20AA复方氨基酸联用维生素B6治疗创伤性凝血病的效果

尹进南　岳茂兴　李瑛

[摘要] 目的 探讨20AA复方氨基酸联用维生素B6新疗法治疗创伤性凝血病（TIC）的临床有效性。 方法 选取江苏大学附属武进医院2006年1月～2015年12月收治的30例TIC患者作为研究对象，将2006年1月～2008年12月收治的18例患者设为对照组，仅常规实施损伤控制性外科及综合对症处理；将2009年1月～2015年12月收治的12例患者设为观察组，在接受损伤控制性外科处理及综合治疗基础上，加用20AA复方氨基酸联用维生素B6的新疗法。比较两组患者输血量、死亡率（48 h内死亡率和总死亡率）和住院时间。 结果 对照组与观察组TIC患者入院时基础情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。经过相应救治后，观察组输血量明显低于对照组（P < 0.05）；观察组48 h内死亡率和总死亡率均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 TIC采用损伤控制性外科措施及综合对症处理基础上，及早应用20AA复方氨基酸联用维生素B6新疗法能加快止血、缩短住院时间、降低死亡率，对其治疗起到积极作用。

[关键词] 创伤性凝血病；20AA复方氨基酸；维生素B6

[中图分类号] R641 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（c）-0182-04

[Abstract] Objective To explore the curative effect of 20AA compound amino acid combined with vitamin B6 in treatment of trauma-induced coagulopathy （TIC）. Methods From January 2006 to December 2015， 30 patients with TIC treated at Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University were selected. 18 patients treated from January 2006 to December 2008 were divided into control group， which were received the routine damage control surgery and comprehensive symptomatic treatment. Then 12 patients treated from January 2009 to December 2015 were divided into observation group， which were additionally received the new therapy of 20AA compound amino acid combined with vitamin B6. The blood transfusion volume， mortality （mortality within 48 h and the total mortality） and length of hospital stay of two groups were compared. Results The basic conditions of two groups had no significant difference （P > 0.05）. After different treatment， the blood transfusion volume in the observation group was less than that in the control group （P < 0.05）. The mortality within 48 h and the total mortality in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The length of hospital stay in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion On the basis of the damage control surgery and comprehensive symptomatic treatment， the new therapy of 20AA compound amino acid combined with vitamin B6 can accelerate hemostasis， reduce the length of hospital stay and mortality， which plays a positive role for the treatment of TIC.

[Key words] Trauma-induced coagulopathy； 20AA compound amino acid； Vitamin B6

創伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是世界性治疗难题[1-2]。创伤后患者的早期死亡与无法控制的出血及失血后凝血功能障碍的发生有关[3]，严重创伤患者出现凝血病后死亡率可高达80%[4]。近年来，人们逐渐认识到TIC在创伤早期所起的巨大作用。及早诊断和积极处理TIC有助于更好地控制出血，是降低创伤死亡率的关键[5]。笔者及本治疗团队于2009年起，在实施损伤控制性外科的基础上采用岳茂兴教授专利处方（ZL2010 1 0248451.9）20AA复方氨基酸联用维生素B6的新疗法对TIC患者进行治疗，取得了较好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以江苏大学附属武进医院（以下简称“我院”）2006年1月～2015年12月收治的30例TIC患者（男11例，女19例）作为研究对象，进行回顾性研究。纳入标准[6]：PT > 18 s，APTT > 60 s，TT > 15 s。排除标准：①受伤后经外院处理而转入我院者；②既往有严重心肺疾病或出凝血功能障碍者。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 分组方法

将2006年1月～2008年12月收治的18例患者作为对照组，2009年1月～2015年12月收治的12例患者作为观察组。致伤原因：车祸伤13例，其中对照组11例、观察组2例；高坠伤10例，其中对照组5例、观察组5例；其他损伤7例，其中对照组2例、观察组5例。

