管理好您的血脂(二)——《2016年中国成人血脂异常防治指南》解读

文/中日医院心内科主任医师 柯元南 图片提供/壹 图

如何使用他汀类药物使血脂达标

临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不能达标，可与其他调脂药物联合使用。

他汀类药物的临床研究表明，在心血管危险分层不同的人群中，他汀类药物治疗后，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相对危险减少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未见增加。现有大量临床研究证明，他汀类药物降低心血管病事件的临床获益大小与其降低LDL-C的幅度呈线性正相关(即降低LDL-C幅度越大，临床获益越大)，他汀类药物治疗产生的临床获益主要来自LDL-C降低效应。

各种他汀降脂幅度及常用剂量

他汀类药物的不良反应主要表现为肝功能异常，使用他汀类药物后，转氨酶(ALT、AST)升高发生率为0.5%～3.0%，呈剂量依赖性(即剂量大，不良反应也大)。转氨酶升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高的患者，提示有肝功能损害，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用的禁忌证。

较少见的是他汀类药物相关的肌肉不良反应，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和(或)无力，且连续检测肌酸激酶(CK)呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。

长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的危险，发生率为10%～12%。他汀类药物对心脑血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病的危险，所以权衡利弊，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类药物治疗适应证者，都应坚持服用此类药物。

各种临床情况如何制订调脂方案

糖尿病合并高脂血症

糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDL-C降低，而LDL-C可能升高或正常。有一项研究显示，糖尿病患者和无糖尿病的冠心病患者，未来7年的预后(发生心肌梗死和死亡)是一样的。所以，糖尿病被称为冠心病的等危症，属于心脑血管病高危人群。而如果糖尿病又合并冠心病，则更属于极高危人群。调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心脑血管事件的 危险。应根据心血管疾病危险程度确定LDL-C目标水平。40岁以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L(100mg/dl)以下，保持HDL-C目标值在1.0mmol/L(40mg/dl)以上。糖尿病合并冠心病患者属于极高危人群，血脂LDL-C水平应控制在1.8mmol/L(70mg/dl)以下。糖尿病患者的血脂异常，首选他汀类药物治疗，如合并高TG，伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀类药物与贝特类药物联合应用(从小剂量开始)。

高血压合并血脂异常

高血压和血脂异常是两个主要的心脑血管病危险因素。已有多项研究证明，合并多个其他危险因素的高血压患者，如果联合小剂量他汀类药物(阿托伐他汀)，患者能从降脂治疗获益，除了可以大幅度降低脑卒中、心衰等风险外，特别是能够进一步减少冠心病事件。调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值。因此，中等危险以上的高血压患者，在降压达标同时，应启动他汀类药物治疗，使LDL-C水平也达标。

代谢综合征

基于我国人群的研究证据所制定的代谢综合征诊断标准，具备以下3项或更多项可诊断为代谢综合征。①中心型肥胖和(或)腹型肥胖：腰围男性≥90厘米，女性≥85厘米。②高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)及(或)已确诊为糖尿病并治疗者。③高血压：血压≥130/85毫米汞柱及(或)已确诊为高血压并治疗者。④空腹TG≥1.7mmol/L(150mg/dl)；空腹HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)。

代谢综合征的主要防治目标是预防心脑血管病以及2型糖尿病，对已有心脑血管病者要预防心脑血管事件再发。积极持久的生活方式干预是达到治疗目标的重要措施。原则上应先启动生活方式治疗(减重、运动、戒烟、限酒等)，如果不能达到目标，则应针对各个组分血脂异常采取相应药物治疗。

代谢综合征血脂代谢紊乱方面的治疗目标是：LDL-C＜2.6mmol/L(100mg/dl)，已经合并心血管病的代谢综合征患者，LDL-C的治疗目标值应＜ 1.8mmol/L(70mg/dl)；TG＜ 1.7mmol/L(150mg/dl)；HDLC≥1.0mmol/L(40mg/dl)。

慢性肾病患者的血脂管理

慢性肾病常伴随血脂代谢异常，并促进心脑血管病的发生。尚无临床研究对慢性肾病患者LDL-C治疗目标进行探索。在可耐受的前提下，推荐慢性肾病患者应接受他汀类药物治疗。治疗目标：轻、中度慢性肾病者LDL-C＜2.6mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L；重度慢性肾病、慢性肾病合并高血压或糖尿病者，LDL-C＜1.8mmol/L，非HDL-C＜2.6mmol/L。

对这类患者推荐中等强度他汀类药物治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。终末期肾病和血透患者，需仔细评估降胆固醇治疗的风险和获益，建议药物选择和LDL-C目标个体化。

慢性肾病患者是他汀类引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退和肾小球滤过率(GFR)＜30ml/min·1.73m2时，并且发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量应用。中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标时，推荐联合应用依折麦布。贝特类药物可升高肌酐水平，中重度慢性肾病患者与他汀类药物联用时，可能增加肌病风险。

脑卒中合并血脂异常

对于非心源性缺血性卒中(脑梗死)或短暂性脑缺血发作(TIA)患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀类药物长期治疗，以减少卒中和心血管事件危险。若患者基线 LDLC≥2.6mmol/L(100mg/dl)，他汀类药物治疗效果证据明确；而基线LDL-C＜2.6mmol/L(100mg/dl)时，目前尚缺乏临床证据。颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%～99%)导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐目标值为LDL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)。长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者，应权衡风险和获益，合理使用他汀类药物。

高龄老年人的降脂治疗

80岁及以上的高龄老年人常患有多种慢性疾病，需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良反应。高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量，并严密监测肝肾功能和肌酸激酶。因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的随机对照研究，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标没有特别推荐。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者，可从调脂治疗中获益。(全文完)