335例未足月胎膜早破期待治疗的临床分析

335例未足月胎膜早破期待治疗的临床分析

方专集 林元 余爱丽

目的分析不同孕周PPROM期待治疗后的母儿结局，探讨小孕龄PPROM期待治疗的可行性。方法回顾性分析2014年1月—2015年12月我院住院的24～33+6周PPROM 335例。据破膜时孕周分为A组24～27+6周；B组28～31+6周；C组32～33+6周，比较各组期待治疗后的妊娠结局。结果（1）A、B、C组期待治疗的中位时间分别为26．95天、5．95天和3．01天，分娩孕周分别为（31．44±2．87）周、（31．54±1．44）周和（33．58±0．68）周，三组数据比较，差异具有统计学意义（P＜0．05）。（2）三组孕产妇并发症比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。（3）C组新生儿体质量高于A、B两组，新生儿窒息、肺部感染、RDS、IVH发生率均低于A、B两组（P＜0．05），但A、B组各项围产儿结局比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论对＜32周PPROM患者，采取恰当的期待治疗未增加不良妊娠结局。

未足月胎膜早破；期待治疗；妊娠结局

妊娠超过20周且不足37周发生的胎膜早破称为未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）。其发生率为2.0%～3.5%。PPROM使孕产妇感染率、围产儿发病率及死亡率明显升高，是产科严重的并发症之一[1]。本文探讨不同孕周PPROM期待治疗后的母儿结局，为临床决策提供一定指导意见。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选择2014年1月—2015年12月我院住院的24～33+6周PPROM 335例。纳入标准：（1）妊娠24～33+6周；（2）胎膜早破后住院且分娩；（3）患方要求期待治疗。排除标准：（1）入院已临产或胎儿窘迫；（2）宫颈环扎后；（3）胎儿先天发育异常；（4）可疑绒毛膜羊膜炎；（5）妊娠并发症和（或）合并症。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 据破膜时孕周分为：A组24～27+6周；B组28～31+6周；C组32～33+6周。

1.2.2 判断标准 （1）胎膜早破诊断参照谢辛、苟文丽《妇产科学》（第8版）。（2）胎盘病理阳性：胎盘病理提示绒毛膜、羊膜及脐带任何一组织出现炎细胞浸润。（3）宫颈管分泌物培养阳性：细菌、厌氧菌、支原体、衣原体、淋球菌、真菌培养，任何一项阳性。

1.2.3 期待治疗方法 头孢呋辛钠静滴72 h后改口服预防感染共7天；地塞米松5 mg，每12小时一次，肌注，共4次；使用盐酸利托君至少48 h；妊娠＜32周伴早产风险的使用硫酸镁治疗。

1.2.4 分娩时机及方式的选择 若出现感染征象或胎儿窘迫，立即终止妊娠。母儿情况良好者，期待至妊娠34周以上，缩宫素引产或自然临产分娩。原则上没有剖宫产指征均选择经阴道分娩。剖宫产指征包括：胎儿窘迫、胎盘早剥、臀位、瘢痕子宫等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对所有数据进行统计分析。正态分布资料以（均数±标准差）表示；非正态分布资料以中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示。计数资料用率（%）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究对象年龄范围为16～42岁，平均年龄为（28.66±5.38）岁，A、B、C三组在年龄、BMI、是否初产妇、单双胎比率及胎位异常等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组期待治疗的中位时间分别为26.95天、5.95天和3.01天，分娩孕周分别为（31.44±2.87）周、（31.54±1.44）周和（33.58±0.68）周，三组数据比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.1 孕产妇并发症比较

三组孕产妇并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 三组围产儿结局比较

三组新生儿结局对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B组两两比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A、C组及B、C组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 围产儿死亡及自动出院情况分析

A组围产儿死亡4例（其中3例孕妇绒毛膜羊膜炎、1例胎盘早剥），自动出院1例，产后42天随访新生儿死亡，分娩孕周在28～31+4周。B组围生儿死亡1例（并发胎盘早剥），自动出院3例，产后42天随访新生儿1例死亡（分娩孕周28+2周），2例存活。

