临床路径管理模式在医院管理中的应用现状分析

方朕

[摘要] 临床路径模式是近年来兴起的一种新型的模式，是针对某一疾病的标准化治疗模式与治疗程序的有关临床治疗的模式。为进一步探讨临床路径管理模式在医院管理中的应用效果，本研究通过对临床路径的定义、背景、意义进行总结，分析医疗管理、护理管理、药学管理的特点及内容，探讨临床路径的益处及其实用性，并总结临床路径实施过程中存在问题，给出相应的对策。结果显示临床路径在中国应用广泛，临床路径管理在医院管理体系包括医疗管理、护理管理、药学管理中均具有非常好的效果，但仍存在医务人员对临床路径概念理解有偏差，临床路径的评价标准不够确切和完善，缺乏知识管理系统的指导等問题，需要进一步改进。通过加强对医务人员临床路径相关知识的培训，制订相关的评价体系，完善相关的软件体系等措施可进一步改善其现状。

[关键词] 临床路径管理模式；医院管理；医疗管理；护理管理；药学管理；应用效果

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（a）-0166-04

[Abstract] Clinical path model is a new kind of mode rising in recent years， it is a disease model and related to the clinical treatment program for the standardized treatment. To investigate effect of clinical pathway management mode in hospital management， the characteristics and content of medical management， nursing management， pharmacy management were analyzed through the definition of clinical pathway， the background， significance summaring in this research， the benefits of a clinical pathway and its practicability were discussed， and the clinical path problems exist in the implementation process were summarized， the corresponding countermeasures were given. Results showed that the clinical pathway was widely used in China， visible clinical pathway management in hospital management system including health management， nursing， pharmacy management had very good effect， but there were still exist deviations in understanding of a clinical pathway concept for medical staff， clinical pathway evaluation standard was not enough precise and perfect， the lack of the guidance of the knowledge management system and other issues， it needed to be further improved. It can further improve the status quo by strengthening clinical pathway to the medical personnel related knowledge training， making relevant evaluation system， perfecting relevant software system and other measures.

[Key words] Clinical pathway management mode； Hospital management； Medical management； Nursing management； Pharmacy management； Application effect

良好的医院管理是医院正常运行的前提，其定义为按照医院工作的客观规律，运用现代化的管理理论和方法，对医院人力、物力、财力、时间等资源，给予计划、组织、协调、控制，并充分发挥整体运行的作用，进而完善并获得最佳综合效益的管理活动[1-2]。因此优化医院管理对于合理发挥其作用具有非常重要的价值，依据公益性、调动积极性的原则要求，进一步完善并很好地优化公立医院运行监督、综合管理、考核评价办法，明确职责清单，合理分工协作，加快形成医管委宏观决策、顶层设计，医管办实体化运作、统一监管，公立医院科学管理、高效运行的总体格局，把公立医院运行效能、医疗服务水平和群众满意度获得感提高到新水平。随着医学的发展、人口老龄化及医疗需求的陆续增加，如何能够在持续改进医疗服务、提高工作效率的前提下，来缩减医疗费用成本已成为各级医疗机构及相关保险机构共同关注的热点。

临床路径模式是近年来兴起的一种新型的模式，是针对某一疾病的标准化治疗模式与治疗程序的临床治疗计划，其以循证医学证据和指南为基础，进而达到改善治疗组织及疾病管理，规范医疗行为，降低成本等作用，不仅使医务人员获益，而且患者也获益[3-6]。临床研究显示，临床路径可以显著降低患者的住院成本，缩短住院时间，因而目前在临床上广泛推广[7]。本研究通过分析我国医院临床路径的应用探讨临床路径管理模式在医院管理中的应用效果，总结其存在的问题，为进一步改善其应用提供参考。

1 临床路径的定义、背景、意义

1.1 临床路径的定义

临床路径是指医疗健康机构的一组多学科专业技术人员，针对某一疾病而共同制订、针对某一特定手术或治疗方案下的标准化照顾程序，而有部分专家指出，临床路径是以循证医学证据和循证指南为参照来促进疾病治疗及管理的一项内容，最终达到规范医疗行为，减少变异并降低医疗成本的目的[8-9]。目前关于临床路径的定义较多元化，其对象是针对一组特定诊断或处置，或是某个ICD码对应的病种或某种手术等，设计要依据住院的流程、治疗的效果，必要医疗行为的顺序及时限，建立一套标准的治疗模式，更好地促进各专业之间的配合协作。本质上，临床路径可理解为是一个事先写好的标准化的工作流程或是有关临床的综合治疗模式，通过预定的住院天数将治疗、检查和护理等干预的顺序、时间合理记录，以最优化的方案程序，帮助多数患者由入院直至出院均可接受相应标准化的照顾。

