急性阑尾炎治疗的过去、现在和未来

刘冰熔 马骁

•专家论坛•

急性阑尾炎治疗的过去、现在和未来

刘冰熔1马骁2

急性阑尾炎是急腹症的常见病因之一，目前临床上主要的治疗方案仍然是阑尾切除术。随着免疫学研究的进展，人们逐渐认识到肠道黏膜免疫屏障和肠道益生菌在保卫人体健康过程中发挥巨大作用。在深入研究后，免疫学家们提出阑尾并不是废用器官，它和扁桃体一样，在人体免疫过程中，发挥重要作用，因此，我们不能随意切除。随着内镜技术的发展，许多疾病已经可以通过内镜微创技术而治愈，例如急性梗阻化脓性胆管炎，以往的治疗方案是外科手术治疗，但是死亡率很高；ERCP技术问世后，死亡率下降至0.5%以下，目前，临床上已经很少通过外科手术治疗急性梗阻化脓性胆管炎。我们在2012年提出内镜逆行治疗阑尾炎（ERAT）概念并成功治疗急性阑尾炎，目前已能够治疗各种类型的急性阑尾炎，包括阑尾周围脓肿。本文的目的是通过简述阑尾炎治疗的发展，探讨另一种治疗理念和思维，为急性阑尾炎的治疗方案提供另一种新的选择。

阑尾炎； 外科手术，微创性； 内镜治疗

早在1886年，Fitz教授提出了急性阑尾炎是右下腹炎症最常见的病因，从而开启了阑尾切除术这个“潘多拉魔盒”。因此，自19世纪后叶至今，人们在尚未完全知晓阑尾功能的情况下，提出了阑尾是废用器官，发生炎症需要尽早切除的观点，至今已有100年的历史。虽然阑尾切除术已成为外科常规术式，但是仍然存在手术并发症，甚至死亡的风险。研究显示，非穿孔性阑尾炎手术治疗安全性相对较高，死亡率仅为0.08%；如果阑尾炎穿孔，死亡率增加至0.51%［1］。阑尾切除术常见并发症包括切口感染（6%），腹腔感染（1.6～3%），小肠粘连梗阻等（0.4～1.3%），切口疝（0.4%）［2-5］；其他并发症如间质性肺炎（2.5%），尿路感染（1.1%），心血管意外（1.1%）等［6］。同样，穿孔性阑尾炎的并发症风险也明显增加，例如非穿孔性阑尾炎，感染风险小于5%；而穿孔性阑尾炎，感染风险高达20%以上［7］。不仅如此，过分的强调手术治疗也可造成阑尾阴性切除。近期研究显示阑尾阴性切除率为8～15%［8-9］。尽管CT广泛应用于术前检查，阑尾阴性切除并没有明显下降［10］。并且最近的研究显示，阑尾阴性切除会增加术后死亡率［11］。

由于新手术器械的研发及手术技术进步，腹腔镜外科迅速兴起。Kurt教授［12］在1983年首次报道了腹腔镜阑尾切除术，90年代后期才被广泛应用。目前如何选择术式（开腹手术或腹腔镜阑尾切除术）仍然存在争议。Guller等［13］回顾分析了43 757名接受阑尾切除术的患者（17%腹腔镜手术，83%开腹手术），结果显示接受腹腔镜阑尾切除术的患者，住院时间缩短（2.06 d vs 2.88 d，P＜0.001），并发症明显减少，从而得出结论认为腹腔镜手术优于开腹手术。Ingraham等［14］回顾分析了2005至2008年美国222所医院的32 683名阑尾切除术患者（76.4% 腹腔镜手术，23.6%开腹手术），结果显示腹腔镜手术可以减少切口感染的风险，但是对于穿孔性阑尾炎的患者，增加了腹腔感染的风险。然而Katkhouda等［15］实施的一项双盲试验，比较腹腔镜下阑尾切除术与开腹手术比较，除提高2周后生活质量外，并无明显差别。

