腹腔镜经括约肌间切除治疗超低位直肠癌的优势及技术要点

付文政 张春泽 孙轶 李会晨 秦海 张锡朋

•论著•

腹腔镜经括约肌间切除治疗超低位直肠癌的优势及技术要点

付文政 张春泽 孙轶 李会晨 秦海 张锡朋

目的探讨腹腔镜经括约肌间切除治疗超低位直肠癌的优势及技术要点。方法对38例超低位直肠癌患者采用腔镜经括约肌间切除术治疗，记录手术时间、术中出血量、术后并发症、远切缘距离、环周切缘、清扫淋巴结数目及术后肛门功能情况。结果38例患者均顺利完成手术，31例行部分内括约肌切除术，6例行次全内括约肌切除术，1例行全内括约肌切除术。术中出血平均168 ml（73～263 ml），手术时间平均260 min（190～330 min），远切缘距肿瘤下缘距离平均1.56 cm（0.93～2.19 cm），切缘均阴性。术后吻合口漏5例，吻合口狭窄6例，经保守治疗后痊愈。无盆腔或吻合口局部复发病例，其中1例患者术后4个月复查发现肝转移行肝转移癌切除术。术后3、6、12个月时分别有73.3%、83.3%和96.7%的患者达到肛门功能良好。结论腹腔镜ISR手术增加了超低位直肠癌患者保肛的手术机会，选择合适的病例，严格规范的手术操作是获得良好的远期效果的前提。

直肠肿瘤； 腹腔镜； 经括约肌间切除

肿瘤下缘距肛缘小于5 cm的超低位直肠癌的治疗一直以腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）为经典手术方式［1］，但APR最大的弊端是永久性结肠造口给患者带来的极大痛苦。近些年陆续报道采用经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）治疗超低位直肠癌进行保肛手术，能够根治超低为直肠癌同时达到保留肛门的目的，术后肿瘤复发率、并发症、病死率及生存时间达到甚至优于APR术水平［2］。腹腔镜手术由于具有创伤小，恢复快，疼痛轻，住院时间短等优点，临床已广泛应用直肠癌根治术。但腔镜下ISR由于手术难度较大，对术者手术技巧要求较高，限制了广泛开展，因此掌握腹腔镜下ISR手术技术要点对开展本手术至关重要。我们自2012年4月开始采用腹腔镜ISR手术治疗超低位直肠癌38例，总结了腹腔镜下ISR的优势及技术要点，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2012年4月至2016年9月，对天津市人民医院肛肠中心收治的38例超低位直肠癌采用腹腔镜经肛门括约肌间直肠癌切除手术。其中男22例，女16例；年龄29～81岁，平均年龄（53±11）岁。术前通过肛门指诊、电子结肠镜、腹部增强CT、直肠超声内镜及直肠MRI检查综合判断肿瘤部位、直径、下缘距肛缘的距离、浸润深度及病理类型，进行术前TNM分期。术前病理分型：高分化腺癌12例，中分化腺癌26例。肿瘤直径为0.5～6.0 cm，平均肿瘤直径为3.1 cm；肿瘤距肛缘距离为2.0～5.0 cm，平均肿瘤距肛缘距离3.3 cm。术前评估T1期16例、T2期20例、T3期2例，N0期36例、N1期2例。4例术前评估T3或者N1病人术前行新辅助放化疗或者化疗，放疗结束后6至8周手术。