两组组患者年龄、急诊室首诊时的收缩压和入院时损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）、心率（heart rate，HR）、碱剩余（base excess，BE）、血红蛋白（hemoglobin，HGB）、血细胞比容（hematocrit，HCT）、凝血酶原时間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）及凝血酶时间（thrombin time，TT）比较，差异无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.3 治疗方法

对照组仅常规实施损伤控制性外科及综合对症处理：①及时诊断；②损伤控制性手术、介入止血；③应用止血药、凝血酶原复合物；④成分输血；⑤重症监护病房（intensive care unit，ICU）进一步支持治疗。

观察组在上述治疗基础上，采用20AA复方氨基酸联用维生素B6的新疗法治疗[7]。见表2。

1.4 观察指标

比较两组患者的输血量、住院时间、48 h病死率和总死亡率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，采用Fisher精确检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者输血量和住院时间比较

观察组平均输血量低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组住院时间比对照组短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.2 两组患者48 h内死亡率和总死亡率比较

观察组48 h内死亡率和总死亡率均高于对照组，差异有统计学意义（均P < 0.05）。

2.3 典型病例的救治

病例1： 患者因脾破裂、肝硬化、门静脉高压症来我院治疗。行脾切除术，手术中大出血休克，因创面侧支循环丰富、大量渗血，无法有效止血，而发凝血障碍。手术中立即予20AA复方氨基酸500 mL、维生素B6 5 g快速静脉滴注后，创面仍有渗血。但患者血压低，无法耐受长时间手术，故关腹后立即送ICU监护。术后2 h腹腔引出血性液体500 mL，血小板降至23×109/L，凝血功能障碍，已考虑二次手术止血。在常规治疗基础上再加用维生素B6 5 g后，腹腔引流量减少至<100 mL/h，血压逐步稳定。第2天起继续采用20AA复方氨基酸500 mL/d及维生素B6 10 g/d，连续用药1周后，逐步完全止血，且无脑出血等并发症。患者最终痊愈出院。

病例2： 患者因多发伤、骨盆骨折、左股骨骨折、多发肋骨骨折急诊来我院治疗。入院时因患者休克而无法安全转运，予常规抗休克治疗无效，实验室检查发现已并发凝血功能障碍。紧急快速输注20AA复方氨基酸500 mL及维生素B6 10 g，30 min后血压回升，入ICU进一步救治，最终抢救成功。

3 讨论

难以控制的大量出血是严重多发伤创伤患者的重要死因。目前在多发伤的临床救治中，要求快速验伤、缩短手术时间、采用损伤控制性外科策略。如病情严重，形成低体温[8-10]、酸中毒[11]、凝血功能障碍[12]，往往救治困难，死亡率高。目前随着《2013严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南》[13]的推广，TIC的救治已经日趋规范有效。但TIC的发生极大威胁严重创伤患者的生命，一旦发生TIC后凝血功能障碍难以纠正，患者死亡率极高[14]。虽然重组活化凝血因子Ⅶ临床效果较好，但价格昂贵，且在基层医院不易立即获得。因此，探寻一种在目前损伤控制性外科治疗基础上能更有效救治TIC的新方法以降低多发伤的死亡率，显得尤为重要。

笔者及本治疗团队于2009年开始，在临床救治TIC患者治疗方案中加用20AA复方氨基酸联用维生素B6新疗法，取得了较好的效果，降低了TIC患者死亡率。本研究结果显示，观察组输血量比对照组明显减少（P < 0.05），且观察组仅有1例患者于治疗后48 h仍需大量输血，说明新疗法降低了TIC患者的输血量，止血效果明显。对照组因无法控制大出血，继发凝血功能障碍导致创伤早期48 h内死亡高达55.56 %；病程后期，又因失血量大、休克纠正困难，致多脏器功能衰竭（multiple organ failure，MOF），总死亡率达72.22 %。对照组48 h内死亡率及总死亡率均高于观察组（P < 0.05）。由于新疗法的应用促进了TIC患者有效止血和机体恢复，明显缩短患者的住院时间，减轻患者医疗和社会负担。