3 讨论

3.1 PPROM期待治疗对妊娠结局的影响

新生儿存活率、发病率与分娩胎龄密切相关，随分娩胎龄增加，新生儿不良结局风险下降。国内外指南[2-3]表示：PPROM患者28～33+6周，应期待治疗至34周；24～27+6周，告知患方母儿风险后，可期待治疗。

本研究发现，PPROM不管是小孕周组（24～31+6周），还是较大孕周组（32～33+6周），经期待治疗后分娩孕周有所增加，新生儿窒息、IVH、RDS发生率逐渐降低，入住NICU时间缩短，围产儿死亡率下降，与文献报道一致[4]。即新生儿不良结局风险随分娩胎龄增加而下降。Frenette P[5]等人的研究结果也得出了同样的结论。理论上期待治疗时间延长会增加母儿感染率。但本研究发现随期待治疗时间的延长，孕产妇感染相关并发症并未增加，这表明，对24～33+6周PPROM采取期待治疗延长孕龄可降低围产儿并发症和死亡率，且并不增加孕产妇不良妊娠结局。

3.2 终止妊娠时机的探讨

对期待治疗的PPROM，确定最佳分娩时间存在争议。必须权衡早产风险与延长妊娠而增加母儿感染、胎盘早剥、脐带事故及死胎的风险。本研究发现，32～33+6周PPROM组中位期待治疗时间3.01天，母儿并发症发生率低，预后好；24～27+6周及28～31+6周PPROM组平均分娩孕周分别为（31.44±2.87）周、（31.54±1.44）周，新生儿存活率分别为90.48%、99.39%，新生儿并发症发生率不高，且预后较好，未增加孕产妇并发症。因此，本研究认为，对破膜孕周＞32周PPROM，促胎肺成熟后可考虑适时终止妊娠；对于胎龄小，特别是＜28周的PPROM，建议平均期待至31～32周时终止妊娠，也可取得相对较好的围产儿结局，且并未增加孕产妇不良妊娠结局。当然，通过测定卵磷脂-鞘磷脂比例发现胎肺成熟，指导终止妊娠时机，以缩短住院时间，降低孕产妇及新生儿感染率[6]。

3.3 24～27+6周PPROM期待治疗的可行性分析

分娩孕周为24～27+6周的PPROM患者，新生儿死亡率较高，存活新生儿并发症发病率高[7]。本研究发现，39例24～27+6周PPROM孕产妇并发症发生率17.95%，与较大孕周（28～31+6周、32～33+6周）组比较，并未增长。围产儿结局方面，24～27+6周PPROM期待治疗后分娩孕周增加，平均为（31.44±2.87）周，与28～31+6周PPROM相当，新生儿窒息、RDS、肺部感染、IVH发生率并未增加，入住NICU时间未延长，围产儿死亡率11.90%。一项研究报告PPROM妊娠28周前分娩新生儿死亡率高达53.6%，妊娠28～32周分娩新生儿死亡率8.4%，妊娠≥33周分娩则新生儿死亡率仅3.4%[8]。本研究亦发现，5例围产儿死亡的PPROM患者分娩孕周均小于32周，大于妊娠32周分娩者无一例发生围产儿死亡。

综上所述，本研究认为对妊娠＜32周PPROM患者，采取期待治疗，密切监测母儿状况，适时终止妊娠，有望获得良好的妊娠结局。需指出的是本文为回顾性研究，纳入的病例难免存在选择性偏倚，且数量有限，新生儿仅随访至产后42天，其远期并发症尚不得而知，本研究的结论还需进一步设计大样本的随机对照研究证实。

表1 不同孕周PPROM组孕产妇并发症比较 [n（%）]

表2 不同孕周组PPROM围产儿结局比较 [n（%）]

表2 不同孕周组PPROM围产儿结局比较 [n（%）]

