乳腺复杂型纤维腺瘤的声像图特征及与浸润性导管癌的鉴别诊断

2017-06-01张美恋

中国医学影像学杂志 2017年5期

关键词：声像腺瘤肿块

张美恋

陈瑚2CHEN Hu

薛恩生1XUE Ensheng

林礼务1LIN Liwu

何以敉1HE Yimi

乳腺复杂型纤维腺瘤的声像图特征及与浸润性导管癌的鉴别诊断

张美恋1ZHANG Meilian

陈瑚2CHEN Hu

薛恩生1XUE Ensheng

林礼务1LIN Liwu

何以敉1HE Yimi

目的探讨乳腺复杂型纤维腺瘤（CF）的声像图特征及与浸润性导管癌（IDC）的鉴别诊断。资料与方法回顾性分析2010年1月－2016年2月在福建医科大学附属协和医院经术后病理证实的61例CF患者术前声像图特征，并与81例IDC患者的声像图特征进行对比分析。结果61例CF患者超声检出59例声像图特征：79.7%（47/59）CF患者纵横比≤0.7；79.7%（47/59）血流信号0～1级；内部液性区72.9%（43/59），其中圆形或近椭圆形囊性液性区67.8%（40/59），呈局部筛网状分布或散在分布；形态不规则72.9%（43/59）；边界不清61.0%（36/59）；61.0%（36/59）肿块最大径＜2 cm；59.3%（35/59）内部钙化灶，其中粗大钙化灶33.9%（20/59），微小钙化灶25.4%（15/59），钙化灶沿线状高回声带分布85.7%（30/35）；内部回声不均54.2%（32/59），表现为中低回声内见线状高回声带、片状高回声区。CF与IDC病灶内部规则液性区、内部线状或片状高回声区、钙化灶沿线状高回声分布的检出率差异均有统计学意义（P＜0.01）。CF的病灶最大径＜2 cm、形态规则、边界清晰、血流信号少的检出率高于IDC（P＜0.05），腋窝淋巴结肿大检出率低于IDC（P＜0.05），病灶边缘毛刺或成角、周围高回声晕检出率显著低于IDC（P＜0.01）。结论彩色多普勒超声对CF的诊断及与IDC的鉴别诊断具有重要价值。

乳腺肿瘤；纤维腺瘤；癌，导管，乳腺；超声检查，乳房；诊断，鉴别

纤维腺瘤是女性乳腺病变常见的一种良性双相性肿瘤，由上皮性成分和腺体成分组成[1]。复杂型纤维腺瘤（complex fi broa-denoma，CF）是纤维腺瘤的一种亚型。有学者将含有＞3 mm的囊肿、硬化性腺病、上皮性钙化或乳头状大汗腺化生的纤维腺瘤定义为CF[2]。一项临床随访研究表明，CF比缺乏上述改变的纤维腺瘤患癌风险更高（相对风险比约3.0）；但在临床诊断中发现部分CF超声表现与浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）相似，极易误诊。本研究探讨CF的声像图特征及其与IDC的声像表现异同点，旨在提高CF的诊断准确性，为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2010年1月－2016年2月在福建医科大学附属协和医院经术后病理证实的乳腺CF患者61例（59个病灶），年龄21～77岁，平均（42.0±10.4）岁；选取同期性别、年龄相匹配的IDC患者81例（83个病灶）作为对照组，年龄32～75岁，平均（50.0±9.2）岁。纳入标准：所有患者术前均在我院行彩色多普勒超声检查并获得病理结果，且均未行任何治疗。排除标准：①男性乳腺患者；②妊娠、哺乳、乳腺内假体、乳腺病灶紧邻部位瘢痕者；③超声检查图像质量不佳者；④未获得病理组织学资料者。