随着医学的发展，人们才逐渐意识到阑尾可能存在重要的功能。事实上，除了人类以外，很多哺乳类动物（例如猪、狗等）都不存在阑尾。所以至今无法研究人类阑尾确切的功能。但是，这也恰恰说明阑尾并不是废用器官。直至1972 年人们开始认识到肠道免疫功能的重要性，因为人体80～85%免疫细胞均存在于消化道粘膜内，即消化道黏膜相关淋巴组织（gut-associated lymphoid tissue，GALT）［16］。阑尾黏膜固有层内含有大量的淋巴滤泡和弥散淋巴组织，是GALT重要组成部分，分泌免疫球蛋白（sIgA），帮助我们抵抗微生物的入侵。常言道，病从口入，而阑尾正是我们抵抗疾病的主要屏障。另外，至今大量实验研究支持sIgA能够促进胃肠道上皮菌膜（biof i lms）形成，后者能够提供肠道抵抗感染的机械屏障。2007年Bollinger等［17］提出菌膜大多数集中在阑尾上皮中，而距离盲肠越远，大肠上皮菌膜越少；并认为阑尾能够很好的维持肠道上皮菌膜，从而起到维持肠道共生菌的作用。对腹泻疾病的恢复发挥至关重要的作用。因此，阑尾可能具有重要的免疫功能，不应该轻易切除。

早在1995年奥地利因斯布鲁克大学附属医院的Said教授等［18］报道一例通过结肠镜，使用插管的方法治疗急性阑尾炎，但是很可惜的是，他们的团队并没有观察该方法的长期效果，而是让患者5个月后行阑尾切除术治疗。10年后，台湾大学医院内科医生Liu等［19］报道了一例内镜治疗阑尾炎病例。该患者接受结肠镜下阑尾插管，抽脓，冲洗等操作后，第二天症状消失，3天后发热症状消失，随访1年无阑尾炎复发。遗憾的是，这两位内科医生并没有继续开展大规模临床试验研究来证明内镜治疗阑尾炎的有效性和安全性。但是，这两例个案报道证明了内科医生在急性阑尾炎治疗方案中的积极探索。

2012年，笔者在哈尔滨医科大学附属第二医院内科首次在国际上提出了内镜逆行阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）的概念［20］：术前肠道准备的基础上，通过头端带有透明帽的结肠镜经盲肠内阑尾开口入路，在X线的监视下，给予阑尾插管，造影以明确阑尾炎诊断，同时解除阑尾管腔梗阻，引流脓液，冲洗管腔，从而控制炎症，并在管腔内置入引流管以保证阑尾开口通畅引流，避免因梗阻造成阑尾炎复发，达到治愈急性阑尾炎。具体操作过程简述如下：（1）头端附带透明帽内镜插入至盲肠，发现并观察阑尾开口粘膜形态，是否有脓液流出；（2）使用透明帽拨开阑尾开口的Gerlach瓣，使用导丝-导管技术进行阑尾插管；（3）在X线监视下，插管成功后（通常情况下，插管成功后即可观察脓液自阑尾开口处流出），使用10 ml或20 ml注射器，通过导管抽吸阑尾腔内脓液；（4）在X线监视下，使用可溶性造影剂对阑尾管腔造影，观察阑尾管腔形态、内径，管壁是否光滑、有无充盈缺损、有无造影剂外漏，阑尾管腔位置和蠕动是否正常，从而明确阑尾炎诊断，并可排除非阑尾炎患者；（5）明确阑尾炎诊断后，使用生理盐水或抗生素和生理盐水混合液反复冲洗管腔；（6）对于管腔内存在粪石梗阻的患者，可同时给予内镜下取石治疗；（7）给予8.5-10 Fr塑料支架置入以保证充分引流；（8）14 d后，复查结肠镜，取出支架。

ERAT的优势在于其首先可作为一个明确诊断的手段。在明确诊断的基础上，高效、安全、微创的治疗急性阑尾炎，并保证阑尾开口黏膜完全愈合，避免或减少阑尾炎复发。避免了因误诊而切除正常阑尾的风险，而且能够保留阑尾的免疫和生物学功能。该治疗方式无创，因此在门诊即可进行操作治疗，大大降低了医疗成本，同时因患者术后腹痛迅速缓解，不影响正常工作、学习生活，极大的提高了劳动生产率。

