胸锁乳突肌肌皮瓣修复下颌牙龈癌术后缺损临床分析

冼 淡，王 磊，陈巨峰，李嘉朋，李 金，张国润

胸锁乳突肌肌皮瓣修复下颌牙龈癌术后缺损临床分析

冼 淡，王 磊，陈巨峰，李嘉朋，李 金，张国润

（佛山市第一人民医院口腔科 广东 佛山 528000）

目的：探讨胸锁乳突肌肌皮瓣修复下颌牙龈癌术后缺损的临床效果。方法：回顾性分析15例下颌牙龈癌患者，其中T1N0M06例，T2N0M07例，T2N1M02例，采用胸锁乳突肌肌皮瓣进行修复治疗，其中5例同期使用重建钛板修复，术后 6个月～5年门诊随访。结果：15例患者中，14例术后创口Ⅰ期愈合，1例远端部分发生坏死，经碘仿纱填塞换药后肉芽组织生长修复，14例肿瘤无复发，无转移，1例术后8个月局部复发。结论：采用胸锁乳突肌肌皮瓣修复下颌牙龈癌术后缺损方法简单、创伤小，临床效果良好。

下颌牙龈癌；胸锁乳突肌肌皮瓣；下颌骨缺损；修复；疗效分析

胸锁乳突肌肌皮瓣由Owens在1955年早已提出，但到20世纪70年代才被广泛应用[1]，近年来，最多报道的用来治疗腮腺手术的味觉出汗综合征(即：Frey 综合征)，用于治疗肿瘤切除后缺损修复的偶有报道[2-5],但总的来说不是很多，较多报道的如前臂皮瓣，胸大肌肌皮瓣，斜方肌肌皮瓣，腓骨肌皮瓣等，2011年11月-2016年6月，笔者科室收治的15例下颌牙龈癌患者采用胸锁乳突肌肌皮瓣修复其术后缺损，疗效满意，现回顾如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：2011年11月-2016年6月,笔者科室收治采用胸锁乳突肌肌皮瓣修复下颌牙龈癌术后缺损患者15例，其中男8例，女7例，年龄最大82岁，最小43岁，平均为62岁，均为下颌后牙区牙龈癌，其中T1N0M06例，T2N0M07例，T2N1M02例,术后放疗1例，均未作术后化疗。所有患者术前均未作放疗，也未因其它疾病，如鼻咽癌等行放化疗。有糖尿病病史者4例。

1.2 治疗方法：入院后常规作胸片，心电图检查，血常规，出凝血时间检测，肝功能、肾功能检查，空腹血糖检查等。有糖尿病病史患者入院后作三餐前空腹血糖检查；有心血管疾病病史者必要时作心脏B超，心脏CTA，或24h动态心电图检查，了解心脏功能情况；有长期慢性呼吸道疾病患者，术前可行肺功能检查，所有患者经活检病理诊断为牙龈癌。手术在经鼻气管插管全麻下进行，先根据肿物大小，设计胸锁乳突肌肌皮瓣及颈部淋巴结清扫（均作肩胛舌骨上淋巴清扫）切口，切开皮肤，皮下组织及颈阔肌，作肩胛舌骨上淋巴清扫，制备胸锁乳突肌肌皮瓣备用，敷盐水纱。用开口器张开口，按恶性肿瘤切除原则，在肿物外约1cm处切除牙龈肿物，切除下颌骨前先将重建钛板钻孔模拟置入，然后取出，将重建钛板和钉放到安尔碘上消毒，并用生理盐水清冼干净、备用，用线锯去除病变颌骨，或用骨钻、骨刀、骨凿作下颌骨方块切除。术中冰冻病理确定术区切缘肿瘤细胞为阴性后，将重建钛板置入下颌骨缺损区，恢复健侧咬合关系。将胸锁乳突肌肌皮瓣自颌下区转入口腔侧，皮瓣修复口腔黏膜侧缺损，肌肉组织严密包裹重建钛板，将钛板缝合于肌肉组织内。冲洗创面，彻底止血，关闭创口留置负压引流。下颌骨段切除者用重建钛板固定修复，冲洗、止血，将胸锁乳突肌肌皮瓣旋转修复口内缺损，颈部创口放负压引流条2条，分别缝合肌层，皮下组织及皮肤。手术均由同组医生完成。本组肌皮瓣所提供的皮瓣大小范围为3.5cm×5.0cm～8.0cm×10.0cm带血管蒂皮瓣，保证皮瓣能到达重建的最远端。肌皮瓣修复口内口腔黏膜侧缺损区，颊部及颌下如切除皮肤缺损可用颈部颈阔肌肌皮瓣滑行的办法修复，如需切除整段下颌骨则用重建钛板修复下颌骨缺损，如仅作下颌骨边缘切除，而估计颌骨术后病理性骨折的风险不大（下颌下缘骨质高度在1.0cm以上），则不用重建钛板修复。