1.2 仪器与方法采用Siemens Sequoia 512、Aloka a10、GE LogiqE9彩色多普勒超声诊断仪，线阵高频探头频率7～14 MHz。患者取平卧位，上臂外展，使乳房和腋窝充分暴露，按常规以乳头为中心做放射状旋切，纵、横、斜切等多切面扫查，范围覆盖全乳，同时对双侧腋窝及锁骨上、下区行超声检查。二维及彩色多普勒超声观察乳腺肿块的部位、大小、形态、纵横比、内部回声、钙化灶、边界、边缘、周围高回声晕、后方回声、肿块内Adler血流分级[4]、淋巴结部位、大小、数目、形态结构及血流情况。其中各声像表现的判定标准包括：①病灶大小：多切面扫查取肿块最大径；②纵横比：肿块前后径与横径比值；③边界不清：病灶无包膜回声，任一切面病灶与周围组织界限不明确；④周围高回声晕：肿块周围的高回声环；⑤边缘毛刺或成角：边缘毛糙，呈任意形态的角状突起；⑥形态不规则：多切面观察，除圆形、椭圆形外的形态结构；⑦血流信号分析：依据 Adler 血流分级法，分为0～1级和2～3 级2组；⑧钙化灶：＜0.5 mm的钙化灶为微小钙化灶，≥0.5 mm为粗大钙化灶，若同时出现归为微小钙化灶[5-6]。观察淋巴结部位、大小、数目、形态结构及血流情况，根据淋巴结长短径比值＜2、皮质不均匀增厚、髓质变形或移位、淋巴结门偏心或消失呈实质性低回声结节等超声表现提示淋巴结转移可能[7]。将CF与IDC的声像图特征进行分析对比。由2名超声科主治以上医师独立完成图像分析。如结果不一致，则请第3名超声主任医师协助分析。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料采用两独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声诊断情况 61例CF患者中，纤维腺瘤32例（52.5%）、乳腺癌17例（27.9%）、增生结节6例（9.8%）、导管内乳头状瘤1例（1.6%），性质未定3例（4.9%），漏诊2例（3.3%）。81例IDC患者中，恶性肿瘤76例（93.8%），增生结节5例（6.2%）。

2.2 CF声像图特征 61例CF患者超声检出59例的声像图特征见表1及图1、2。

表1 59例CF患者的声像图特征

2.3 CF与IDC比较 CF肿块最大径为0.4～8.7 cm，平均（2.12±1.51）cm；IDC肿块最大径为0.3～11.0 cm，平均（2.59±1.49）cm，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。CF与IDC肿块的声像图特征比较见表2。CF和IDC内部液性区检出率分别为35.6%和53.1%，两者比较差异有统计学意义（χ2=4.209，P＜0.05）；CF和IDC规则液性区分别占67.8%和1.2%，两者比较差异有统计学意义（χ2=73.030，P＜0.01）；CF和IDC内部线状或片状高回声区分别占54.2%和6.2%，两者比较差异有统计学意义（χ2=40.558，P＜0.01）；CF和IDC钙化灶沿线状高回声分布分别占50.8%和3.7%，两者比较差异有统计学意义（χ2=42.113，P＜0.01）。CF病灶内部表现为稍低回声至等回声；而IDC病灶内部表现为低回声至极低回声。

图1 女，42岁，CF。低回声团块，边界不清，内见片状高回声区、钙化灶沿线状高回声分布（箭头）及小灶低回声区（箭，A）；病理镜下见硬化性腺病（HE，×40，箭，B）；病理镜下见上皮性钙化（HE，×100，箭，C）

图2 女，36 岁，CF。低回声不均团块，呈分叶状，内见液性区（箭头，A）及钙化灶及低回声区（箭，A）；病理镜下见一大于3 mm囊肿（HE，×10，箭，B）；病理镜下见乳头状大汗腺化生（HE，×100，箭，C）

3 讨论

乳腺纤维腺瘤是一种常见的乳腺良性肿瘤。已有研究表明，体内雌激素水平过高或局部腺体组织对雌激素敏感性较高，可引起导管上皮成分和间质成分异常增殖，促进纤维腺瘤的形成[8-9]。既往研究表明，纤维腺瘤的发病年龄主要集中在20～25岁，可能与年轻女性卵巢分泌功能旺盛、雌激素水平较高有关[10]。CF是纤维腺瘤的一种亚型。本研究中CF患者发病年龄21～77岁，平均（42.0±10.4）岁，与You等[11]的研究结果相近。CF的发病年龄介于纤维腺瘤和乳腺癌之间，接近于乳腺癌。

