抗NF155 IgG4抗体阳性慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病一例并文献复习

马妍 鲁明 樊东升

抗NF155 IgG4抗体阳性慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病一例并文献复习

马妍 鲁明 樊东升

目的 总结抗NF155 IgG4抗体阳性慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP)的临床特点。方法 收集作者医院收治的1例具有特殊表型的CIDP患者的临床资料，经流式细胞技术及免疫组化方法检测其血清抗NF155 IgG4抗体，并结合文献进行复习。结果 该患者抗NF155抗体阳性，且为IgG4亚型。临床具有发病年龄早、远端对称性脱髓鞘性周围神经病、感觉性共济失调及震颤等表现，影像学可见脊神经根对称增粗水肿，神经病理学可见有髓纤维中度减少伴髓鞘脱失。 结论 抗NF155 IgG4抗体阳性的CIDP患者具有较为特异的临床特征，确诊需进行血清NF155 IgG4抗体检测。该病对丙种球蛋白治疗效果差，提高对本病的认识和鉴别能力对治疗具有指导意义。

慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病；神经束蛋白，155；免疫球蛋白G，4亚型

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(chro nic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP)是一类常见的、免疫介导的慢性感觉运动周围神经病。因缺乏特异性的检测手段，故CIDP在诊断和鉴别诊断方面存在一定困难。近年来，有关CIDP特异性生物标记物的研究取得了一定进展，其中抗神经束蛋白155免疫球蛋白4(anti-neurofascin 155 IgG4，NF155 IgG4)抗体是国际研究的热点[1]。国内对抗NF155 IgG4抗体阳性CIDP认识较晚，目前尚未检索到抗NF155 IgG4抗体阳性CIDP患者的病例报道。本文报道1例经免疫组化检测抗NF155 IgG4抗体阳性的CIDP患者的临床资料，并结合文献复习，旨在加强对该病诊断及治疗的认识。

1 临床资料

1.1 病例报告 患者男，25岁。因“进行性双下肢无力麻木1年”于2015-12入北京大学第三医院神经科就诊。患者入院前1年无明显诱因出现双下肢无力麻木，行走踩棉感，双上肢正常。症状进行性加重，近半年自觉小腿变细，平地行走缓慢，上下楼费力，不能足尖足跟行走。夜间症状更重，有穿拖鞋掉落现象，无明显疼痛及蚁走感。上肢力量正常，但持物等精细活动时自觉轻微震颤。上述症状无明显波动性，无晨轻暮重现象，无头晕复视，无言语不清、饮水呛咳或吞咽困难，无呼吸困难。起病以来二便正常。既往体健，长跑耐力差，体育可达标。否认家族遗传病史，家族中无类似病史者。入院查体：意识清楚，语言流利，发育正常，营养良好；心、双肺以及腹部查体未见异常；脑神经检查正常；双侧胫骨前肌、腓肠肌萎缩，四肢肌张力正常，四肢近端肌力Ⅴ级，双上肢远端肌力Ⅴ-级，双侧胫骨前肌肌力Ⅲ级，腓肠肌肌力Ⅳ级；双手可见轻微姿势性及意向性震颤，行走时略呈双侧跨阈步态，步基略宽，Romberg征(+)，一字步征(+)，蹲起尚可，足尖足跟行走不能；双侧踝关节以下针刺觉过敏，触觉正常，双下肢位置觉减退、振动觉消失；四肢肌腱反射均未引出，病理征(-)。

1.2 实验室检查 腰穿脑脊液检查结果显示，压力320 mmH2O(1 mmH2O=9.8×10-3kPa)，细胞总数2个/μL，白细胞数2个/μL，蛋白300 mg/dL，血及脑脊液寡克隆带(-)，脑脊液抗GM1抗体(-)。血尿便常规正常。血清抗可提取性核抗原抗体(ENA)及抗核抗体(ANA)均阴性，肌酸激酶(CK)340 U/L，类风湿因子(RF)25.8 IU/mL，余各项生化指标，血清重金属含量、甲状腺功能及抗体，血清叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸水平，血糖及糖化血红蛋白水平等均正常。血清免疫蛋白固定电泳未见异常寡克隆区带。