1.2 临床路径产生的背景

20世纪60年代美国平均医疗费用约为每年80美元/人，到80年代末的人均医疗费用显著上涨，达到了之前的20倍之多，这极大引起了美国政府的高度关注。为遏制不断上涨的医疗费用，充分提高卫生资源的有效利用率，1983年10月1日美国政府制定了法律形式的“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）”，以用于老年医疗保险、贫困医疗补助方案下的住院医疗费用的支出，也就是说，同一种诊断相关分类（DRGs）的患者可按照同等标准进行费用支付，不受医院实际的服务成本的影响。这样的结果使得医院只有在其所提供的服务花费成本低于相应的DRGs-PPS标准时，医院方可盈利。

在此大环境下，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的护士Karen Zander于1985年作为公认的美国第一个采用临床路径概念在临床上应用的人，证明了该方法的可行性，不仅能够缩短住院时间，节约护理成本，还能取得较为理想的治疗效果[10]；近些年来，医学临床路径模式开始引入我国，并得到广泛的认同和推广。

1.3 临床路径的意义

临床路径具有一定的综合性、时效性、多专业合作性以及结果可测量等特点，是现代管理的理念在临床医疗和护理中的应用，是“照顾式管理”的延续，在医疗不断改革的大环境下，其采用简单明了的方式将常见诊疗与护理工作标准化，体现了循证医学、以患者为中心、质量管理、沟通与冲突化解等现代管理观念，在保证医疗效果的同时还可以降低医疗成本。与传统路径不同的是，作为质量效益型的临床路径要求不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人对于某一疾病采用相同或者相似的治疗方案，避免了其随意性，提高准确性、预后等的可评估性。

2 医疗管理

目前我国大多数三甲医院，尤其是大型、综合医院已经开始使用临床路径管理，临床路径不仅可以为医院提供先进的管理系统，而且医院管理人员可以通过临床路径的实施获得宝贵的临床资料，指导临床工作，在工作中成长。目前国内医院实施临床路径包含以下特点。

2.1 临床路径管理的病种

目前国内实施临床路径管理的病种包括内外科疾病，内科疾病包括：急性心肌梗死、高血压、慢性阻塞性肺疾病、社区获得性肺炎、急性白血病等；外科疾病包括：胆囊切除术、胃癌、剖宫产、膝关节镜术、腰椎间盘突出等疾病[11]。

2.2 临床路径效果评价

临床路径管理是一种新的服务创新，通过分析近五年来我国三级医院临床路径在医院管理应用中的效果可得，实施临床路径后患者的住院天数、住院成本较实施之前均明显降低，但也有个别医院患者住院天数降低，但住院费用无明显降低[11]；针对协和医院住院费用的结果分析显示，关于肺炎、经阴道分娩、胆囊切除术、充血性心力衰竭的患者住院时间下降了26.9%～32.0%，住院平均费用下降了16.6%～58.3%，有效地解决了患者看病难，看病贵的问题[12-13]；与传统管理模式相比，不仅提高了医疗护理质量，而且加强了医护之间的协作，患者参与整个医疗过程中来，使护理工作更为合理，更为人性化[14-15]；患者及其家属参与到整个医疗过程，满意程度升高；患者手术并发症降低，医疗纠纷也较之前减少[16]。可见，成功实施临床路径既可保证医疗质量，降低医疗成本费用，还可提高增加患者及家属满意度。但是对于成功实施临床路径的关键则需要注意：①临床路径必须由一组多学科的专业技术人员共同参与制订和实施：临床路径作为一种新的管理模式应用于医院，首先必须让每个参与人员都有一个较为清楚的认识。②临床路径的制订必须应用循证医学的最佳证据：临床路径的内容会因疾病、手术的不同而有所差异，但均应以促进患者的快速康复为核心目标、基于该专业的最佳证据或指南来进行制订个体化的诊疗方案，进行疾病的干预，提高医疗效率，并避免一些不必要的医疗行为，提高工作效率，缩减医疗成本。③临床路径的实施过程中要加强管理，对诊疗过程给予实时监控：临床医护人员应及时参照临床路径的具体要求来严格准确地执行，确保对患者实施的诊疗行为规范一致。④认真记录并分析临床路径的变异应用：在临床路径的执行过程中，患者的实际诊疗过程及诊疗效果会出现偏离预期标准、规范、费用、住院天数等现象，与预期的路径标准化流程有所不一致，可称之为临床路径变异。由于患者客观上的个体差异性，变异不可避免，关键是找到变异出现的原因及其影响因素以及判断此变异是否需要提前干预。通过对变异记录的分析可知，影响路变异径的因素比较多，总结主要来源为医院、医务人员、患者三方面[17-20]。尽管如此，臨床路径实施在我国仍存在一定的问题，全国临床路径管理工作报告会议指出，原卫生部临床路径试点医院3年的实践结果显示，建立医疗质量管理与控制体系在临床路径管理中占据重要地位，发挥医疗质量评估和持续改进机制的作用可促进相关人员总结经验，发现不足，更好地进行下一步工作[21]。

2.3 临床路径实施对象

患者入院后针对患者病情，按制定好的临床路径管理方法评估患者是否符合临床路径管理；对于实施临床路径管理的患者，采用优化的临床系统流程和加强管理，制订临床路径实施表格，记录和分析变异情况，判断临床路径的科学性，通过住院病例信息综合分析法，确定相应的临床路径实施对象。