注：两两比较：*A、B组P=0．781；A、C组P＜0．001；B、C组P＜0．001。#A、B组P=0．284；A、C组P=0．001；B、C组P=0．001。▲A、B组P=0．132；A、C组P=0．713；B、C组P＜0．001。◆A、B组P＜0．001；A、C组P=0．936；B、C组P＜0．001。▼A、B组P=0．068；A、C组P=0．001；B、C组P=0．036。●A、B组P=0．980；A、C组P=0．01；B、C组P＜0．001。★A、B组P=0．019；A、C组P＜0．001；B、C组P=0．058。

参考文献

[1] Ye G，Jiang Z． Premature infants born after preterm premature rupture of membranes with 24-34 weeks of gestation: a study of factors influencing length of neonatal intensive care unit stay[J]． J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24（7）：960-965．

[2] 中华医学会妇产科学会产科学组． 胎膜早破的诊断及处理指南（2015）[J]． 中华妇产科杂志，2015，18（1）：161-167．

[3] American College of Obstetricians and Gynecologists． Practice Bulletin No．139: Premature rupture of membranes． Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists[J]． Obstet Gynecol，2013，122（4）：918-930．

[4] Goya M，Bernabeu A，Garcia N，et al． Premature rupture of membranes before 34 weeks managed expectantly: Maternal and perinatal outcomes in singletons[J]． J Matern Fetal Neonatal Med，2013，26（3）：290-293．

[5] Frenette P，Dodds L，Armson BA，et al． Preterm prelabour rupture of membranes: effect of latency on neonatal and maternal outcomes[J]．J Obstet Gynaecol Can，2013，35（8）：710-717．

[6] Mercer BM，Crocker LG，Boe NM，et al． Induction versus expectant management in premature rupture of the membranes with mature amniotic fluid at 32 to 36 weeks: a randomized trial[J]． Am J Obstet Gynecol，1993，169（4）：775-782．

[7] Nourse CB，Steer PA． Perinatal outcome following conservative management of midtrimester pre-labour rupture of the membranes[J]．J Paediatr Child Health，1997，33（2）：125-130．

[8] ACOG Committee on Practice Bulletin-Obstetrics． ACOG Practice Bulletin NO． 80: premature rupture of membranes． Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists[J]． Obstet Gynecol，2007，109（4）：1007-1019．

Clinical Analysis of 335 Cases of Preterm Premature Rupture of Membranes Undergoing Treatment

FANG Zhuanji LIN Yuan YU Aili Department of Obstetrics and Gynecology, Fujian Provincal Maternity and Children’s Hospital, Fuzhou Fujian 350001, China

ObjectiveAnalysis of the maternal and child outcomes after the treatment of PPROM with different gestational weeks and the feasibility of PPROM expectant treatment in small gestational age.MethodsRetrospective analysis of 335 cases of PPROM in 24 ～ 33+6weeks from January 2014 to December 2015. According to rupture in the gestational weeks were divided into group A 24 ～ 27+6weeks, group B 28 ～ 31+6week; group C 32～33+6week, comparing the different groups expecting the difference of pregnancy outcomes after treatment.Results(1) A、B、C groups of expectant treatment of the median time is 26.95 days、5.95 days and 3.01 days, the childbirth week respectively (31.44 ± 2.87) weeks, (31.54 ± 1.44)weeks and (33.58 ± 0.68) weeks, there were signi fi cant differences (P＜ 0.05). (2) There was no significant difference between three groups in maternal complications (P＞ 0.05). (3) The neonatal weight of C group was higher than that of group A and B , the incidence of neonatal asphyxia, pulmonary infection, RDS and IVH in group C were lower than those in group A and B (P＜ 0.05). However, there was no significant difference between the A and B groups in perinatal outcome (P＞ 0.05).ConclusionFor patients with PRROM ＜ 32 weeks of gestation, taking appropriate expectation of treatment did not increase the outcome of adverse pregnancy.

premature rupture of membranes; expectation of treatment; pregnancy outcome

R473．71

A

1674-9316（2017）09-0034-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．019

福建省妇幼保健院妇产科，福建 福州 350001