超声引导液体隔离法辅助粗针穿刺活检对颈部大血管旁淋巴结转移癌的诊断价值

程志刚++韩治宇++刘方义++于杰++陈洪峰

[摘要] 目的 评价超声引导液体隔离法辅助粗针穿刺活检对诊断颈部大血管旁淋巴结转移癌的临床应用价值。方法 回顾性分析2013年1月～2016年11月解放军总医院介入超声科24例恶性肿瘤患者的临床资料，共24枚颈部淋巴结转移癌，病灶平均最大径为（0.93±0.16）cm，均位于颈部Ⅳ区大血管旁，在超声引导下通过局部注射生理盐水行液体隔离法，辅助完成18G粗针穿刺活检，标本送组织病理学检查。 结果 100%（24/24）的患者局部注射生理盐水后实现了病灶与相邻大血管的有效分离，并完成了粗针穿刺活检操作。术后无损伤血管及大出血等并发症出现。 结论 超声引导液体隔离法辅助粗针穿刺活检是诊断颈部大血管旁淋巴结转移癌的一种安全有效方法。

[关键词]超声引导；液体隔离法；粗针穿刺活检；颈部；淋巴结转移癌

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（a）-0131-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of core needle biopsy （CNB） under hydrodissectionassistanceto diagnose lymph node metastases close to cervicallarge vessels guided by ultrasound （US）. Methods From January 2013 to November 2016，in the Department of Interventional Ultrasound， Chinese PLA General Hospital， the clinical data of 24 patients with 24 lymph node metastases adjacent to large vessels at the fourth region of the neck were retrospectively analyzed. All the lymph node metastases were performed the procedure of US-guided CNB using 18G true-cut biopsy needle under assistance of local saline injection，the samples were givenhistopathological examination. The mean maximal diameter of the nodules was （0.93±0.16） cm. Results Following the effective separation between the lymphnode metastases and the adjacent vessels with hydrodissection of saline injection， the procedures of CNB were completely performed in 100% （24/24） patients and the diagnoses of the lymph node metastases in all cases were verified histopathologically. No major complications including large vessels injury and massive haemorrhage occurred. Conclusion US-guided CNB under assistance of hydrodissection is an effective and safe methodto diagnose cervical lymph node metastases adjacent to large vessels.

[Key words] Ultrasound guidance； Hydrodissection； Core needle biopsy； Cervical； Lymph node metastases

頸部淋巴结是全身多部位恶性肿瘤的好发转移部位[1]，是恶性肿瘤患者治疗和随访中重点关注的部位之一。超声引导粗针穿刺组织学活检安全性好、确诊率高，已成为颈部淋巴结病变病理诊断的首选方法[2-4]。但目前临床应用的自动活检枪采用组织切割弹射活检方式，弹射深度固定，一般为2.2 cm和1.5 cm两档，对于部分紧邻颈部较大血管的较小淋巴结转移癌，弹射后可能切割到血管壁而不能采用粗针穿刺。借鉴于甲状腺良性结节[5]和复发性甲状腺癌[6]消融中辅助安全有效完成治疗的液体隔离法，本文采用了超声引导液体隔离法分离病灶与颈部大血管后再行粗针穿刺颈部淋巴结转移癌的方法，并探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月～2016年11月解放军总医院介入超声科24例恶性肿瘤患者的临床资料，其中男性15例，女性9例，年龄38～75岁，平均年龄（60.0±10.3）岁。肺癌11例，乳腺癌5例，胃癌4例，食道癌3例，甲状腺乳头状癌1例，均经手术或活检病理证实，共24枚病灶，其中右侧8枚，左侧16枚，最大径0.6～1.2 cm，平均最大径（0.93±0.16）cm。为术后随访或化疗（靶向治疗）期间复查超声或PET-CT时发现颈部Ⅳ区异常淋巴结，紧邻颈内静脉、颈总动脉或锁骨下动脉等较大血管，临床高度疑诊为转移癌，需明确病理诊断以便指导进一步治疗。

1.2 设备和器械

彩色多普勒超声仪AcusonSequoia 512（SIEMENS公司）。高频（中心频率6 MHz）线阵探头6L3配备穿刺引导系统，实时引导进针完成液体隔离法和穿刺活检操作。21GPTC针，长度15 cm或20 cm，用于注射生理盐水隔离病灶与血管。自动弹射活检枪（Bard公司，美国）配备一次性组织切割活检针，外径18G，弹射深度15 mm和22 mm可选，用于病理组织学取材。

1.3 術前评估

术前停用抗凝及抗血小板药物1周[7]。结合其他影像资料行仔细的超声检查后确定操作方案，包括：①进针部位皮肤完好，避开炎症或放疗后的皮肤；②彩色多普勒超声确认进针路径的皮下软组织内不经过血管；③超声检查病灶大小、位置、血流及其毗邻结构等；④评估拟注射生理盐水的部位和经皮穿刺的可行性。术前签署超声引导液体隔离法和颈部淋巴结穿刺活检知情同意书。

