不同来源肝转移瘤多层螺旋CT影像学特征的分析

姜昊 姜慧杰 潘文彬 李鑫 王奕乔

•论著•

不同来源肝转移瘤多层螺旋CT影像学特征的分析

姜昊 姜慧杰 潘文彬 李鑫 王奕乔

目的探讨不同来源肝转移瘤多层螺旋CT的增强特点，分析肝转移瘤少见的影像学表现，以提高对不同来源肝转移瘤患者的诊断及鉴别诊断能力。方法收集94例不同来源肝转移患者的临床资料，包括原发灶部位、肝转移瘤的数目以及不同时相的CT值变化。结果（1）不同来源肝转移瘤三期强化特点表现为胃癌呈慢升慢降型；结直肠癌及肺癌则为持续上升型；（2）本研究94例肝转移瘤患者，其中囊变36例：结直肠癌17例，胃癌17例，肺癌2例；出现钙化21例：结直肠癌16例，胃癌4例，肺癌1例。门静脉来源的消化系统恶性肿瘤（结直肠癌及胃癌）肝转移瘤的囊变率和钙化率明显高于经肝动脉转移的肺癌患者。两种不同血行途径、不同来源的肝转移瘤的囊变（χ2=5.17，P=0.023；χ2=11.79，P=0.001）、钙化（Fisher检验，P=0.038）出现率不同，差异具有统计学意义。结论（1）不同来源肝转移瘤三期强化特点不同，一种慢升慢降型，主要表现在胃癌；另一种持续上升型，主要为结直肠癌、肺癌；（2）囊变和钙化常见于门静脉来源的消化系统恶性肿瘤引发的肝转移瘤，此征象对确定肝转移瘤的来源有一定的指导作用。

肿瘤转移； 结直肠肿瘤； 多层螺旋CT； 肝转移

肝脏是恶性肿瘤血源性转移最常见的器官之一，研究表明［1］，消化系统癌症、肺癌、乳腺癌等多种器官都可作为肝转移的原发灶。因此，探讨肝转移瘤的多层螺旋CT影像学特点有助于提高不同来源肿瘤肝转移瘤的诊断符合率，为肝转移瘤的治疗提供依据，提高患者的生存率和生活质量。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析哈尔滨医科大学附属第二医院2014年9月至2016年6月收治经病理学检查或外科手术确诊的恶性肿瘤患者94例，行全腹或上腹CT发现肝转移瘤。本研究通过了哈尔滨医科大学附属第二医院伦理委员会审核，所有入组患者签署了知情同意书。

（一）纳入标准

（1）经病理或手术确诊恶性肿瘤；（2）以往行上腹或全腹影像学检查，未发现肝内占位，复查肝内新发病灶；（3）与原发灶同时发现肝内病灶且具有肝转移瘤的典型表现；（4）未经化疗。

（二）排除标准

（1）原发肿瘤化疗；（2）发现转移性病变但之前未行上腹影像学检查如超声及CT无法对照。符合纳入及排除标准入选患者共94例。其中男51例，女43例：年龄28～81岁，中位年龄52岁。本组94例肝转移患者中，34例为肿瘤术后随访发现肝内新发占位，60例为肝内转移与原发恶性肿瘤同时发现。门静脉来源的结直肠癌45例、胃癌29例；动脉来源的肺癌20例。本组病例的临床症状：全身乏力伴进行性消瘦，左上腹疼痛伴发热，腹痛伴腹泻便秘交替。

二、设备、检查方法及图像后处理

使用美国GE公司64排或128排螺旋CT设备，后处理平台为GE AW4.3。扫描方法：采用容积连续扫描的方法，取仰卧位，一次性屏气完成膈顶至盆底下层扫描。技术参数：准备物品：高压注射器、非离子型对比剂优维显、盐酸肾上腺素、盐酸利多卡因、生理盐水等必备抢救物品。平扫：螺旋扫描方式，螺距：0.984：1，常规扫描厚度：5 mm，重建厚度：1.25 mm。增强扫描：采用对比剂优维显，通过高压注射器经肘前静脉团注射，注射速率3.0 ml/s，注射剂量：1.5 ml/Kg体重，螺旋方式扫描，螺距：0.984：1，厚度：5 mm。三期增强期相选择：动脉期20～30 s，门静脉期：55～65 s，延迟期：120～180 s。管电压120 kv，管电流200 mA。由放射科两位副主任医师以上医生阅片。

三、统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。肝转移瘤扫描三期CT值以表示。不同组间囊变率采用χ2检验，钙化率采用Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

94例肝转移瘤患者肝内共发现转移灶687个，其中平扫检出率5.9%（384/687），动脉期检出率85.2%（585/687），门静脉期检出率98.3%（675/687），延迟期检出率80.6%（554/687）；病灶大多数边缘清楚，部分病灶边界欠清楚甚至模糊。所有转移灶的实性部分平扫及动态三期增强的CT值分别为：结直肠癌45例，平扫（33.55±7.44）HU、动脉期（47.01±12.03）HU、门静脉期（52.78±14.09）HU、延迟期（56.24±12.09）HU；胃癌29例，平扫（34.55±7.42）HU、动脉期（46.01±8.03）HU、门静脉期（54.18±13.01）HU、延迟期（52.24±11.98）HU；肺癌20例，平扫（40.55±11.04）HU、动脉期（50.01±9.03）HU、门静脉期（58.88±11.09）HU、延迟期（61.24±8.09）HU。三种不同来源的肝转移瘤强化方式不同（表1，图1）。胃癌肝转移瘤增强扫描强化方式为较平稳的慢升慢降型；而结直肠癌及肺癌肝转移瘤均表现为持续上升型。