经过不断探索和积累经验，ERAT技术对于已形成包裹的穿孔性阑尾炎的治疗取得良好的效果，同时成功应用于治疗阑尾周围脓肿形成的患者。以往，阑尾周围脓肿让医生处于比较尴尬的窘境，因其无法手术切除，只能长期大剂量使用抗菌素治疗或体外脓腔引流，患者生活质量差，花费巨大、浪费医疗资源。我们的团队目前治疗6例阑尾周围脓肿，给予阑尾支架引流术治疗后，腹痛、发热快速缓解，住院时间平均5天。大大降低了住院时间，减少了医疗成本，为患者节约医疗费用的同时，改善其生活质量。

gdppcit=αit+β1rtait+β2wtocit+β3wtoeit+β4tradeit+β5invit+β6hcit+εit

为了证明ERAT的有效性和安全性，我们进行一项多中心回顾性研究［21］， 100名患者确诊为急性阑尾炎并给予内镜治疗，其中6例为阑尾周围脓肿。治疗成功率为97%。患者住院时间平均3天。并发症发生率为2%。平均随访时间12个月，复发率为7%。可见ERAT能够有效安全的治疗急性阑尾炎，不仅适合急性非穿孔性阑尾炎的治疗，也能够有效治疗阑尾周围脓肿。

随着医学技术的进步，临床治疗观念也随之剧变。微创治疗将成为未来医学发展的主要方向，而ERAT技术恰恰是这一观念的典型代表。因为，急性阑尾炎好发于年轻患者，而他们的阑尾存在重要功能。ERAT实现了无创伤治疗阑尾炎，能够保留阑尾功能，并且治愈疾病，提高了患者的生活质量，缩短了住院时间，节约了医疗资源，提高了社会工作效率。相信在不久的将来，ERAT将彻底改变急性阑尾炎的临床诊治策略，为全世界的患者服务。

[ 1 ] Blomqvist PG, Andersson RE, Granath F, et al. Mortality after appendectomy in Sweden, 1987-1996 [J]. Ann Surg, 2001, 233(4): 455-460.

[ 2 ] Humes D, Speake WJ, Simpson J. Appendicitis [J]. Clin Evid (Online), 2007, 2007: 408.

[ 3 ] Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, et al. Balancing the Risk of Postoperative Surgical Infections [J]. Annals of Surgery, 2010, 252(6): 895-900.

[ 4 ] Andersson RE. Small bowel obstruction after appendicectomy [J]. British Journal of Surgery, 2001, 88(10): 1387-1391.

[ 5 ] Tingstedt B, Johansson J, Nehez L, et al. Late Abdomianl Complaints after Appendectomy-Readmissions during Long-term Follow-Up [J]. Dig Surg, 2004, 21(1): 23-27.

[ 6 ] Margenthaler JA, Longo WE, Virgo KS, et al. Risk Factors for Adverse Outcomes After the Surgical Treatment of Appendicitis in Adults [J]. Annals of Surgery, 2003, 238(1): 59-66.

[ 7 ] Humes, DJ. Acute appendicitis [J]. BMJ, 2006, 333(7567): 530-534.

[ 8 ] Myers E, Kavanagh DO, Ghous H, et al. The impact of evolving management strategies on negative appendicectomy rate [J]. Colorectal Disease, 2009, 12(8): 817-821.

[ 9 ] Seetahal SA, Bolorunduro OB, Sookdeo TC, et al. Negative appendectomy: a 10-year review of a nationally representative sample [J]. Am J Surg, 2011, 201(4): 433-437.

[ 10 ] Coursey CA, Nelson RC, Patel MB, et al. Making the diagnosis of acute appendicitis: do more preoperative CT scans mean fewernegative appendectomies?A 10-year study [J]. Radiology, 2010, 254(2): 460-468.