二、手术方式

（一）腹部操作（包括全直肠系膜切除＋括约肌间隙游离）

采用头低足高、右倾15～20度体位，5孔法操作，10 mm脐部穿刺孔作为观察孔，右下腹两大小分别为5 mm、12 mm穿刺孔作为术者操作孔，左侧两大小为5 mm穿刺孔作为助手操作孔。内侧入路进入Toldtʹs间隙，游离乙状结肠系膜，注意保护上腹下神经丛、左输尿管与左生殖血管从而避免损伤神经及输尿管。清扫肠系膜下动脉根部淋巴结（253组淋巴结），注意保护腰交感神经，尽量保留左结肠动脉以确保肛门侧吻合时乙状结肠有良好的血运。确认上腹下神经丛及与其相延续的左右腹下神经干，在左右腹下神经前方进入疏松的直肠后间隙，以中线为中心向两侧直肠旁沟方向锐性分离，注意保护左右腹下神经。当分离达直肠骶骨筋膜时疏松间隙消失，锐性切开直肠骶骨筋膜进入疏松的肛提肌上间隙，锐性分离至肛提肌裂孔边缘。腹膜反折处切开腹膜，进入邓氏筋膜（Denonvilliers fascia）与直肠固有筋膜之间间隙，沿此间隙锐性向尾侧游离至直肠系膜消失，男性注意保护精囊腺、前列腺及神经血管束，女性注意保护阴道壁及神经血管术。完成肛提肌裂孔边缘直肠末端系膜裸化，切断直肠后方Hiatal韧带，使直肠与肛提肌分离。提起肛提肌右侧边缘耻骨直肠肌，沿直肠纵肌表面向下锐性分离，当见到曲张的静脉血管丛表明分离已达齿状线水平，同法分离直肠前后左侧括约肌间隙。

（二）肛门侧操作

安装lone star牵开器，将肛门充分展开，于肿瘤下缘下方1～2 cm处确定下切缘，粘膜下注射1:100 000肾上腺素减少出血，用电刀依次切开粘膜、粘膜下层及内括约肌层。全周切离后，全周缝合闭锁断端，清洗肛门。沿后壁到侧壁顺序在括约肌间隙进行剥离，打通腹腔内游离，最后剥离前壁（图1～3）。

（三）结肠肛管吻合

直肠及系膜自肛门外脱出，确认上切缘后切除直肠。将系膜游离缘顺时针旋转90度，经肛门行结肛吻合，间断缝合16至24针，吻合完成时再次确认吻合口血运（图4～7）。依术中情况必要时行预防性末段回肠造瘘术。

直肠癌经括约肌间切除术（ISR）术式有经括约肌间部分切除术（在齿状线近侧离断内括约肌）、经括约肌间次全切除术（在括约肌间沟和齿状线之间离断内括约肌）、经括约肌间完全切除术（经肛门括约肌间沟）（图8），切除线距肿瘤下缘位置1 cm以上，在确保安全切缘的情况下尽可能尽可能保留齿状线，减少内括约肌的切除量，这会影响术后排便功能。

三、观察指标

1.手术安全性指标：包括手术时间、术中出血量、术后并发症情况（吻合口漏、吻合口狭窄、肛周感染、排尿困难、性功能障碍、围手术期死亡等）。

2.根治性效果指标：包括远切缘距离、环周切缘、清扫淋巴结情况。

3.肛门功能指标：参照Williams标准［3］评价术后3、6、12个月时的肛门功能。

四、随访

采用门诊及电话进行随访，于术后1、3、6、12、24、36个月进行随访。随访内容包括肿瘤复发转移情况及肛门功能恢复情况。随访时间截至2016年9月30日。

图1 安装lone star牵开器显露肿瘤下缘图2 粘膜下注射1:100 000肾上腺素减少出血图3 括约肌间隙内环周游离内括约肌图4 完全游离内括约肌图5 直肠及系膜自肛门外脱出，直线缝合器切断图6 结肛吻合重建肛管图7 结肛吻合重建结束图8 直肠癌经括约肌间切除三种术式

结 果

38例患者均顺利完成手术，31例行部分内括约肌切除术，6例行次全内括约肌切除术，1例行全内括约肌切除术。手术时间为（260±70）min，术中出血量为（168±95）mL。术后分期：pTl期15例，pT2期20例，pT3期3例；pN0期36例，pNl期2例；I期34例，Ⅱ期2例，Ⅲ期2例。下切缘距肿瘤下缘距离（1.56±0.63）cm，上下切缘及环周切缘均阴性。淋巴结清扫数目为（17±8）枚，其中两例淋巴结阳性，阳性数目分别为1枚和2枚。术中行预防性末段回肠造口19例，术后3至6个月回纳。术后吻合口漏5例，均经抗感染、通畅引流等保守治疗愈合。吻合口狭窄6例，经扩肛治疗后痊愈。肛周感染2例，对症治疗后缓解。无排尿困难、性功能障碍、围手术期死亡患者。术后肛门排气时间为（2.3±1）d，住院时间为（10±3）d。36例患者获得随访，2例失访，随访时间1月至4年5个月，平均随访2年6个月，1例患者术后4月复查发现肝转移行肝转移癌切除术，无死亡病例；无盆腔或吻合口局部复发病例。术后3、6、12个月时按Williams标准评估肛门括约肌功能，其中有30例患者随访超过12个月。本组患者3、6、12个月时分别有73.3%、83.3%和96.7%的患者达到功能良好。