20AA复方氨基酸（丰诺安）由20种氨基酸配制而成，是第4代高支链氨基酸注射液。它在第3代氨基酸注射液平衡配方的基础上，提高支链氨基酸的比例到33%。它是唯一在平衡型氨基酸配方基础上添加鸟氨酸的营养型氨基酸制剂，有改善肝功能、提高机体的营养状况的功能[15-17]。它提供了机体新陈代谢的底物[7]，特别是通过鸟氨酸及门冬氨酸循环，能够有效将机体产生的有害CO2及氨排出体外，从而使肝内酶代谢逐步恢复，在人体新陈代谢中发挥重要作用。

维生素B6是各种氨基酸代谢的唯一辅酶，也是肝脏中多种酶的辅酶，能促进酶代谢的恢复。维生素B6在人体内半衰期短，能通过体内代谢很快地被排出体外。笔者及本团队在临床应用的8000余例患者中，没有1例发生过量事件。这足以证明该新疗法的临床应用安全性。

20AA复方氨基酸联用维生素B6新疗法通过注入大量的维生素B6为氨基酸的合成及代谢提供充足的辅酶，并同时注入与人体血液成分相近的游离基础氨基酸，为机体提供代谢底物，通过自身机能系统合成凝血蛋白，再通过L-鸟氨酸的作用，迅速激活肝细胞内的尿素循环，将机体在继发MOF情况下产生的有害的CO2和氨转化为尿素排出体外[18]，使得机体整体代谢功能及肝内酶代谢快速恢复，重要凝血因子又得以产生[16，19]。此方法可促进内源性凝血途径迅速恢复[20]，在配合常规治疗的基础上，能有效治疗凝血障碍大出血濒死患者。目前大剂量维生素B6（5～10 g/d）使用已被列入2项国家标准（GJB-FL5340；GJB-FL9900）[15]。

通过本研究可以看到，TIC采用损伤控制性外科规范救治，早期及时应用20AA复方氨基酸联用维生素B6新疗法，可以对治疗起到积极作用。然而，有些晚期患者虽然通过新疗法减少出血量，但不能纠正凝血障碍，最终导致MOF而死亡。经过临床疗效观察，早期使用此新疗法可有效减少TIC患者出血量和输血量、促进异常凝血功能恢复、降低死亡率和住院时间。说明新疗法对促进凝血因子生成，救治TIC有一定效果。经过新疗法纠正TIC患者的凝血功能障碍，能延长患者的生存时间，为更多治疗手段的应用争取时间，降低死亡率。当然手术也是TIC治疗的关键措施，要确切止血可采用填塞、结扎血管等方法，在此基础上如仍有凝血功能障碍，可考虑及时应用本疗法，以获得更好的治疗效果。另外，本研究对照组中，有3例大出血患者晚期治疗效果不佳，最终因继发MOF而致死亡，故尽早识别并诊断TIC十分重要。临床上应尽早进行凝血功能测定及血栓弹力图检测，识别并诊断凝血病，及时干预，降低死亡率。

20AA复方氨基酸联用维生素B6新疗法用以救治TIC患者虽可取得较好疗效，但从本研究来看仍存在许多有待改进和进一步研究的内容。如：增加治疗病例收集量，增加血栓弹力图、凝血因子监测、凝血功能多时段统计分析来进一步证实新疗法的临床有效性；创建动物模型[21]阐明其作用机制；进行TIC规范救治培训，提高医师尽快识别并发现TIC的诊断能力，及早应用新疗法来观察治疗效果，提高多发伤抢救成功率；制订TIC患者病情危重程度分级和规范使用新疗法（包括应用时机、使用剂量及使用疗程）的相关制度。这些都值得进一步完善、探究和规范。

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（收稿日期：2016-08-17 本文编辑：李岳泽）