[ 11 ] Andersson RE. Short and long-term mortality after appendectomy in Sweden 1987 to 2006. Influence of appendectomy diagnosis, sex, age, co-morbidity, surgical method, hospital volume, and time period. A national population-based cohort study [J]. World J Surg, 2013, 37(5): 974-981.

[ 12 ] Semm K. Endoscopic Appendectomy [J]. Endoscopy, 1983, 15(2): 59-56.

[ 13 ] Guller U, Hervey S, Purves H, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database [J]. Annals of Surgery, 2004, 239(1): 43-52.

[ 14 ] Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY, et al. Comparison of outcomes after laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis at 222 ACS NSQIP hospitals [J]. Surgery, 2010, 148(4): 625-637.

[ 15 ] Clarke T, Katkhouda N, Mason RJ, et al.Laparoscopic versus open appendectomy for the obese patient: a subset analysis from a prospective, randomized, double-blind study [J]. Surg Endosc, 2011, 25(4): 1276-1280.

[ 16 ] Brandtzaeg P, Halstensen TS, Kett K, et al. Immunobiology and immunopathology of human gut mucosa: humoral immunity and intraepithelial lymphocytes [J]. Gastroenterology, 1989, 97(6): 1562-1584.

[ 17 ] Randal Bollinger R, Barbas AS, Bush EL, et al. Biofilms in the large bowel suggest an apparent function of the human vermiform appendix [J]. Journal of Theoretical Biology, 2007, 249(4): 826-831.

[ 18 ] Said M, Ledochowski M, Dietze O, et al. Colonoscopic diagnosis and treatment of acute appendicitis [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1995, 7(6): 569-571.

[ 19 ] Liu CH, Tsai FC, Hsu SJ, et al. Successful colonoscopic drainage of appendiceal pus in acute appendicitis [J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2006, 64(6): 1011-1012.

[ 20 ] Liu BR, Song JT, Han FY, et al. Endoscopic retrograde appendicitis therapy: a pilot minimally invasive technique (with videos) [J]. Gastrointest Endosc, 2012, 76(4): 862-866.

[ 21 ] 刘冰熔, 王洪光，孙相钊，等. 内镜逆行阑尾炎治疗术应用多中心回顾性分析 [J]. 中华消化内镜杂志, 2016, 33(8): 514-518.

The past, present and future of acute appendicitis

Liu Bingrong, Ma Xiao.1Department of Gastroenterology, First Aff i liated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450001, China;2Department of Gastroenterology, The Second Aff i liated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China
Corresponding author: Liu Bingrong, Email: liubingrong@medmail.com.cn

Acute appendicitis is one of the most common reason for acute abdominal pain. The main treatment method of acute appendicitis is appendectomy. With the progress of immunology, the crucial and pivotal status of intestinal mucosal immunity and intestinal fl ora in protecting body against pathogens emerges. Moreover, these immunologists proposed that appendix plays a vital role in intestinal mucosal immunity. Thereby, appendix should not be removed arbitrarily.With the improvement of endoscopic techniques, many disease can be treated with the minimal invasive method. For example, the ERCP techniquesenable the mortality of acute cholangitis to decrease to 0.5 percent or below. Recently, more and more surgeons treated these patients with ERCP techniques. We proposed to the concept of endoscopic retrograde appendicitis therapy (ERAT) and treated successfully the patients with acute appendicitis in 2012. At present, the technique can be adapted for all types of acute appendicitis including peri-appendiceal abscess. The aim of this article is to discuss the develop history of treatment method for the patients with acute appendicitis and provide the physicians with another new concept and method for the treatment of the patients.

Appendicitis; Surgical procedures, minimally invasive; Endoscopic therapy

2016-12-19）

（本文编辑：赵志勋）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.002

450001 郑州大学第一附属医院消化内科1；150086 哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科2

刘冰熔，Email：liubingrong@medmail.com.cn

刘冰熔, 马骁.急性阑尾炎治疗的过去、现在和未来[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(1): 6-9.