本研究94例肝转移瘤患者，其中囊变36例，门静脉来源34例（结直肠癌17例，胃癌17例），肝动脉来源肺癌2例；钙化21例，门静脉来源的消化系统恶性肿瘤20例（结直肠癌16例，胃癌4例），肝动脉来源的肺癌1例。可见门静脉来源的肝转移瘤患者病灶的囊变率明显高于肝动脉转移的肺癌患者；门静脉来源的消化道系统恶性肿瘤的钙化率显著高于肝动脉来源的肺癌肝转移瘤。两种不同血行途径的肝转移瘤在囊变、钙化出现率上差异有统计学意义（P＜0.05，表2、表3）。

表1 94例不同原发灶肝转移瘤增强扫描三期CT值（例，

表1 94例不同原发灶肝转移瘤增强扫描三期CT值（例，

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图1 三种不同来源肝转移瘤增强扫描CT值变化情况对比

讨 论

一、肝转移瘤的研究现状

肝脏是最常见的恶性肿瘤转移部位之一，在西方国家转移性肝癌的发生率远高于原发性肝癌，是原发性肝癌的20倍［2-3］。多种来源的肿瘤都可以发生肝转移，其中以结直肠恶性肿瘤最常见，其发生率约为60%［4］。故对肝转移瘤患者早期诊断及治疗，将明显延长患者的生存期，提高患者的生存率和生活质量。

本研究回顾分析94例肝转移瘤患者的影像学特性。其中门静脉来源的共74例（结直肠癌45例，胃癌29例），占全组病例的78.7%，动脉来源肺癌20例，占21.3%。门静脉来源的肿瘤占大多数。

二、肝转移瘤动态增强扫描强化特点

本组研究通过对四期扫描数据的分析看出肝转移瘤实性部分强化方式主要分两种：第一种是持续上升型，主要表现为肿瘤实性部分在动脉期、门静脉期及延迟期持续强化，这种类型主要有结直肠癌及胃癌；第二种是慢升慢降型，主要表现为肿瘤实性部分在动脉期及门静脉期持续强化，到了延迟期强化程度降低，这一类型主要为肺癌肝转移瘤。对于病灶的显示，目前主要依赖于病灶CT值与正常肝脏之间的差值程度，肝转移瘤多表现为中等血供，强化方式为慢升慢降型，故在门静脉期正常肝实质强化最明显时，其与病灶间密度差才最大，可显示出平扫及动脉期没有显示的病灶，而且此期病灶显示最清楚。有研究表明［5］，多层螺旋CT检查门静脉期最合适检出肝转移瘤。本组肝转移瘤门静脉期病灶的检出率为98.3%（675/687），且病灶边界比其他时相更清晰，同样证明了门静脉期最利于转移瘤的检出这一特点。

表2 不同原发灶肝转移瘤囊变的出现比较（例）

表3 不同原发灶肝转移瘤钙化出现比较（例）

三、肝转移瘤的特征性表现

（一）囊变

肝脏由肝动脉和门静脉双重供血，门静脉来源和肝动脉来源的肝转移瘤在CT上表现的囊变率具有显著差异。门静脉来源的结直肠癌、胃癌肝转移瘤，肿瘤细胞多集中在肝窦内，肝窦为门静脉供血为主，血供较差，而恶性肿瘤生长又迅速，对血液的需求较大，而门静脉供血不足，最终导致“供不应求”的现象，从而导致门静脉来源肝转移瘤容易发生囊变坏死，囊变后病变强化不明显，和肝脏形成较强的对比，特别是在门静脉期显示更为清晰。而动脉来源的肿瘤中，肿瘤细胞进入肝脏内最终集中在小动脉内，小动脉血管丰富，肿瘤出现囊变坏死的现象就较少见，肿瘤的实性成分就越大，与正常肝实质对比就没有门静脉来源的肿瘤明显，在门静脉期病灶边界显示得也不是很清晰。本研究中门静脉来源肝转移瘤34例出现囊变（34/74，45.9%），其中结直肠癌17例（17/45，38%），胃癌17例（17/29，59%），肝动脉来源的肺癌2例（2/20，10%）。囊变多表现为圆形或类圆形，少数也可呈分叶，病灶边界清或不清［6］（图2）。门静脉来源肝转移瘤囊变率明显高于肝动脉来源，差异有统计学意义（P=0.023，P=0.001），研究结果显示囊变这一征象对确定肝转移瘤的来源有一定的引导作用。因此，在不知原发灶的情况下，若发现囊变的肝转移瘤，首先考虑门静脉系统来源的恶性肿瘤，特别是结直肠癌和胃癌。