2 典型病例

患者，女，62岁，因左侧下牙龈肿痛6个月来诊入院，入院查体未发现手术禁忌证，经左侧下牙龈肿物局部活检诊断为左侧下牙龈高分化鳞状细胞癌，经三维螺旋CT检查、颌骨曲面体层片及颌骨ECT检查，颈部淋巴结无明显肿大，均在直径1cm以内（无明显强化），术前（见图1）。左侧后牙区相当于36、37区颌骨密度减低区，大小1.5cm×2.0cm（见图2）。经鼻气管插管全麻下进行，设计胸锁乳突肌肌皮瓣3.5cm×8.0cm（见图3）,并设计颈部淋巴结清扫切口，作肩胛舌骨上淋巴清扫，备胸锁乳突肌肌皮瓣。在下唇正中切开下唇全层，在肿物外1.0cm处切除肿物，据曲面体层片等定位，在病变骨外约1.0cm处用线锯切除颌骨。冲冼止血，重建钛板修复下颌骨缺损，胸锁乳突肌肌皮瓣修复口内软组织缺损（见图4～5），颈部创口放负压引流条2条，分别缝合肌层、皮下组织、皮肤。术中静滴低分子右旋糖酐注射液500ml，术后给予常规抗感染，支持治疗。术后1个月复查皮瓣生长良好（见图6），颈部创口无红肿及瘘口（见图7），复查曲面体层片重建钛板及钛钉在位（见图8）。

图1 术前图片

图2 术前曲面体层片

图3 术中切口及皮瓣设计

图4 术中显示肿物及病变骨质

图5 术后皮瓣及缝合创面

图6 术后1月，皮瓣愈合良好

图7 术后1月，颈部创口愈合良好

图8 术后1月，曲面体层片

3 结果

15例患者，术后门诊随访6个月～5年，14例术后创口Ⅰ期愈合，1例远端部分发生坏死，经碘仿纱填塞换药后肉芽组织生长修复，14例肿瘤无复发及转移，面部外形基本满意，张口度2.6～4.0cm,余牙咬合关系良好；1例术后8个月局部复发，随访期间患者死亡。

4 讨论

4.1 适应证的选择：带蒂肌皮瓣无需吻合血管，操作简便、利于开展，和血管化游离组织瓣一样均为口腔颌面部缺损整复的重要手段[6],也有学者[7]认为胸锁乳突肌肌皮瓣制备简单、创伤小、手术成功率高，缺点是重建面积小、重建半径局限，所以应用于直径小于4cm的口颊缺损也较为合适,不少学者也支持这一观点，因肿物应在T2以内，如肿物直径超过4cm, 则肿物切除后缺损区较大，用胸锁乳突肌肌皮瓣修复就不太合适，这也是一个胸锁乳突肌肌皮瓣临床使用受限的一个很重要的原因；胸锁乳突肌肌皮瓣N0患者最为理想，N1则视怀疑转移淋巴结部位及大小等情况而定，胸锁乳突肌瓣修复口底癌术后缺损其适应证主要取决于颈部淋巴结转移特点及诊断水平的提高[5]，如有位于颈动脉三角区淋巴结转移，淋巴结与甲状腺上动脉及胸锁乳突肌粘连明显，术中保留甲状腺上动脉可能就有点难度，或者难以作较为彻底的颈淋巴清扫，那么采用其它修复方法为宜；术前曾作放疗患者，肌纤维及皮肤血运均受影响，血运相对较差，也是采用其它修复方法为宜。

本组病例T1N0M06例，T2N0M07例，T2N1M02例，术后随访期内1例局部复发，该患者病史较长，且过往一直以炎症治疗（曾作炎症搔刮等），活检诊断为高分化鳞状细胞癌，术中难以判断明确肿物边界，可能与切除范围不足有关。本组患者2例术后病理证实有淋巴结转移，术中淋巴结直径均在1cm以内，1例淋巴结与周围组织无明显粘连，另1例淋巴结虽与甲状腺上动脉分支有粘连，术中也能较完整切除，随访期内未见肿瘤复发。牙龈癌淋巴结转移较少，这也为采用胸锁乳突肌肌皮瓣修复创造条件。