讨 论

近年来多项研究显示ISR术能够取得较好的肿瘤根治效果，Martin等［3］荟萃分析显示ISR手术局部复发率为6.7%，5年生存率达到86.3%；Saito等［4］远期的研究显示7年生存率达到78%；Koyama等［2］研究显示ISR手术局部复发率及5年生存期均优于APR手术。本研究中38例患者随访时间1月至4年5个月无一例复发，也显示ISR手术能够达到良好的根治效果。目前有研究认为内括约肌的切除范围是影响术后肛门功能的主要因素，部分内括约肌切除术后控便能力较完全内括约肌切除病人明显要好［5］。保留齿状线可以保留肛门的感觉功能并且保留排便反射的神经反射弧，有助于超低位直肠癌患者ISR术后肛门功能的恢复。因此我们认为在保证安全切缘的前提下尽量保留齿线及部分内括约肌，从而保留更好的肛门功能。本组患者3、6、12个月时分别有73.3%、83.3%和96.7%的患者达到肛门功能良好。

研究显示腹腔镜ISR手术与开放ISR手术在肿瘤根治性及术后肛门功能恢复上无明显差异［6-7］，但腹腔镜ISR手术有其优势。腹腔镜ISR手术作为治疗超低位直肠癌的保肛术式，首先具有腹腔镜TME手术解剖层次清晰，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，使术后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留；并且具有创伤小，恢复快，疼痛轻的优势［8］。腹腔镜ISR手术还有其特殊优势：（1）直肠末端系膜附着于肛提肌裂孔边缘，于此处切除直肠系膜和Hiatal韧带才能进入内外括约肌间隙，由于位置深，开腹条件下常被视为“盲区”，很难在直视下操作操作，盲目操作很容易损伤直肠或者耻骨直肠肌。腹腔镜具有开阔的手术视野的优势，可以更好的显露及精确分离，确保在正确层面手术，避免损伤直肠或耻骨直肠肌，甚至可以继续沿肛门内外括约肌间隙向下分离约1 cm，以减少经肛ISR最困难的离肛缘较远的内外括约肌之间的分离距离；（2）部分患者需要游离结肠脾区，开放手术需要延长切口，腹腔镜ISR手术无需延长切口，更利于患者恢复；（3）切除肿瘤标本从肛门拉出，经会阴部行肠切除及吻合，不需要腹部辅助切口，可以实现完全腔镜下手术；（4）直视下切除远切缘，远端切缘距离判定可靠，避免腹腔镜下盆腔内切除肿瘤的无法准确感知肿瘤下缘的盲目性。

掌握ISR手术的技术要点对于顺利完成手术至关重要，我们总结如下：（1）肛管的切除线一定要与肛管垂直，切透内括约肌全层达内外括约肌间隙，再沿此间隙向腹部方向游离。注意避免在黏膜下层向腹部游离而行Parks手术，这样对于T2期的超低位直肠癌患者会导致环周切缘阳性，影响预后；（2）在能保证根治的前提下，尽量保留齿状线及部分内括约肌，以便术后有更好的控便功能；（3）注意掌握辨别内外括约肌的技巧：内括约肌纤维纤细、呈粉白色、电刀切割时无肌肉收缩；外括约肌纤维粗大、呈红色、电刀切割时有肌肉收缩。准确的辨别内外括约肌是保证肛侧ISR手术能在准确的括约肌间隙手术的前提；（4）内括约肌全周切离后，缝合闭锁断端，降低操作过程中肿瘤细胞脱落至创面引起种植转移风险；（5）如不能确定切除线的安全性，应行术中快速冰冻病理检查。若为切缘癌细胞阳性可向尾侧追加切除，再次冰冻病检，如再次切缘癌细胞阳性应改行腹会阴联合切除术；（6）肛门内外括约肌间隙有联合纵肌，手术层面选择联合纵肌和外括约肌之间并将联合纵肌一并切除．更能保证环周切缘保持阴性；（7）分离内括约肌过程中，若发现肿瘤已侵犯外括约肌或耻骨直肠肌，应果断改行腹会阴联合切除术．绝对不能为了保肛而残留肿瘤影响预后；（8）一定要在肛门内外括约肌间隙层面分离，避免损伤外括约肌或者直肠；游离前壁时在尿道直肠肌处组织致密，而截石位2点及11点钟处，组织较疏松，可前切开此两处组织，然后再直视下切开组织致密处，可以避免在此处损伤女性阴道后壁及男性后尿道；（9）吻合前一定要再次确认近端肠管血运及吻合口有无张力，必要时需游离脾曲增加可拖出肠管长度，从而保证吻合口血运良好且无张力；（10）由于结肠系膜较结肠肠管短，结肠肛管吻合前结肠顺时针旋转90度使肠系膜转至前方，吻合后近端结肠可以匍匐在骶曲，更符合生理，并且降低吻合口张力，减少吻合口漏风险。

