从最新专家共识看2型糖尿病合并肥胖患者的综合管理

策划/心 洁 整理/耀 申 专家指导/邢小燕

随着生活方式的改变及人口老龄化的加速，2型糖尿病(T2DM)和肥胖的患病率呈快速上升趋势，并且已经成为全球性公共卫生问题。2010年中国糖尿病流行病学调查 [以糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%作为诊断标准之一]数据显示，中国成人糖尿病患病率高达 11.6%，糖尿病患者人数居全球首位。肥胖和 2型糖尿病关系密切。有研究显示，中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为 12.8%和 18.5%；在糖尿病患者中超重比例为41.0%、肥胖比例为 24.3%；而腹型肥胖 [腰围 ≥90 厘米(男性)或≥85厘米(女性)]患者占肥胖人群的比例高达 45.4%。与白种人相比，中国人肥胖程度较轻，而体脂分布趋向于腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖(即中心性肥胖或内脏型肥胖)。研究发现，与全身性肥胖(即皮下脂肪型肥胖或周围性肥胖)相比，腹型肥胖更具发生糖尿病和心血管疾病的危险性。

虽然既往流行病学调查中使用的超重、肥胖的诊断标准略有不同，但仍然可在一定程度上反映其高患病率。所以，2型糖尿病合并肥胖的综合管理显得非常重要。我国临床内分泌学专家根据当前中国 2型糖尿病和肥胖患者的流行病学特征及现有的临床证据，制订出中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识。

2型糖尿病合并肥胖管理的意义

体重增加是2型糖尿病发生的独立危险因素

体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗，增加2型糖尿病发生风险以及血糖控制的难度。与单纯肥胖患者相比，2型糖尿病合并肥胖患者减重并维持体重更加困难。首先，肥胖患者的胰岛素水平显著增高，而胰岛素具有抑制脂肪分解、促进脂肪合成的作用。其次 ,肥胖本身与糖尿病患者存在的其他代谢异常协同作用可加重 2型糖尿病的胰岛素抵抗，而内脏脂肪增加可能是肥胖患者发生胰岛素抵抗的主要原因。减轻体重可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危险因素。2型糖尿病伴有超重和肥胖患者如果减重 3%～5%，即能使血糖、糖化血红蛋白、血压、甘油三酯(TG)均显著降低，从而提高生活质量。在一定范围内，减重越多，获益越大。

肥胖与糖尿病存在的其他代谢异常协同作用可进一步加剧2型糖尿病患者慢性并发症的发生

肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素，可导致慢性肾脏病的恶化。减轻体重有利于减少慢性肾脏病患者的蛋白尿，延缓肾功能衰退进程。2型糖尿病合并肥胖，可使心脑血管疾病患病风险升高。因此，针对2型糖尿病合并肥胖患者，在降低血糖的同时加强体重管理，对于预 防糖尿病并发症、提高患者生活质量，具有重要的临床意义和实际意义。

2型糖尿病合并肥胖的诊断标准

目前2型糖尿病的诊断标准与分型参考世界卫生组织1999年标准；肥胖诊断标准参考《中国成人肥胖症防治专家共识》和《中国 2型糖尿病防治指南 (2013年版)》腹型肥胖的标准。符合两种疾病诊断的患者即可按照 2型糖尿病合并肥胖进行管理。糖尿病和肥胖的诊断标准见表1和表2。

2型糖尿病合并肥胖患者的生活方式干预

生活方式干预应当作为所有 2型糖尿病合并肥胖患者治疗的基础性措施，并要长期坚持。

表1 糖尿病的诊断标准

表2 肥胖的诊断标准

1.饮食治疗

●控制总能量。2型糖尿病患者体重高于正常水平时，推荐按照每天每公斤体重 25～30千卡(kcal)计算，再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等，来调整个体化能量标准；不推荐长期每天小于800kcal的极低能量膳食。