1.3 影像学检查 颈部、腰骶部神经根磁共振成像检查可见神经根明显增粗水肿(图1)，颅脑磁共振检查结果未见异常。

1.4 神经电生理检查 双腓总神经、双胫神经复合肌肉动作电位(CMAP)，双正中神经、双尺神经、双腓肠神经感觉神经动作电位(SNAP)，双胫神经H反射均未测出；双正中神经、尺神经CMAP各段波幅下降，潜伏期延长，运动神经传导速度(MCV)减慢；双侧F波潜伏期延长。所测肢体肌肉肌电图(EMG)结果均呈神经源性损害。震颤分析：双上肢平举时可诱发震颤，频率分别为6.6 Hz和6.7 Hz。

1.5 神经活检 治疗前经患者知情同意，取右侧腓肠神经进行活检，行苏木精-伊红(HE)、甲苯胺蓝、神经束蛋白(neurofascin，NF)、髓鞘碱性蛋白(MBP)、S-100等常规染色及CD4、CD8、CD20、CD68、HLA-DR、MHC-1等免疫组化染色，置电镜下观察。结果显示有髓纤维中度减少伴髓鞘严重脱失，未见炎细胞浸润及洋葱球样改变(图2)。

1.6 抗NF155抗体检测 治疗前经患者知情同意，取静脉血4 mL，使用促凝剂+分离胶分离患者血清。构建稳定表达人NF155的细胞系并使用绿色荧光蛋白(turbo-green fluorescence protein，t-GFP)标记该细胞。使用Alexa Fluor® 647 anti-human IgG(Life Technologies, Carlsbad, CA)抗体识别与NF155-t-GFP结合的IgG。经流式细胞技术及免疫组化、免疫荧光方法检测患者血清抗NF155抗体。通过检测平均荧光密度(Mean fluorescence intensity，MFI)值进行定量分析并与阴性对照、阳性对照进行比较，分析抗体IgG亚型。结果显示，患者血清抗NF155抗体MFI比率及delta MFI指标均较阴性对照(n=2)明显升高，与阳性对照相当。故患者抗NF155抗体阳性(图3)，其IgG亚型以IgG4为主(图4)。

1.7 治疗情况 入院后给予患者血浆置换(plasma exchange，PE)治疗，每个治疗周期均隔天行置换血浆2000 mL，共3次。3个治疗周期结束后患者自觉症状略减轻。查体：双下肢近端肌力Ⅴ级，远端Ⅳ级，震颤消失，感觉及腱反射查体同前。神经电生理检查结果显示，右正中神经远端波幅较前升高，右尺神经SCV可引出波形，余神经传导速度、F波、H反射同前。影像学检查显示脊神经根增粗未见明显变化。给予患者利妥昔单抗序贯治疗。

注：A：患者治疗前颈神经根增粗； B：治疗后复查颈神经根直径较治疗前无明显改变；C：患者治疗前腰骶神经根增粗；D：治疗后复查腰骶神经根直径较治疗前无明显改变 图1 患者颈部、腰骶部神经根磁共振成像检查结果

注：A：HE染色可见部分髓鞘脱失；B：MBP染色可见有髓细胞的髓鞘脱失；C：NF染色可见轴索损伤；D：S-100染色可见髓鞘脱失； E：CD4免疫组化染色阴性，未见炎细胞浸润；F：电镜下未见洋葱球样表现 图2 患者右侧腓肠神经活检检查结果

注：t-GFP：绿色荧光蛋白；A、D：免疫荧光显示被t-GFP标记且稳定表达NF155的细胞；B：阴性对照血清未检测到与NF155相结合的IgG；E：加入患者血清可见与NF155相结合的IgG被荧光标记；C：A与B合并后的荧光显像；F：D与E合并后的荧光显像 图3 免疫荧光检测患者血清抗NF155抗体

注：MFI：平均荧光密度；A：MFI比率显示抗体分型以IgG4为主；B：delta MFI显示抗体分型以IgG4为主 图4 免疫荧光方法分析患者抗NF155抗体IgG亚型