4.2 血供问题：钟世镇等[8]通过显微解剖学的方法研究了胸锁乳突肌的血供,认为主要来自枕动脉和甲状腺上动脉, 颈外动脉和颈横动脉有时也分出小支到肌肉；胸锁乳突肌的动脉供应有上、中、下三个来源,分别为枕动脉,甲状腺上动脉和甲状颈干的分支 (颈横动脉的分支)供血[9]；通常大多学者主张对胸锁乳突肌肌皮瓣应保留枕动脉和甲状腺上动脉双重血供以保证皮瓣远端的成活率[10]，但Ariyan[11]认为为了更好地旋转上部皮瓣，必要时可考虑结扎甲状腺上动脉，只保留枕动脉或耳后动脉，Yugueros[12]在Ariyan的理论基础上，强调皮瓣必须直接覆盖于肌肉表面，并对10例患者行甲状腺上动脉结扎切断后，皮瓣的成活率并没有出现下降。血管的保留，枕动脉分支位置较上，靠近乳突，保留应问题不大，甲状腺上动脉分支也应尽量保留。本组病例有1例因术中发现颈动脉三角区有一质中的淋巴结，疑有转移可能，且淋巴结与甲状腺上动脉粘连，术中只能切断结扎甲状腺上动脉，术后皮瓣尖端发生部分坏死，经碘仿纱填塞换药后肉芽组织生长修复，甲状腺上动脉分支还是应尽量保存为妥。甲状腺上动脉保留对胸锁乳突肌肌皮瓣远端血运的影响有待进一步从循证医学去研究。

4.3 气管切开问题：口腔科很多皮瓣修复手术，如：前臂皮瓣修复舌组织大部分缺损，或胸大肌肌皮瓣修复舌组织大部分缺损等术前或术后均需作气管切开，以保证术后气道安全，气管切开也带来一系列问题，如：术后患者不适，术后护理麻烦，对于年龄较大的患者术后易引起肺部感染等。本组病例患者一是肿物均不大，二是牙龈癌多为沿长轴生长，修复后对呼吸道影响不大，均未作所管切开，这也是胸锁乳突肌肌皮瓣修复下颌牙龈癌的优点之一。

4.4 抗凝药物的使用问题：术后不一定都使用抗凝药物，术中可静滴低分子右旋糖酐注射500ml，术后第1天视创面引流及皮瓣血运情况而定，如：术后第1天，创口引流只有10～20ml,或皮瓣色泽显暗色，可静滴低分子右旋糖酐注射液500ml，每日1次，必要时可增加用肝素肌注等。另一个术后应使血色素保持在10g以上。

总之，对于病灶不大，颈部淋巴结未发生明确转移的下颌牙龈癌患者，采用胸锁乳突肌肌皮瓣修复其术后缺损是临床上较为有效的治疗方法，该方法简单、创伤小，临床效果良好。

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编辑/李阳利

Sternocleidomastoid Myocutaneous Flap for Reconstruction of Soft Tissue Defect after Mandibular Gingival Carcinoma

XIAN Dan, WANG Lei, CHEN Ju-feng, LI Jia-peng, LI Jin, ZHANG Guo-run
(Department of Stomatology,Center of the First People's Hospital, Foshan 528000, Guangdong,China)

Objective To explore the clinical effect of sternocleidomastoid myocutaneous flap for repairing mandibular gingival carcinoma postoperative defect. Methods 15 cases of patients with mandibular gingival cancer were retrospectively analyzed,including 6 cases of T1N0M0,T2N0M07 cases,T2N1M02 cases,using sternocleidomastoid myocutaneous f l ap to repair the defect,including 5 cases reconstruction using titanium plate at the same time.All patients were followed-up for 6 months to 5 years after surgery. Results 14 of 15 cases gained phase I healing,1 case suffered distal part necrosis following iodoform gauze tamponade before phase II granulation healing. 14 cases have no recurrence or metastasis.1 case had local recurrence after 8 months. Conclusion Using sternocleidomastoid myocutaneous flap to repair postoperative defect after mandibular gingival carcinoma is a simple and effective method with smaller trauma.

mandibular gingival carcinoma;sternocleidomastoid myocutaneous f l ap; mandibular defect;reconstruction;curative effect analysis

R782.4

A

1008-6455（2017）05-0104-03

2017-03-07

2017-04-23