类风湿性嗜中性皮炎1例并文献复习

孙亚琪，苏婷，苏忠兰

（南京医科大学第一附属医院，南京210029）

·论著·

类风湿性嗜中性皮炎1例并文献复习

孙亚琪，苏婷，苏忠兰

（南京医科大学第一附属医院，南京210029）

报告1例类风湿性嗜中性皮炎。患者女，56岁，躯干四肢红斑丘疹脓疱伴痛痒8个月余。组织病理：浅表结痂，轻度角化过度，局部表皮轻度增生，可见少量角化不良细胞，表皮下脓肿形成，真皮浅中层见较弥漫中性粒细胞浸润，并可见少量嗜酸性粒细胞浸润，血管内皮肿胀伴中性粒细胞浸润，未见明确血管炎改变。诊断：类风湿性嗜中性皮炎。结合病例及相关文献，对此少见病发病机制、临床及病理、治疗等进行综合分析。

类风湿性嗜中性皮炎；类风湿关节炎；真皮中性粒细胞浸润

皮肤病变构成了类风湿关节炎关节外表现的一部分，其中，类风湿性嗜中性皮炎（Rheumatoid neutrophilic dermatitis，RND）是一种少见的皮肤表现，并且似乎是一种严重的疾病形式。

1 临床资料

患者女，56岁，因“躯干四肢红斑丘疹脓疱伴痛痒8个月余”于2016年4月7日至我科就诊。患者8个月前间断口服“头孢类”药物1个月后，始于双下肢出现红斑、丘疹、脓疱、血痂，逐渐蔓延至躯干四肢，伴有痛痒。2015年8月因“双手遇冷后变白变紫6年余，全身皮疹1个月余”至当地医院风湿科就诊，诊断为“系统性硬化症、干燥综合征、间质性肺病、药物性皮炎、急性发热性嗜中性皮病”，住院予“醋酸泼尼松、羟氯喹、沙利度胺、雷公藤、环磷酰胺及改善微循环、抗过敏”等治疗后症状好转，皮疹减少，2个月前皮疹再次加重，1个月前双手背、面颈部出现色素减退斑。病程中双手皮肤无明显发硬。既往史：“类风湿关节炎”1年半，平素偶有肩、膝关节疼痛；“干燥综合征”1年余，自觉无明显眼干、口干。

体格检查：体型肥胖，余系统体检未见明显异常；皮肤科检查：躯干四肢广泛分布红斑、丘疹、脓疱、结痂，腰背部、大腿屈侧皮疹融合成片，面部毛细血管扩张，双手背、面颈部见片状色素减退斑，境界清楚，见图1~3。实验室检查：（2016年4月我院）RF 409.00 IU/mL；血常规：淋巴细胞计数1.03×109/L↓，淋巴细胞14.40%↓，中性粒细胞80.80%↑；抗核抗体（ANA）阳性；抗SSA/Ro52kD、抗SSA/Ro60kD阳性。（2015年8月外院）RF 284.00 IU/mL，抗核抗体9.63，抗SSA/Ro52kD、抗SSA/Ro60kD阳性，抗环瓜氨酸肽抗体75.20 Ru/mL；胸部CT示两肺间质性炎症；皮肤病理检查：组织内以中性粒细胞弥漫性浸润为主，有大量核碎片，局部见微脓肿形成，未见血管炎。直接免疫荧光示C3、IgG、M、A和Fib均阴性，特染：D-PAS阴性，革兰氏阴性。（2014年12月外院）唇腺病理检查：符合干燥综合征Ⅳ级；双手正位片：双手退行性变，双手近节指间关节软组织肿胀；甲襞微循环示重度异常。我院皮肤病理检查：（臀部）浅表结痂，轻度角化过度，局部表皮轻度增生，可见少量角化不良细胞，表皮下脓肿形成，真皮浅中层见较弥漫中性粒细胞浸润，并可见少量嗜酸性粒细胞浸润，血管内皮肿胀伴中性粒细胞浸润，未见明确血管炎改变，见图4、5。诊断：类风湿性嗜中性皮炎。

图1 躯干四肢广泛分布红斑、丘疹、脓疱、结痂，腰背部、大腿屈侧皮疹融合成片

图2 双手背较密集分布的丘疹、脓疱、结痂，片状色素减退斑

图3 面颈部片状色素减退斑，境界清楚，伴毛细血管扩张

图4 浅表结痂，轻度角化过度，局部表皮轻度增生，可见少量角化不良细胞，表皮下脓肿形成，真皮浅中层见较弥漫中性粒细胞浸润，并可见少量嗜酸性粒细胞浸润，血管内皮肿胀伴中性粒细胞浸润，未见明确血管炎改变（HE染色×40）

图5 表皮下脓肿形成，真皮浅中层较弥漫的中性粒细胞浸润（HE染色×100）

2 讨论

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis,RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，逐渐出现关节软骨和骨破坏，亦可累及诸多关节外器官，如肺、心脏、神经系统和皮肤。RA最常见的皮肤表现包括类风湿结节、血管炎、下肢溃疡、坏疽性脓皮病，可能相关的少见皮肤病变有皮肤变透明、掌红斑、荨麻疹、白癜风、间质肉芽肿性皮炎、中性粒细胞小叶性脂膜炎、类风湿性嗜中性皮炎[1]。

RND是一种少见疾病，1978年由Ackerman首次报道[2]，发生于血清学阳性的严重RA患者，大多数是中年妇女，但亦可见于血清学阴性患者，并可能是RA早期的初始表现[1,3]。