腹腔镜ISR手术治疗超低位直肠癌的病例选择也是保证本术式成功的关键：超低位直肠癌的能否行ISR手术最重要的是取决于肛门外括约肌及肛提肌是否受肿瘤的侵犯，术前行肛内超声及直肠MRI评估有无外括约肌及肛提肌受侵犯非常重要［9］。本研究中术前有两例患者术前分期为T3，但是肛内超声及直肠MRI检查结果均提示外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌未受侵犯，手术顺利完成，上下切缘及环周切缘阴性。有报道术前肛内超声及直肠MRI考虑肿瘤侵犯外括约肌及肛提肌的超低位直肠癌，若患者有强烈保肛意愿，可予新辅助放化疗使肿瘤向远端和周围的浸润深度缩小从而降期，降期后再次影像评估肿瘤有无外括约肌、肛提肌受侵犯，若降期后降期后肿瘤退缩未侵犯外括约肌及肛提肌仍可行ISR手术［10］。

腹腔镜ISR手术增加了超低位直肠癌患者保肛的手术机会，既可以达到彻底根治肿瘤的效果，又保留了良好的控便功能，提高了患者的生活质量。选择合适的病例，严格规范的手术操作是获得良好的远期效果的前提。

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Advantages and technical essentials of laparoscopic inter-sphincter resection for ultra-low rectal cancer

Fu Wenzheng, Zhang Chunze, Sun Yi, Li Huichen, Qin Hai, Zhang Xipeng. Department of Colorectal Surgery of Tianjin peopleʹs Hospital, Tianjin 300121, China
< class="emphasis_italic">Corresponding author: Zhang Xipeng, Email: zhxpe@sina.com

Zhang Xipeng, Email: zhxpe@sina.com

ObjectiveThe paper is to discuss the advantages and technical essentials of laparoscopic inter-sphincter resection for ultra-low rectal cancer.MethodsA total of 38 patients with ultra-low rectal cancer underwent laparoscopic inter-sphincter resection.ResultsA total of 38 patients completed surgeries successfully, including 31 cases with partial internal sphincter resection, 6 cases with subtotal resection and 1 case with total resection. The average intraoperative bleeding amount was 168 ml (73～263 ml); the average operation time was 260 min (190～330 min); all incisal margins were negative; and the average distance from a incisal margin to tumor inferior margin was 1.56 cm (0.93～2.19 cm). There were 5 cases with postoperative anastomotic leak and 6 cases with anastomotic stenosis, and all the cases were healed with conservative treatment. No case presented pelvic or anastomotic local relapse. At 4-mo review, 1 case showed hepatic metastases and underwent hepatic metastasis resection. At 3-mo, 6-mo and 12-mo after operation, 73.3%, 83.3% and 96.7% patients obtained good functions.ConclusionsWith good radical therapeutic outcomes for tumor and well preserved anus function, Laparoscopic inter-sphincter resection (ISR) increase possibility of anus-preserving operation in ultra-low rectal cancer patients. Selecting proper case and standardizing operational procedures are preconditions to achieve good long-term outcomes.

Rectal neoplasms; Laparoscopes; Intersphincteric resection

2016-10-21）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.007

天津市卫计委重点攻关项目（No.2010KG206）

300121 天津市人民医院肛肠中心

张锡朋，Email:zhxpe@sina.com

付文政, 张春泽, 孙轶, 等. 腹腔镜经括约肌间切除治疗超低位直肠癌的优势及技术要点[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(1): 32-36.