3 护理管理

临床路径护理改变了传统的护理模式，其在传统的护理模式基础上，同时给予临床路径，包括健康教育、疾病管理等，发挥了护士的主观能动性，提高了各部门协作效率，在实施过程中，对患者进行健康教育，让患者参与到自身疾病诊治过程中，使患者更好地了解自身健康，患者战胜疾病的信心有了明显提高，患者对于护理工作也较为满意。由于护理人员是工作在临床第一线的专业人员，作为多学科专业人员中的重要成员，护理人员在临床路径的开发及实施中作用重大。从临床实践来讲，护理人员是临床路径最早的倡导者、实践者及协调者，在临床路径的实施过程中，护理工作的效率得到很大幅度的提高，其可将更多的时间和精力集中于疑难和危重病例的救护中。

4 药学管理

目前，多种因素致药物不良反应发生的情况有逐年上升趋势，仅据WHO近年统计报告显示，在临床发病率中药源性疾病占1/3，因药物不良反应住院的患者占住院患者的4%。药物不良反应关系到人民的生命与健康，某些严重者则可致残或致死。随着医疗模式的转变，整合治疗在医疗过程中发挥着非常重要的作用，临床药师也参与到整个医疗工作中来，各部门协作、参与，提高了临床路径解决实际问题的能力。在临床路径管理中，临床药师可进行药学监护，以提高药物的治疗效果，降低药物不良反应发生率。目前我国不合理用药现象较为严重。由于对本专科药物的适应证、禁忌证、特殊群体（老人、妊娠、肝肾障碍患者）等情况的了解较为充分，临床药师可为临床路径药品的选择提供最佳的药物种類。

5 临床路径益处以及实用性

5.1 临床路径的益处

临床路径是根据以往患者住院情况，制订的一种模式，并且在实施过程中不断改进，制订住院天数，每日完成任务，并且在住院过程中根据患者病情变化，适当做出调整，并严格控制患者住院费用。并且在实施过程中各部门参与，组员在参与过程中明确自身角色，对于医护人员来说有利于医疗工作的顺利进行；并且患者参与整个治疗过程，有利于提高患者对于自身疾病的认识，最终达到提高患者临床疗效。在实施过程中，对患者病情进行评估，评价治疗效果，根据治疗情况制订下一步治疗计划并做出适当的调整。在临床路径的实施过程中可以明显减少患者住院天数，减少住院费用。在实施过程中，每位参与者各司其职，有利于强化责任心。

5.2 临床路径的实用性

目前中国医疗系统存在一个主要的矛盾就是医疗人员的严重缺乏，医疗资源分布不均，医疗资源浪费，因此目前医疗改革的重点在于加强医疗成本管理，减少浪费；在保证医疗质量的同时，做到减轻患者医疗负担。而临床路径模式在中国当前这种情况显得非常重要，作为一种新的管理模式，整合多学科资源，合理利用，给患者提供最佳的医疗护理。

6 临床路径实施存在问题以及对策

6.1 临床路径实施存在的问题

6.1.1 医务人员对临床路径概念理解存在偏差 尽管临床路径在我国已经实施较长时间，但是部分医务人员对于临床路径认识仍存在一定的偏差，在实施临床路径的过程中把国家卫生计生委发布的临床路径作为对应疾病的诊疗标准，在实施过程中，遇到变异者不知道如何处理，因而导致临床路径在实施过程中出现一系列的问题。

6.1.2 临床路径的评价标准相对不够完善 目前国内的临床路径评价体系主要参考国外，主要集中在对于临床路径实施后效果评估，包括：路径实施后的经济指标，住院费用、服务评价指标以及其他相对简单的指标。而对于实施过程中评价相对较少，因而不能真正实现临床路径的客观指标。

6.1.3 缺乏知识管理系统的指导 临床路径实施过程中存在的另外一个主要问题是缺乏知识管理系统的指导。在临床过程中，知识管理系统可以收集、处理分享一个组织的全部知识系统，而在临床路径实施过程中非常重要，可以不断积累组织新知识，不断更新和提高员工的新知识。但是目前在医院实施临床路径过程，缺乏运用知识管理系统对临床路径的指导。

6.2 对策

针对以上问题给出对策：①加强对医务人员临床路径相关知识的综合培训，使其对于临床路径有新的认识，深层次意义的理解；②根据临床路径实施的要求，制订相关的评价体系，在原有评价体系上增加实施过程评价；③完善相关的软件体系，建立临床路径管理系统，以指导临床实践。

总之，临床路径作为一种全新的管理模式，在国内属新生事物，其在医院管理体系中具有非常好的效果，针对国家卫生计生委发布的近百种常见疾病的临床路径中，仍存在一定比例的住院时间较长的现象，这无疑为医院刻意延长住院时间保留了可能性。因此如何在临床路径中缩短住院时长，在有效住院时间内获得最优效果的同时达到最低治疗成本的统筹，仍需要后期更为完善的体系来进一步改进。

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（收稿日期：2016-12-26 本文编辑：李岳泽）