本研究中CF声像图多表现为低或近等回声结节或团块、形态不规则、边界不清、血流信号0～1级、内部回声不均匀，常见囊性小液性区及钙化灶。既往研究结果表明CF超声表现形态不规则，边界不清，与本研究结果相符，但未进一步探讨CF的特征性表现[12-13]。本研究病理结果显示CF周围常见硬化性腺病，且病理镜下显示大量的小腺管增生伴随间质增生，增生的小管长入邻近的纤维间质和（或）脂肪组织内，呈现出假浸润的方式。上述现象导致了CF伴发硬化性腺病时常表现为边界不清、形态不规则。分析CF与IDC肿块的声像图，两者均50%以上的病灶形态不规则，边界模糊。本组病例中16.9%的CF患者可见毛刺，均为短小毛刺，未见长毛刺和蟹足状成角改变；85.5%的IDC患者可见典型细长毛刺及蟹足状成角改变，且浸润延伸至周围正常腺体中。CF内部回声分布常不均匀，以稍低回声为主，内见纤细、走行柔和、边界清晰的线状高回声带。本研究镜下显示其为病灶内部呈条带状增生的纤维组织束，而内部见片状的高回声区病灶。本研究病理显示高回声区处大量纤维组织包绕着疏松的腺管；而乳腺癌肿块内部很少出现线状高回声带，其带状高回声粗细不一、边界模糊、走行弯曲，与严松莉等[14]的研究结果相符。故本研究中CF病灶内部线状高回声带和片状高回声区可作为一种特征性表现提示CF病灶良性，有助于CF与IDC的鉴别诊断。此外，本研究显示CF内部常见圆形或近椭圆形囊性液性区，壁薄，边缘锐利，呈局部筛网状分布或散在分布，为CF的特征性表现；而IDC液性区相对少见，且液性区多边界模糊，呈长条形、星形、不规则形，镜下多为癌灶内部缺血坏死区。此外，本研究中59.3%的CF病灶内部见钙化灶，其中微小钙化灶15例，且常和粗大钙化灶同时检出。观察二维声像图可见CF病灶内的微小强回声点沿线状高回声分布，与乳腺癌病灶内强回声点散在分布于低回声区中不同。59例CF病灶周围均无高回声晕；而44.6%的IDC病灶可见周围高回声晕。周围高回声晕是由癌灶周围结缔组织反应性增生所形成的乳腺癌特征性超声表现[6]。彩色多普勒超声结果显示，20.3%的CF血流信号为2～3级，而50.6%的IDC血流信号为2～3级，且CF的血管多走行规则；而IDC血管走行不规则，粗细不一，常见高速湍流信号和动静脉信号，推测原因为IDC癌灶可分泌血管生成因子，易使肿瘤形成丰富的血管网，且癌肿内血管多排列紊乱、壁薄，常形成动静脉瘘[15]；

而CF多为周围腺体的血管包绕或伸入病灶。此外，IDC常可见腋窝淋巴结肿大，皮质不均匀增厚或髓质消失，周边和内部常可见丰富的血流信号等淋巴结转移的超声征象；而本研究中CF极少出现淋巴结肿大。

表2 CF与IDC的声像图特征对比[n（%）]

上述研究结果显示，CF声像图虽然具有边界模糊不清、形态不规则的低回声灶、病灶内部可见钙化灶等类似恶性的表现，但仔细分析图像不难发现其病灶具有内部线状高回声带或片状高回声区、囊性小液区及钙化灶沿线状高回声带分布等特征性表现，且边缘缺乏毛刺或成角、高回声晕、多数病灶内缺乏丰富不规则的异常血流信号等典型恶性征象。上述特点有助于与IDC鉴别诊断。

总之，CF的声像图表现有一定的特征，充分认识CF的声像特点，对CF与IDC的鉴别诊断具有重要的临床意义。

[1] 张祥盛, 步宏, 赵澄盛. 乳腺病理诊断与鉴别诊断. 北京:人民卫生出版社, 2009: 238.

[2] Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al. Complex fi broadenoma and breast cancer risk: a mayo clinic benign breast disease cohort study. Breast Cancer Res Treat, 2015, 153(2): 397-405.

[3] Sklair-Levy M, Sella T, Alweiss T, et al. Incidence and management of complex fibroadenomas. Am J Roentgenol, 2008, 190(1): 214-218.

[4] Adler DD, Carson PL, Rubin JM, et al. Doppler ultrasound color fl ow imaging in the study of breast cancer: preliminary fi ndings. Ultrasound Med Biol, 1990, 16(6): 553-559.

[5] 侯莹. 超声在乳腺癌早期诊断及术前TNM分期的应用价值研究.福州: 福建医科大学, 2015.

[6] 严松莉. 乳腺超声与病理. 北京: 人民卫生出版社, 2009.