1.8 文献病例复习 经检索文献，共检索到4篇文献，其具体临床特征见表1。

2 讨论

该患者为青年男性，慢性病程，逐渐加重，表现为远端获得性脱髓鞘性对称性(distal acquired demyelinating symmetric，DADS)周围神经病。查体可见双手姿势性及意向性震颤，步态异常，深感觉障碍，四肢反射均未引出。脑脊液蛋白明显增高且存在蛋白-细胞分离现象。电生理检查提示混合型周围神经损害，符合CIDP的诊断标准[5]，并可除外腓骨肌萎缩症(Charcot-Marie-Tooth disease，CMT)等其他先天性或获得性周围神经病。通过流式细胞技术及免疫组化方法，检测到本例患者血清抗NF155抗体阳性，通过计算MFI进行定量分析证实抗体为IgG4亚型，可确诊为抗NF155 IgG4抗体阳性的CIDP[1]。

目前认为，抗NF155 IgG4抗体阳性周围神经病属于CIDP的一种亚型，具有高度的临床特异性。该型患者起病年龄早，平均25.2(13～50)岁，明显低于抗体阴性的CIDP患者。该型患者男性居多，临床多表现为DADS、足下垂、步态异常，可有感觉性共济失调及3～6.6 Hz的低频位置性震颤。脑脊液蛋白含量远高于抗体阴性的CIDP患者。脊神经根成像检查可见明显的神经根增粗，且增粗程度与病程长短有关，病程越长，神经根增粗越明显。神经电生理方面，因神经根受累且以脱髓鞘为主，故可见F波潜伏期明显延长、MCV及SCV减慢，其中感觉神经受累更重。神经活检可见束膜下水肿及髓鞘缺失，无炎细胞浸润、血管炎或洋葱球样改变。本例患者临床表现及实验室检查结果完全符合抗NF155 IgG4抗体阳性CIDP的临床特征。

表1 本例患者临床表现、治疗有效性与文献报道病例比较

注：DADS：远端获得性脱髓鞘性对称性；IVIg：静脉注射丙种球蛋白；-表示没有相关数据；a斜线后面的数据表示进行相关治疗的总例数

NF是位于郎飞结及其附近区域的重要蛋白，其有两种异构体，根据分子量的不同分别称为NF186(相对分子质量为186 000)及NF155(相对分子质量为155 000)。前者称轴索型，主要位于轴膜，通过与神经细胞黏附分子作用使Na+通道在郎飞结处聚集；后者称为胶质型，在周围神经系统主要表达于施万细胞的结侧区[6]。近年来研究发现，NF在CIDP的发病机制中发挥重要作用。正常情况下，位于髓鞘端的NF155可促进神经冲动的传递，而针对NF155的特异性抗体会干扰轴索和施万细胞在结侧区的黏附，从而干扰神经冲动的传导[6-7]。抗NF186抗体可见于多灶性运动神经病，但较少见于CIDP[8]；而抗NF155抗体在CIDP患者中阳性率较高。Ogata等[1]对50例CIDP患者血清进行抗NF155抗体检测，发现9例阳性，阳性率为18.0%，且抗体均为IgG4亚型，随后又从其他临床单位中发现4例阳性患者，共13例。Querol等[2]在53例中发现2例抗NF155抗体阳性患者，阳性率为3.8%。后又在8例对静脉注射丙种球蛋白(IV immunoglobulin，IVIg)反应差的CIDP患者中发现2例抗NF155抗体阳性患者。其他文献报道，CIDP患者中该抗体阳性率为3%～7%[2-4]。此外，抗NF155抗体亦可见于多发性硬化(multiple sclerosis，MS)、吉兰-巴雷综合征(Guillain-barré syndrome，GBS)等自身免疫疾病[9-10]。

2012年，Ng等[3]通过ELISA及细胞学方法在CIDP患者中检测出抗NF155抗体，且该抗体以IgG4亚型为主。随后，Querol等[11]和Ogata等[1]研究团队分别在西班牙及日本CIDP患者中发现该抗体且证实为IgG4亚型。IgG4为IgG家族的成员，约占全部IgG的1%～7%。

