乙状结肠癌侵犯膀胱伴同时性肝多发转移一例

阿地力·克然木 郑洪途 刘方奇 蔡三军 徐烨

•病例报道•

乙状结肠癌侵犯膀胱伴同时性肝多发转移一例

阿地力·克然木 郑洪途 刘方奇 蔡三军 徐烨

肝脏是结直肠癌转移的最常见部位，肝转移也是结直肠癌患者最主要死亡原因，很多研究证实经过多学科治疗可将部分初始不可切除或潜在可切除肝转移灶转化为可切除。本病例是多学科诊疗团队对初始不可切除肠癌肝转移患者实施的个体化综合治疗较成功的案例，患者是一个乙状结肠癌侵犯膀胱伴同时性肝多发转移的病例，肝转移灶为初始不可切除，通过全身化疗及适时恰当的多学科综合治疗，实现对肝转移瘤的彻底切除（R0切除），本文就此例患者诊疗过程中的一些经验和体会与大家一起来分享。

结直肠肿瘤； 肿瘤转移； 多学科治疗团队； 诊疗体会

结直肠癌转移的最常见部位是肝脏，肝转移也是结直肠癌患者最主要死亡原因，很多研究证实结直肠癌肝转移患者经过多学科治疗可将部分初始不可切除或潜在可切除肝转移灶转化为可切除。本病例是复旦大学附属肿瘤医院多学科诊疗团队对初始不可切除肠癌肝转移患者实施的个体化综合治疗较成功的案例，现将诊疗过程中的一些经验和体会与大家一起来分享。

一、病例简介

患者，男，61岁，近一年前无明显诱因出现便秘、大便困难、大便成形、量少而硬、大便颜色正常。自觉近期大便较前变细，偶有腹痛，排便后可缓解，近3周出现小便带血。遂至当地医院就诊，2013年7月6日行结肠镜检查提示：内镜至距肛18 cm肠管见圈状不规则增生新生物，质硬，表面糜烂坏死，内镜无法扩张通过。活检病理为（乙状结肠）腺癌。腹盆腔CT提示：乙状结肠占位，侵犯膀胱，肝脏多发转移瘤（初始不可切），胸部CT未见异常。至复旦大学附属肿瘤医院就诊，查体：一般情况可，锁骨上未及明显肿大淋巴结，腹平软，无压痛，未及明显肿块，直肠指检未及明显肿块，指套无血染。复旦大学附属肿瘤医院腹部磁共振检查提示：肝内多发转移瘤、肝多发小囊肿（图1A）。血癌胚抗原：22.90 ug/mL。患者诊断为乙状结肠癌侵犯膀胱伴同时性肝多发转移（肝转移灶初始不可切除），临床分期cT4bN2M1c。

二、治疗过程

本病例经复旦大学附属肿瘤医院大肠肿瘤多学科团队讨论，考虑患者有梗阻及尿路刺激症状，建议手术切除原发灶后转化治疗，遂收入大肠外科充分术前准备，于2013年8月1日在全麻联合硬外麻醉下行姑息性直肠前切及膀胱部分切除术。术中见肿瘤位于乙结肠中下段，6 cm×5 cm大小，侵犯膀胱顶部，系膜内见数枚0.3～1.5 cm肿大淋巴结，肠系膜下动脉根部可见一枚1 cm肿大质硬淋巴结。术后病理诊断：乙状结肠溃疡型中分化腺癌，肿瘤大小：7 cm×5.5 cm×5 cm，浸润肠壁全层至肠壁外纤维脂肪组织，侵犯膀胱，上下切缘、环周切缘均（-），7/21淋巴结见癌转移，系膜根部见癌结节1枚，肿瘤周围癌结节3枚。免疫组织化学提示：hMLH1（＋＋＋）、hMSH2（＋＋＋）、hMSH6（＋＋＋）、Ki67（＋）85%、PMS2（＋＋＋）。术后病理分期为pT4bN2bM1。2013年8月27日至2014年3月19日行XELOX方案化疗8周期，具体用药为：奥沙利铂227.5 mg，d1，希罗达3.5 g，d1～14，q3w。期间行两次腹部磁共振检查均提示肝脏多发转移灶较前缩小，部分转移灶已不明显（图1B，1C），疗效评价为进行性部分缓解。其后因患者拒绝联合化疗方案，2014年4月2日起改成希罗达单药口服化疗（希罗达3.5 g，d1～14）6周期。2014年8月23日腹部磁共振检查提示：肝内多发转移灶较前相仿，部分（肝S7，8段）较前增大（图1D）。患者仍拒绝联合化疗，故改用替吉奥口服化疗，并于2014年11月4日在我院介入科接受射频消融术，消融满意。术后继续规律服用替吉奥维持治疗，期间复查腹部磁共振检查提示肝脏转移灶基本同前（图2A），疗效评价疾病稳定。2016年3月10日再次行腹部磁共振检查提示肝脏转移灶较前增大（图2B，2C）。2016年5月18日在我院肝脏外科行右半肝脏切除术。术中见肝脏中度硬化，肿瘤占据整个右半肝，大小约10 cm×9 cm×8 cm，界清，无包膜。术后病理诊断：腺癌伴坏死，结合HE形态及病史，符合肠癌肝转移。术后恢复可，目前行希罗达口服化疗。2016年10月24于门诊随访磁共振检查提示：肝脏术后，肝肾囊肿同前（图2D）。