RND最常见的临床表现为荨麻疹样丘疹、红至黄色丘疹、可触及性紫癜、斑块、结节。环形、水疱性、溃疡或结痂性病变较少见[1，3]。亦可表现为下肢紧张性大疱，疹间皮肤正常。国内有呈匍行性回状红斑表现的报道[4-5]。躯干、肩膀、颈部和四肢伸侧好发，皮损往往对称分布。大多数情况下无临床症状，可能有轻度瘙痒、压痛。皮疹可自发或随RA病情的改善而消退，但也往往随RA恶化而复发。愈后通常无瘢痕，可出现暂时性色素沉着。组织病理：表皮通常正常，可能会出现角化过度、角化不全、海绵水肿、表皮内大疱形成或局灶性溃疡，上覆鳞屑性痂皮。最突出的特点是真皮密集的中性粒细胞浸润，可延伸至皮下脂肪。中性粒细胞可形成真皮乳头微脓肿，类似疱疹样皮炎。可见明显的白细胞破碎，而不存在血管炎和纤维蛋白沉积。浸润的炎症细胞中可能混合散在的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、浆细胞，以及红细胞外渗。亦可见胶原嗜碱性变。大疱性类风湿性嗜中性皮炎病理示表皮下疱。RND皮损直接免疫荧光显示免疫反应阴性结果[1,3-4]。

鉴别诊断包括Sweet综合征、持久性隆起性红斑、坏疽性脓皮病、Behcet病、疱疹样皮炎等。RND与Sweet综合征最难鉴别，两者组织学上相似，都有突出的白细胞破碎而缺乏血管炎。Sweet综合征通常具有更致密、弥漫的中性粒细胞浸润，但单独用组织学特征进行鉴别可能比较主观，临床特征此时是必要的。典型的Sweet综合征发生在中年妇女呼吸道或胃肠道非特异性感染后，表现为疼痛性、隆起性、水肿性斑块，好发于胸部、四肢、颈部、面部，常伴有发热、乏力、关节痛、眼部疾病如结膜炎等全身症状；常与淋巴组织增生性疾病如白血病、妊娠和炎症性疾病相关，RND则缺乏上述特点。由于组织学相似，有人认为两者是与潜在疾病相关的反应性中性粒细胞反应[3]。血管炎的缺乏使RND不同于持久性隆起性红斑。坏疽性脓皮病表现为复发性疼痛性坏死性溃疡，组织病理无特异性。Behcet病是口腔阿弗他溃疡、外生殖器溃疡和虹膜炎三联综合征，组织病理基本病变为血管炎。直接免疫荧光示疱疹样皮炎在真皮乳头部IgA的颗粒状沉积，RND则无。此外，大疱性类风湿性嗜中性皮炎还应与大疱性类天疱疮鉴别[3-4,6]。

总的来说，RND发病机制还不是很清楚。免疫复合物的活化、细胞迁移和黏附以及趋化因子的释放（如IL-6和IL-8），一直被认为是可能的发病机制。胶原蛋白的早期改变，即纤维素样变性也可能是发病机制的一部分[1]。

因为疾病的稀有性，RND治疗方案难以建立。治疗方法包括羟氯喹、氨苯砜、环磷酰胺、外用及系统使用皮质类固醇。部分患者的皮疹可自发或随潜在的RA改善而消退[1]。而大疱性类风湿性嗜中性皮炎似乎对抗中性粒细胞的药物如氨苯砜或秋水仙碱反应更好，可考虑为一线治疗[4]。本例患者回当地继续治疗，予“雷公藤、羟氯喹”口服及静脉滴注药物等（具体不详），电话随访自诉皮疹消退。

[1]Lazarov A,Mor A,Cordoba M,et al.Rheumatoid neutrophilic dermatitis:an initial dermatological manifestation of seronegative rheumatoid arthritis[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2002,16: 74-76.

[2]Ackerman AB.Histologic.Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases: a Method of Pattern Analysis[M].Philadelphia:Lea&Febiger, 1978:449-451.

[3]Mashek HA,Pham CT,Helm TN,et al.Rheumatoid neutrophilic dermatitis[J].Arch Dermatol,1997,133:757-760.

[4]Fujio Y,Funakoshi T,Nakayama K,et al.Rheumatoid neutrophilic dermatosis with tense blister formation:a case report and review of the literature[J].Australas J Dermatol,2014,55:e12-e14.

[5]杨光艳，邢建军，黄茜，等.表现为匍行性回状红斑的类风湿性嗜中性皮炎1例[J].中国皮肤性病学杂志，2010，24（5）：462-463.

[6]赵辨.中国临床皮肤病学[M].4版.南京:江苏科学技术出版社，2010:892-893.

Rheumatoid Neutrophilic Dermatitis:A Case Report and Review of the Literature

Sun Yaqi,Su Ting,Su Zhonglan
The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029，China

ObjectiveA case of Rheumatoid Neutrophilic Dermatitis is reported.A 56-year-old woman presented with erythematous papules and pustules on both trunk and extremities with itching and pain for about 8 months.Histological examination revealed superficial scab,slight hyperkeratosis,local mild epidermal hyperplasia with a few dyskeratotic cells and subepidermal abscess formation.A diffuse infiltrate,composed mainly of neutrophils and some eosinophils was seen in the upper and mid-dermis,with vascular endothelial swelling.No vasculitis was present.The diagnosis of Rheumatoid Neutrophilic Dermatitis was made.The article aims to analyse this rare disease comprehensively combined with review of the literature.

Rheumatoid neutrophilic dermatitis;Rheumatoid arthritis;Dermal neutrophilic infiltration

R758.1

A

1672－0709（2017）02-0119－03

2016-08-03）