[7] 轩维锋. 浅表组织超声与病理诊断. 北京: 人民军医出版社, 2015: 170-171.

[8] Tice JA, Miglioretti DL, Li CS, et al. Breast density and benign breast disease: risk assessment to identify women at high risk of breast cancer. J Clin Oncol, 2015, 33(28): 3137-3143.

[9] 陈丽, 章春泉, 刘燕娜, 等. 超声弹性成像应变率比值法在乳腺纤维腺瘤和乳腺腺病鉴别诊断中的应用. 中国医学影像学杂志, 2013, 21(9): 669-671.

[10] 刘盛楠. 2145例乳腺纤维腺瘤临床资料的回顾性分析.长春: 吉林大学, 2014.

[11] You SK, Choi BB, Kim KK. Imaging findings of complex fibroadenomas of the breast: correlation with pathologic fi ndings. J Korean Soc Ultrasound Med, 2010, 29: 287-292.

[12] Lee KH, Kim SJ, Park YM, et al. Gray-scale and color Doppler sonographic features of complex fi broadenomas of the breast. J Clin Ultrasound, 2015, 43(9): 556-562.

[13] Pinto J, Aguiar AT, Duarte H, et al. Simple and complex fibroadenomas: are there any distinguishing sonographic features? J Ultrasound Med, 2014, 33(3): 415-419.

[14] 严松莉, 涂剑宏. 乳腺纤维腺瘤的超声分型及病理对照研究. 中华超声影像学杂志, 2012, 21(8): 694-697.

[15] Cosgrove DO, Kedar RP, Bamber JC, et al. Breast diseases: color Doppler US in differential diagnosis. Radiology, 1993, 189(1): 99-104.

（本文编辑闻浩）

Ultrasonic Characteristics of Complex Fibroadenoma of Breast and Its Differential Diagnosis from Invasive Ductal Carcinoma

PurposeTo explore ultrasonic characteristics of complex fi broadenoma (CF) of breast and its differential diagnosis from invasive ductal carcinoma (IDC). Materials and Methods Sixty-one patients with CF and 81 patients with IDC from January 2010 to February 2016 in the Af fi liated Union Hospital of Fujian Medical University were enrolled, and the CF and IDC were confirmed by pathology after operation. The preoperative sonographic fi ndings of CF and IDC were retrospectively analyzed and compared.ResultsFifty-nine cases with CF were detected by ultrasonography in 61 cases. Ultrasonic fi ndings of 59 cases of CF showed as follows: 79.7% (47/59) of the CF cases with an aspect ratio≤0.7; 79.7% (47/59) with blood fl ow signal of 0 to 1 level; 72.9% (43/59) with liquid dark area, including 67.8% (40/59) with round or oval cystic fl uid area showing local sievelike or diffused distribution; 72.9% (43/59) with irregular shape; 61.0% (36/59) with obscure boundary; 61.0% (36/59) with the largest diameter of tumor ＜2 cm; 59.3% (35/59) with calci fi cations, including 33.9% (20/59) with coarse calci fi cation, 25.4% (15/59) with microcalci fi cation and 85.7% (30/35) with distribution of calci fi ed lesions along the linear high echo zone; 54.2% (32/59) with echo heterogenicity showing linear high echo and high echo in the middle and low echo. There were signi fi cant differences in the detection rates of internal regular fluid area, internal linear high echo or high echo area, and alcification distribution along the linear high echo between CF and IDC lesions (allP＜0.01). Compared with IDC, there were higher rates in CF for detecting lesions of largest diameter of tumor＜2 cm, more regular shape, more clear border, poorer blood fl ow signal (P＜0.05), but there were lower rates in CF for detecting axillary lymph node enlargement, lesions with edge or spiculation and hyperechoic halo (P＜0.01).ConclusionColor Doppler ultrasonography is of great value in the diagnosis of CF and its differential diagnosis from IDC.

Breast neoplasms; Fibroadenoma; Carcinoma, ductal, breast; Ultrasonography, mammary; Diagnosis, differential

1. 福建医科大学附属协和医院超声科福建福州 350001

2. 福建医科大学附属协和医院病理科福建福州 350001

何以敉

Department of Ultrasound, the Af fi liated

Union Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

Address Correspondence to:HE Yimi

E-mail: hym0528@126.com

R445.1；R737.9

2016-11-18

修回日期：2017-01-25

中国医学影像学杂志