●培养营养均衡的膳食习惯 ，蛋白质摄入量占总能量 15% ～20%，脂肪摄入量占总能量的 30%以下，碳水化合物的摄入量占总能量 45%～ 60%。其中需要注意的有以下几点：①碳水化合物要注重食物品种的选择，不能单纯降低谷类主食量，以避免低血糖或酮症的发生；应增加低升糖指数 (GI)食物的比例。例如主食有全麦(全谷)面、荞麦面、黑米、粟米等；蔬菜有魔芋、大白菜、黄瓜、芹菜、茄子、青椒、菠菜、番茄、豆芽、生菜等；水果有西梅、 苹果、梨、橙子、桃、草莓、樱桃等。 ②不建议超重或肥胖人群长期食用高蛋白质膳食；乳清蛋白(一种从牛奶中提取的蛋白质，具有营养价值高、易消化吸收、含有多种活性成分等特点)有助于促进胰岛素分泌、改善糖代谢和短期内减轻体重。 ③应限制饱和脂肪酸(牛、羊、猪等动物脂肪中含量较高)与反式脂肪酸(人造黄油、奶油甜点、冰淇淋、油炸食品中含量较高)的摄入量，增加植物脂肪(如植物油、豆制品)占总脂肪摄入的比例。膳食中宜增加富含 ω-3多不饱和脂肪酸的食物，如植物油、鱼类、鱼油。每日胆固醇摄入量不宜超过300毫克。 ④保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入。推荐每日膳食纤维摄入量为 25～30克或 10～14克 /1000kcal。

2.运动治疗

合理运动可改善胰岛素敏感性、骨骼肌功能、代谢紊乱，对改善生活质量是有益的。

●糖尿病患者在运动治疗前，应请专业医生进行医学评估，严格把握适应证和禁忌证。

表3 2型糖尿病合并肥胖患者综合控制目标

●根据糖尿病患者的病程、疾病的严重程度、并发症的多少等，并综合其年龄、家庭状况、运动习惯、文化背景等多种因素，制订个体化运动处方。运动处方包括运动频率、运动强度、运动时间、运动类型和运动量 5大要素。运动类型应以有氧运动为主。

●糖尿病患者应在医生的指导下自我监测运动前、运动后血糖水平，以预防低血糖的发生。如运动前血糖 ＜4.2mmol/L或有低血糖表现，应减少降糖药物的使用剂量。另外，2型糖尿病合并肥胖患者运动时，还应注意预防关节疼痛和不适。

3.心理干预

肥胖和2型糖尿病的共存，使糖尿病的治疗变得更为复杂。对于这类患者来说，肥胖和糖尿病的双重压力，进一步加重其心理负担。对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，应该加强心理干预，通过专业心理医生或者糖尿病专科医生的心理疏导，帮助患者循序渐进地改善生活方式，建立自信心。

从心理角度来说，降低体重，不仅会减轻2型糖尿病患者的心理障碍，而且更容易使很多患者从减肥和运动中再次获得自信，提高生活满意度。

4.综合干预

2型糖尿病合并肥胖患者的综合控制目标见表3。对于2型糖尿病合并肥胖患者来说，有效的生活方式干预，可降低心血管风险。但减重也不能盲目，减重过度或不达标，均对健康不利。对于这类患者有一个管理流程。见上图。

2型糖尿病合并肥胖患者的药物治疗

2型糖尿病合并肥胖总体治疗原则：①在选择降糖药物时，应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物；②需要胰岛素治疗的 2型糖尿病合并肥胖患者，建议联合使用至少一种其他降糖药物如二甲双胍、胰升糖素样肽 1 (GLP-1)受体激动剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶 4(DPP-4)抑制剂等，从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加。③体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用且安全性良好的减肥药。

目前临床上对于糖尿病的治疗用药有许多种，但由于各种降糖药物的作用机制不同，所以对体重的影响也存在差异。 2型糖尿病合并肥胖患者在选择降糖药物时，应兼顾血糖和体重，尽可能选择降糖效果肯定同时不增加体重的药物。常用降糖药物对血糖、体重及内脏脂肪的作用见表4。

●临床上用于治疗糖尿病的药物中，在降糖的同时增加体重的药物有胰岛素、噻唑烷二酮类(TZDs)和磺脲类药物。

胰岛素仍是迄今为止最强有效的降糖药物。胰岛素在降低血糖的同时可增重，其增重效应呈剂量依赖性和个体差异性，但不同胰岛素种类在增重方面有所不同。如基础胰岛素类似物——地特胰岛素增加体重不明显。

我说：“是不是该吃晚饭了？8点多喽！”我想学校的电影已经开始了，与其这么百无聊赖的坐着，还不如回学校看电影算了。

TZDs主要是通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，可使 HbA1c下降 1.0% ～1.5%，引起体重增加(主要为水钠潴留)。

磺脲类药物通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，来发挥降糖作用，可使 HbA1c降低 1.0%～1.5%。磺脲类药物也可引起体重增加。

●降糖同时减轻或不增加体重的降糖药物主要有 GLP-1受体激动剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT-2)抑制剂。其中，GLP-1受体激动剂可显著减轻患者体重。