在治疗方面，与其他亚型不同，IgG4抗体不参与补体激活途径，且较少与免疫球蛋白的Fc受体(Fc receptor，Fc-R)区域结合。因此该抗体阳性患者对通过封闭Fc-R机制起治疗作用的IVIg反应较差[2]。文献报道，抗NF155 IgG4抗体阳性的CIDP患者对IVIg治疗的无效率达69.2%～100%[2,5]。故Querol等[2]对8例IVIg治疗反应差的CIDP患者筛查抗NF155抗体，发现有2例患者阳性，阳性率达25%，较全部CIDP患者组的阳性检出率明显升高。与IVIg相反，抗NF155 IgG4阳性CIDP患者对PE治疗效果较好，针对日本及西班牙患者的研究显示PE治疗的有效率分别达66.7%(4/6)[1]和100%(3/3)[2]。大剂量糖皮质激素冲击治疗的有效率为37.5%，口服糖皮质激素的有效率为62.5%[1]。对于经PE等治疗后症状有所改善的患者，建议长期应用免疫抑制剂治疗。Querol等[11]报道1例经6个周期的PE治疗后症状改善的患者，给予服用糖皮质激素及吗替麦考酚酯预防复发，经随访发现，该患者出现两次复发，再次经PE治疗后症状好转。Querol等[11]使用PE联合利妥昔单抗序贯治疗2例抗NF155 IgG4阳性CIDP患者，其中1例患者病程不足1年，经治疗后症状改善，仅留有轻微残疾；另1例患者病程15年，经治疗症状轻度改善。因此，在抗NF155抗体阳性CIDP患者的治疗效果及预后方面，除与药物选择有关外，还与病程长短及神经损害程度有关。本例患者选用PE及口服免疫抑制剂序贯治疗，随访6个月患者临床表现有所改善。

综上所述，抗NF155 IgG4抗体是近年来发现的CIDP特征性生物标志物之一，该类型患者在CIDP中占有一定比例，特别是在对IVIg治疗效果差的患者中所占比例较高。抗NF155 IgG4抗体阳性CIDP的临床及影像学表现具有特异性，其临床表现与其他类型的CIDP存在很大差异；另外，该病对CIDP一线治疗方案IVIg反应差，在临床中应注意识别。目前，国内针对抗NF155 IgG4抗体阳性CIDP的认识和理解尚较少，今后应在国内建立抗NF155 IgG4抗体的检测方法，重视对CIDP患者抗NF155抗体的检测，以进一步探讨国人抗NF155 IgG4抗体阳性CIDP的临床特征和治疗方法。

致谢：感谢日本九州大学医学院神经病学系緒方英紀博士、吉良润一教授在抗体检测及治疗方面给予的大力支持与帮助。

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(本文编辑：时秋宽)

The features of an anti-NF155 IgG4 antibodies positive chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy patient and a literature review

MAYan,LUMing,FANDongsheng*.

*DepartmentofNeurology,ThirdHospital,PekingUniversity,Beijing100191,China

Corresponding author：FAN Dongsheng，Email: dsfan@sina.com

Objective To investigate the clinical features of anti-NF155 antibodies positive chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP). Methods We analyzed a CIDP patient with specific clinical features, detected the serum anti-NF155 IgG4 antibodies by flow cytometry (FCM) and immunohistochemistry and reviewed the literature. Results This patient has anti-NF155 antibodies of IgG4 subtype. He has a feature of younger onset, distal acquired demyelinating symmetric neuropathy with sensory ataxia and tremor. Symmetric hypertrophy of nerve roots can be seen on MRI. Myelinated fibers are moderately decreased and demyelinated. Conclusions The anti-NF155 IgG4 antibodies positive patient has specific features and is confirmed by screening the serum anti-NF155 IgG4 antibodies. Due to its poor response to IV immunoglobulin (IvIg), a better understanding and identification of this disease is necessary to optimal treatment.

chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; neurofascin, 155; immunoglo bulin G, subtype 4

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.03.009

100191 北京大学第三医院神经内科

樊东升，Email: dsfan@sina.com

R744.8

A

1006-2963(2017)03-0188-06

2016-09-16)