快速康复外科在肋骨骨折合并血气胸手术中的临床实践

王磊+白忠义+薛如刚+刘雅琳+刘帅

【摘要】 目的 探讨快速康复外科（FTS）在肋骨骨折合并血气胸手术中应用的可行性和有效性。方法 选取2010年5月～2015年5月采用传统手术方法治疗的肋骨骨折合并血气胸患者24例作为对照组， 另选2015年9月～2016年9月采用FTS措施配合治疗的肋骨骨折合并血气胸患者12例作为FTS组。比较两组术后疼痛评分、并发症发生率及住院时间。结果 FTS组的疼痛评分（3.3±1.2）分较对照组（4.2±1.3）分低， 但差异无统计学意义（P>0.05）。FTS组住院时间（20.0±3.2）d较对照组（25.0±4.7）d明显减少， 差异具有统计学意义（P<0.05）。FTS组的肺不张、肺部感染例数均较对照组组减少， 差异具有统计学意义（P<0.05）；两组胸腔积液发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 FTS的应用可以减轻肋骨骨折合并血气胸患者的术后的疼痛， 减少并发症， 缩短住院时间， 促进患者的康复。

【关键词】 快速康复外科；肋骨骨折；血气胸；治疗

快速康复外科（fast track surgery， FTS）是指采用一系列围手术期处理的优化措施， 以减少手术患者生理及心理的创伤应激， 从而达到加快患者康复的目的[1-3]。其核心是减少患者的创伤和应激反应。目前， FTS胃肠外科应用较多， 并取得了良好的效果。在胸外科方面， 对食管癌[4]、肺癌[5]方面有相关报道， 但是胸部创伤方面鲜有研究。本科自2015年9月将FTS理念应用到肋骨骨折合并血气胸患者中， 通过对比既往传统手术方法， 探讨FTS的可行性和有效性。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年5月～2015年5月采用传统手术方法治疗的肋骨骨折合并血气胸患者24例作为对照组， 另选2015年9月～2016年9月采用FTS措施配合治疗的肋骨骨折合并血气胸患者12例作为FTS组。患者致伤因素为车祸伤、高处坠落伤、钝器伤等。所有患者的肋骨骨折数>4根， 骨折错位明显， 伴有血气胸， 不伴有脑外伤、昏迷。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法 对照组按照传统方法进行， 行开胸探查+肋骨骨折复位内固定术+肺裂伤修补， 术中尽可能的固定所以骨折肋骨。FTS组采用FTS措施配合治疗， 具体如下。

1. 2. 1 术前干预 本组患者均为肋骨骨折合并血气胸患者， 予以急诊手术治疗。对于FTS组， 通过绿色通道， 尽可能的缩短术前检查时间， 减少患者的不良应激。

1. 2. 2 术中措施 FTS组术中控制输液速度及输液量， 在维持循环稳定的前提下适当应用血管活性药物多巴胺及β受体阻滞剂艾司洛尔等。术中注意保温， 使患者术中体温保持在36℃左右[6]。手术方法采用胸腔镜探查及辅助下肋骨骨折内固定来代替传统的开胸探查术， 尽量少切断肌肉， 仅固定4～8肋的“支柱肋骨”， 保证胸廓稳定性即可， 对于肺裂伤及出血， 可予以腔内止血、缝扎或腔内直线切割闭合器楔形切除术。切口缝合后予以罗哌卡因神经阻滞以减轻疼痛， 术后应用镇痛泵镇痛48 h后改为综合镇痛。

1. 2. 3 术后措施 FTS组尽早拔除气管插管、导尿管及胸腔闭式引流管， 并尽早下地活动。待麻醉清醒后即可拔除尿管， 并予以清流食， 术后第1天恢复正常饮食， 术后每天注意控制输液量。术后当日患者麻醉清醒后即予以半卧位， 可适当床旁坐起或站立， 术后第1天鼓励下地活动， 并逐步增加活动量。术后向患者及其家属详细介绍手术情况及术后注意事项， 介绍呼吸康复治疗方法。注意观察胸腔闭式引流的量及性质， 尽早拔除胸腔闭式引流管。

1. 3 观察指标 记录两组术后疼痛评分、并发症情况、术后住院时间。疼痛评分采用数字疼痛评分法：0分为无痛， 1～3轻痛， 4～7分为中度疼痛， 8～10分为重度疼痛。胸腔闭式引流管拔除后若再次需穿刺引流的纳入并发症统计。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

FTS组的疼痛评分较对照组低， 但差异无统计学意义（P>0.05）。FTS组住院时间较对照组明显减少， 差异具有统计学意义（P<0.05）。FTS组的肺不张、肺部感染例数均较对照组组减少， 差异具有统计学意义（P<0.05）；两组胸腔积液发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

FTS起源于冠状动脉旁路移植术， 2001年FTS理念被推广到其他类手术， 并正式命名。这一新的外科模式将一系列控制、麻醉、手术方式等新的技术与围手术期促进康复的方法有效结合， 从而达到降低手术应激反应， 缩短术后住院时间和减少住院费用的目的。对于肋骨骨折手术而言， FTS的理念体现在积极合理的术前准备， 缩短手术时间， 选择准确微创切口的微创技术及合适的内固定材料， 以减少手术创伤， 选择有效且对全身影响小的术后镇痛， 鼓励早下床活动及排痰， 预防肺炎、肺不张， 术后早期康复训练等措施[7]。

FTS最重要的是减少创伤。目前随着胸腔镜技术的发展， 在胸外伤方面也得到了广泛应用， 有研究表明应用胸腔镜辅助手术治疗多发肋骨骨折疗效優于传统手术， 术后患者疼痛轻， 恢复快， 对呼吸循环影响小[8， 9]。作者采取胸腔镜探查+肋骨骨折复位内固定术， 切口小， 肌肉离断少， 尽可能的减轻了手术对患者造成的创伤， 促进了患者术后的快速康复。

有研究表明[10]， 术中低温可导致一系列不良的后果， 可使术后伤口感染率升高2～3倍， 增加术中失血量， 增加术中、术后心血管并发症的发生率等， 进而延缓患者的术后恢复， 术中注意保温， 使患者体温保持在36℃左右。术后镇痛也是FTS中非常重要的一环， 强调“有效镇痛”， 作者应用肋间神经阻滞结合术后镇痛泵综合镇痛， 有效的减轻了疼痛反应。在作者的研究中FTS组疼痛评分较对照组低， 但无统计学意义， 考虑可能由于样本量小所致， 需进一步大样本的研究。传统方法的胸腔闭式引流管的拔管指征是24 h引流量<50 ml， 胸腔闭式引流管是术后患者主要的不良刺激。有研究表明[11-15]在胸腔镜术后不常规放置胸腔闭式引流管， 能够减轻疼痛， 有利于术后快速康复。作者在肺完全复张的前提下， 胸水颜色由血性转为淡黄的情况下， 即使引流量略多也予以拔除引流管， 以减轻胸腔引流管带来的不适应激， 促进恢复。

通过本研究发现FTS理念在肋骨骨折合并血气胸手术患者中应用能够减轻术后的疼痛， 减少并发症， 缩短住院时间， 促进患者的康复， 安全可行且有效。但对于胸部创伤外科， 具体的措施还有待进一步的改进及完善， 需要进一步大样本的研究。

参考文献

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[收稿日期：2017-03-02]