GLP-1受体激动剂主要通过激活 GLP-1受体发挥作用，其降糖作用具有葡萄糖浓度依赖性，因此低血糖发生率极低。利拉鲁肽无论单药或联合治疗，均能显著降低HbA1c1.1%～1.6%，降低体重 1.0～3.2公斤，可长期持续缩小患者的腰围，且基础体重、腰围值越大，降低体重、缩小腰围的效果越显著。有研究发现，利拉鲁肽 1.2毫克或1.8毫克治疗，可使患者内脏脂肪分别减少 17.1%和 16.4%。另一种GLP-1受体激动剂艾塞那肽与利拉鲁肽比较，其降糖效果略差，减重效果类似。

表4 常用降糖药物对血糖、体重及内脏脂肪的作用

二甲双胍通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，被推荐为治疗2型糖尿病的一线用药。二甲双胍可降低 HbA1c1.0%～1.5%，减轻体重约 1.1公斤。

α-糖苷酶抑制剂通过减慢碳水化合物在小肠上部的吸收速度，而降低餐后血糖，可以使 HbA1c下降 0.5%～1.1%，对体重的影响呈中性或轻度减轻体重。

DPP-4抑制剂使内源性 GLP-1水平升高，促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌和抑制胰升糖素分泌，可降低 HbA1c0.4% ～1.0%。 DPP-4抑制剂对体重的影响呈中性。

SGLT-2抑制剂主要通过减少肾脏对葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖排泄，而降低血糖水平。SGLT-2抑制剂可使 HbA1c降低0.5%～1.0%，平均减轻患者体重1.8公斤。由于 SGLT-2抑制剂增加尿糖排出，会导致代偿性的食欲旺盛，故其减重作用需要配合控制饮食或其他手段，方可获益。

2型糖尿病合并肥胖的手术治疗

减重手术可以改善2型糖尿病合并肥胖患者的血糖水平，甚至使部分患者糖尿病“缓解”。手术治疗2型糖尿病的前提是患者尚具备足够的胰岛B细胞功能。另外，严格选择患者及适合的手术方式，充分进行术前评估和术前准备，并加强术后随访和营养、运动指导，是提高手术治疗2型糖尿病有效性和安全性的关键。

手术适应证

1.年龄在18～60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病患者(HbA1c＞7.0%)。

2.根据患者的 BMI和临床情况来判断是否适合手术治疗。

●积极手术：BMI≥32公斤(体重)/米2(身高)，无论是否存在其他合并症，均可积极采取手术治疗。

●慎重手术：BMI28～32公斤(体重)/米2(身高)，至少符合额外的 2个代谢综合征组分或存在合并症。

●暂不推荐：BMI25～28公斤(体重)/米2(身高)。如果患者合并腹型肥胖，且至少符合额外的2个代谢综合征组分，可酌情提高手术推荐等级。

手术禁忌证

1.滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。

2.明确诊断为 1型糖尿病的患者。

3.胰岛B细胞功能已明显衰竭的 2型糖尿病患者。

4.外科手术禁忌者。

5. BMI＜25公斤(体重)/米2(身高 )。

6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病患者。

血糖和体重监测

血糖监测

HbA1c可反映近 2～3个月的血糖平均水平，是评价长期血糖控制的金标准，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。糖尿病患者在治疗初期，建议每 3个月检测 1次；一旦达到治疗目标，可每 6个月检测1次。

体重监测

糖尿病作为一种慢性疾病，为了预防体重增加和防治并发疾病的发生，体重长期监测必不可少。建议糖尿病合并肥胖患者体重降幅至少＞3%。采用药物治疗 3个月后对疗效进行评价：体重下降 2%～3%为不显著，体重下降 3% ～5%为显著，体重下降＞5%为非常显著。2型糖尿病合并肥胖患者，在 6个月内体重下降应达到 5%～15%；重度肥胖者 (如 BMI＞35公斤/米2)可能需要体重降低得更多 (20%或以上)。

对于接受手术治疗的患者，在术后第 1年至少要进行 3次门诊随访，还需要更多的电话或其他方式的随访。

2型糖尿病合并肥胖心血管风险因素的控制

2型糖尿病及肥胖一旦确诊后，患者至少每年评估一次心血管病变的风险因素，评估的内容包括心血管病既往史及现状、年龄、有无心血管风险因素 (如吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史等)、肾脏损害 (如尿白蛋白排泄率增高等)、心房颤动(可导致卒中)。全面评估和控制心血管疾病风险因素，并进行合理的降压、调脂和抗血小板治疗，可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。

在此提醒2型糖尿病患者，在联合使用其他药物时应注意：β受体阻滞剂有增加体重、他汀类药物可升高血糖、某些抗抑郁焦虑药物有增加体重等作用。