（二）钙化

肝转移瘤病灶钙化的发病率大约12%～27%［7-8］，但很少被发现，究其原因，除本身因素外，还可能与部分钙化被视为良性病变导致误诊或漏诊有关。钙化性肝转移的原发肿瘤以大肠癌最多见，其它还可见于卵巢囊腺癌、胃腺癌、乳腺癌、黑色素瘤等。

结直肠癌肝转移钙化潜在的原理仍然不为所知。当前普遍有三种学说，一是转移的瘤细胞保持了成骨的特性产生异位骨化而形成高密度影；二是营养不良性钙化，由于局部变性坏死的组织的酸碱度异常和碱性磷酸酶升高，使钙盐在病变组织内沉积；三是转移性钙化，即各种原因造成钙磷代谢障碍，导致血钙血磷增加，使钙盐沉积于受损的组织内。肝转移瘤的钙化成为原发性结直肠癌特殊的标记，报道称12%～27%的结直肠癌病人有此标记［9-10］。本组病例出现钙化者共21例，其中消化系统恶性肿瘤20例（20/74，27%），肺癌1例（1/20，5%）（图3）。研究结果显示门静脉来源的消化系统恶性肿瘤肝转移瘤的钙化出现率明显高于肝动脉来源，差异有统计学意义（P=0.038）。所以，当肝转移瘤患者病灶中探测到钙化时，应该首先考虑来源于消化道的肿瘤可能性较大，尤其是结直肠癌。只有当结直肠癌被排除时，其他恶性肿瘤才能被考虑［11］。

综上，典型的肝转移瘤根据病灶的增强特点及病史可以明确诊断，对于少数表现形式复杂的病例，通过不规则斑点状钙化、病灶囊性变等CT特殊征象可以进一步提高我们对其的诊断率，并能为迅速准确推测其原发病灶的起源提供很大帮助。肝转移瘤虽然有上述诸多特征性表现，但仍需进一步结合淋巴结的转移情况、术前癌胚抗原水平和患者年龄等多种因素才能对肝转移瘤做出更准确的定性诊断。

图2 结直肠癌肝转移：肝内见类圆形囊变，壁薄

图3 结肠癌肝转移：平扫肝右叶不规则低密度影，边界欠清晰，其内可见多发点状、片状高密度钙化影

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The analysis of imaging features of liver metastases by multi-slice spiral CT

Jiang Hao, Jiang Huijie, Pan Wenbin, Li Xin, Wang Yiqiao. Medical Imaging Center, the Second Aff i liated Hospital of Harbin Medical University, Heilongjiang Academy of Medical Sciences, Sino-Russian Medical Research Center, Harbin 150086, China
Corresponding author: Jiang Huijie, Email: jhjemail@163.com

ObjectiveTo investigate the characteristics of multi-slice spiral CT (MSCT) of liver metastases from different sources, and to explore the characteristics of rare type of liver metastases in order to improve the diagnosis and differential diagnosis of liver metastases from different sources.MethodsClinical data of 94 cases of liver metastases was recorded, including the site of the primary tumor, metastasis number, the CT values of different phase time.Results(1) The Three enhanced phases of liver metastasis can be divided into two types : the gastric cancer showed a type of time densitycurve (TDC) of gradual rise–gradual fall, and colorectal cancer and lung cancer showed continued going-up. (2) In this study, 94 patients with liver metastases had 36 cases of cystic changes,including 17 cases of colorectal cancer, 17 cases of gastric cancer and 2 cases of lung cancer. Calcification occurred in 21 cases, including 16 cases of colorectal cancer, 4 cases of gastric cancer and 1 case of lung cancer. The rate of cystic degeneration and calcification of the digestive system of malignant tumors from portal vein (colorectal cancer and gastric cancer)was significantly higher than that of patients with the hepatic artery metastasis of lung cancer . There were significant differences in the rate of cystic degeneration (χ2=5.17,P=0.023;χ2=11.79,P=0.001)and calcification(Fisherʹs exact test,P=0.038) between the two kinds of liver metastases from different hematogenous pathways and different sources.Conclusions(1) The threeenhanced phases of liver metastasis from three different sources can be divided into two types: the gastric showed a TDC type of gradual rise–gradual fall, colon and lung showed continued going-up. (2) Cystic degeneration and calcification common in the portal vein of the digestive system of malignant tumors caused by liver metastases, this phenomenon to determine the source of liver metastases have a certain role in guiding.

Neoplasm Metastasis; Colorectal neoplasms; Multi-slice spiral CT; Liver metastases

2016-11-20）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.009

国家“十二五”科技支撑计划课题（No.2015BAI01B09）；国家自然科学基金面上项目（No.81471736、81671760）；哈尔滨市科技创新人才研究专项资金（No.2016RAXYJ063）

150086 哈尔滨医科大学附属第二医院影像中心；黑龙江省医学科学院；中俄医学影像研究中心

姜慧杰，Email：jhjemail@163.com

姜昊,姜慧杰,潘文彬,等. 不同来源肝转移瘤多层螺旋CT影像学特征的分析[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(1): 41-45.