1.4 液体隔离法和穿刺活检操作

适当垫高颈部，头略后仰，充分暴露穿刺部位。常规消毒铺巾后进针点1%盐酸利多卡因局部麻醉，超声实时引导经皮将21G PTC针进至拟分离的血管和病灶之间的软组织浅部，经针鞘少量注射生理盐水，观察两者出现液性分离后继续进针至分离的间隙内，注射生理盐水重复上述过程直至逐层分离血管和病灶之间的软组织，一般注入10～20 mL即可达到满足粗针穿刺弹射深度的有效分离（指活检针穿刺病灶时的弹射深度内不会切割到血管壁），必要时可另行择点重复上述操作。有效分离后行穿刺活检操作，将取材的组织条置于消毒滤纸片上，肉眼观察是否满足诊断需要。术后局部按压20 min。术后观察至少30 min，经操作医师确认无异常表现后可嘱患者离开。

2 结果

所有患者经局部注射生理盐水行液体隔离法后实现了病灶与相邻血管的有效分离，其中1次注射完成23例（95.8%），2次注射完成1例（4.2%）。每例患者注射总量均未超过40 mL。1例患者在注射量约30 mL时，诉局部肿胀不适，较轻微，停止注射后5 min内症状消失。其余患者术中未诉不适症状。

有效分离后，24例（100%）患者颈部病灶的超声引导粗针穿刺活检操作全部完成，弹射深度为1.5 cm。每例患者穿刺组织3条，组织条长度0.5～1.2 cm。组织病理学诊断为转移性腺癌15例，转移性鳞癌8例，转移性乳头状癌1例，与患者原发肿瘤的病理类型一致，取材满意率为100%（24/24）。术后无切割损伤血管导致大出血等严重并发症出现。

患者男，60岁，右肺腺癌术后18个月。右侧颈部Ⅳ区淋巴结转移癌，行液体隔离法后穿刺活检操作，超声所见详见图1（封三）。术后病理为右颈部淋巴结转移性低分化腺癌。

3 讨论

颈部淋巴走行丰富，有淋巴结300余枚，炎症、肿瘤等来自全身多部位的病变均可导致颈部淋巴结的异常[8]。超声[9]、CT[10]、MRI[11]、PET-CT[12]等现代影像学检查在发现颈部淋巴结病变中发挥着重要的作用[13]，特别是对于因大小和位置等原因触诊不可及的病灶[10]，但明确良恶性诊断、分化程度和评估分期[14]仍然需要手术切除[15]或穿刺[16]活组织检查。穿刺活检是当前临床获得病灶组织最常用的安全有效方法，包括细针抽吸活检及粗针活检[16-17]，减少了不必要的手术切除活检[4，18]。与细针抽吸活检相比，超声引导粗针穿刺对颈部淋巴结病变具有更高的诊断价值[2]。但对于紧邻颈部较大血管的较小淋巴结转移癌，粗针穿刺可能会造成血管壁的切割损伤。为此，本文采用超声引导液体隔离法分离病灶与相邻的血管后再对病灶行粗针穿刺的方法，结果表明对全部24例患者都可以安全有效地完成操作，取材能够满足病理诊断的需要，且无损伤血管及大出血等严重并发症出现。

根据颈部淋巴结分区[19]，颈部Ⅳ区为颈内静脉淋巴结下组，是淋巴结转移癌的高发部位之一[20]，主要来源于甲状腺癌和头颈部以外脏器的恶性肿瘤[21]。本组病灶平均最大径（0.93±0.16）cm，均位于Ⅳ区，紧邻颈内静脉、颈总动脉或锁骨下动脉等颈部较大血管。液体隔离法可以在穿刺活检之前，先用较细的21G PTC针穿刺至病灶与相邻的血管之间，注入生理盐水进行有效分离使局部有足够的空间能满足活检枪1.5 cm的弹射深度，从而辅助完成穿刺活检操作。

本方法实施过程中应注意以下几点：①探头在体表压力适当，避免压瘪穿刺路径上的血管而造成误穿刺；②实时超声引导进针；③进PTC针及注射生理盐水期间嘱患者不行吞咽动作，避免针尖移动划伤血管；④需采用此方法进行穿刺的病灶一般较小，易受超声厚度效应影响，加之常有比较坚韧的被膜，可能会出现针尖为斜面的穿刺针弹射后没有进入到病灶内部取材的现象。因此，弹射前应调整针道延长线尽可能位于病灶中心或使针尖斜面与病灶表面接近垂直，会有助于穿刺针到达病灶内部取材；⑤取出组织后应由术者对标本进行初步判断可否满足病理诊断的需要，必要时多次取材；⑥术后局部压迫20 min，降低出血风险。

本文存在以下不足之处。其一，因为是回顾性研究，没有对病例资料中的淋巴结转移癌同期进行细针抽吸活检，今后应开展采用两种方法对同一病灶进行活检的前瞻性对照研究，结果会有更高的临床价值；其二，入组病例数量较少，这是因为多数的颈部异常淋巴结可以安全地直接采用超声引导粗针穿刺进行活检操作，仅少数病灶体积较小且紧邻颈部较大血管时才需要采用本文介绍的液体隔离法辅助穿刺。

综上所述，采用超声引导液体隔离法分离颈部淋巴结转移癌和相邻的较大血管后，可以安全地对病灶行粗针穿刺活检，病理确诊率高，有效性好。

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（收稿日期：2017-01-13 本文编辑：苏 畅）