三、讨论

图1 肝脏转移灶磁共振检查；图1A 治疗前肝转移灶的磁共振表现；图1B 化疗后肝转移灶的磁共振表现；图1C 化疗后肝转移灶的磁共振表现；图1D 射频消融前肝转移灶的磁共振表现

本病例是多学科诊疗团队对结直肠癌肝转移患者实施的个体化综合治疗较成功的案例，患者目前生存期已达40个月。患者是一个乙状结肠癌侵犯膀胱伴同时性肝多发转移的病例，肝转移灶为初始不可切除。针对原发灶先行姑息性直肠前切联合部分膀胱切除术，以改善患者排便困难、尿路感染等症状。术后针对肝脏多发转移灶行XELOX和希罗达全身化疗，介入科对肝VII段处转移瘤行射频消融治疗，使得初始不可切除转移灶转化为可切除提供了可能，之后肝脏外科对占据整个右半肝的肿瘤进行切除，术后继续行希罗达口服化疗，目前患者无瘤生存。通过多学科治疗团队的协作，为患者制定了个体化的治疗方案，经过转化治疗，肝转移灶得到了较大程度的退缩，从而实现对肝转移瘤的彻底切除（R0切除）。该病例是对于初始不可切除肠癌肝转移患者通过全身化疗联合局部治疗比较成功的案例。

图2 肝脏磁共振检查；图2A 射频消融后肝转移灶的磁共振表现；图2B 肝转移灶术前磁共振表现；图2C 肝转移灶术前磁共振表现；图2D 目前患者肝脏磁共振表现

肝脏是结直肠癌转移的最常见部位，肝转移也是结直肠癌患者最主要死亡原因。无法切除的肝转移患者5年生存率极低［1］，而经过手术R0切除的肝转移患者5年生存率可达30%～50%［2-3］。目前对于结直肠癌肝转移灶满足下面3个条件即可认为是可切除：（1）完全切除肝转移灶；（2）完全切除所有的肝外转移；（3）残余肝体积＞30%，且残余的肝脏有很好的入肝和出肝血流以及胆汁引流［4］。但即使如此，也只有大约20%的结直肠癌肝转移患者有手术切除的机会。但是绝大多数患者肝转移灶是初始不可切或潜在可切，多学科综合治疗使不可切除或潜在可切除转化为可切除成为了可能。

研究证实，部分肝转移灶初始不可切除的患者，经过转化治疗可以达到R0切除［5］。因此通过多学科综合治疗对结直肠癌肝转移患者进行全面评估，个性化制订治疗目标，开展相应的综合治疗是提高结直肠癌肝转移患者的5年生存率的最佳手段［6］。

任何一种在转移性结直肠癌中有效的治疗方案都可应用于转化治疗，将肝转移灶由不可切除或潜在可切除转化为可切除。该病例提示，对于不可切除肠癌肝转移患者采取积极的治疗是有意义的，而全身化疗加局部适时恰当的多学科综合治疗是提高肠癌肝转移治疗效果的最佳途径。

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A case report about sigmoid colon carcinoma with invading the bladder and simultaneous multiple liver metastases

Adili Keranmu, Zheng Hongtu, Liu Fangqi, Cai Sanjun, Xu Ye. Department of Colorectal Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center & Department of Pathology, Fudan University, 200032 Shanghai, China
Corresponding author: Xu Ye, Email: xuye021@163.com

Liver metastasis is the most common metastasize site of colorectal cancer (CRC), liver metastasis is also the main cause of death in patients with CRC. Many studies have confirmed that multidisciplinary treatment of liver metastases could be turning some patients with initially unresectable or potentially resectable liver metastases into resectable. This case was successful case of multidisciplinary team (MDT) took individualized comprehensive treatment on patient with primary unresectable liver metastases from CRC. The patient was diagnosed with sigmoid colon carcinoma with invading the bladder and simultaneous multiple liver metastases and liver metastases were initial unresectable. Through systemic chemotherapy plus local timely and appropriate multidisciplinary comprehensive treatment, complete resection of liver metastases (R0 resection) was achieved. In this case report, we will report its treatment process and share some experience.

Colorectal neoplasms; Neoplasm metastasis; Multidisciplinary team; Experience of diagnosis and treatment

2016-09-15）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.015

国家自然科学基金面上项目（No.81472620）；上海市卫生系统重要疾病联合公关项目（重大项目）（No.2014ZYJB0101）；上海市“科技创新行动计划”实验动物研究领域科技支撑项目（No.13140902100）

200032 上海，复旦大学附属肿瘤医院大肠外科；复旦大学上海医学院肿瘤学系

徐烨，Email：xuye021@163.com

阿地力·克然木, 郑洪途, 刘方奇, 等. 乙状结肠癌侵犯膀胱伴同时性肝多发转移一例[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6 (1): 68-71.