支持性心理干预对社区精神分裂症病人病耻感的影响

陆红英，袁 勤，陶 丽，王爱华，朱雪梅，陈 丽，邢晓萍



支持性心理干预对社区精神分裂症病人病耻感的影响

陆红英，袁 勤，陶 丽，王爱华，朱雪梅，陈 丽，邢晓萍

[目的]探讨支持性心理干预对社区精神分裂症病人病耻感的影响。[方法]将110例社区精神分裂症病人随机分为对照组和干预组各55例,由于病情变化和复发住院等原因,干预组脱落2例，对照组脱落4例。对照组采用常规的社区护理模式,干预组在此基础上实施8周支持性心理干预。分别在干预前、干预后、随访2个月后采用Link病耻感量表对两组病人进行测评。随访1年后采用阳性和阴性症状量表(PANSS)测评两组病人精神症状。[结果]干预后及随访2个月后干预组Link病耻感量表8个维度得分和总分均明显低于本组干预前与同期对照组得分(P<0.01)；随访1年后干预组复发率为16.98%,对照组复发率为37.25%,两组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]实施支持性心理干预可改善社区精神分裂症康复期病人的病耻感。

支持性心理干预;精神分裂症;病耻感;社区护理；精神科护理；心理护理

随着抗精神病药物的发现和使用,精神分裂症病人的病情缓解甚至痊愈成为事实,但是精神分裂症病人仍没有从能力低下、工作难以胜任、性格脆弱、具有危险性、具有暴力倾向等负性印象中完全解脱出来,精神分裂症病人在社会上仍常受到歧视、被排斥和拒绝。这给病人及其家属带来了巨大的心理压力,严重妨碍了病人的康复和回归社会[1]。一系列相关研究显示：病耻感影响了病人的治疗依从性、寻求治疗的行为、自尊和社会适应功能等,对病人康复造成危害[2-5]。因此,本研究通过8周的支持性心理干预,以探寻其对社区精神分裂症病人病耻感的影响,为进一步促进精神分裂症病人社区康复提供更好的护理方法。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015年1月—2015年3月在两个社区生活的精神分裂症病人110例为调查对象。纳入标准:符合国际疾病分类(ICD-10)精神分裂症诊断标准;性别不限;年龄18岁～65岁;病情稳定,阳性和阴性症状量表(PANSS)总分≤60分(康复期病人);有一定的语言表达能力,能阅读和填写问卷;病人生活在社区,自愿参加和家属同意该研究并签署知情同意书者。排除标准:合并严重躯体疾病和精神活性物质依赖病人;人格障碍者;智力低下者;家属本人有精神性疾病。按照随机数字表法分为干预组和对照组各55例,由于病情变化和复发住院等原因,干预组脱落2例(脱落率为3.64%),对照组脱落4例(脱落率为7.27%),最后共104例病人完成了研究，其中干预组53例,对照组51例。干预组年龄46.26岁±10.46岁;病程21.00年±11.54年;住院次数2.30次±3.28次。对照组年龄46.33岁±10.48岁;病程21.03年±11.91年;住院次数1.59次±2.59次。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法 对照组采用常规的社区治疗、护理和随访方式。干预组在此基础上由经过培训的3名心理咨询师和4名主管护师实施支持性心理干预，共8周。

1.2.1 个体干预 由心理咨询师以单独谈心的方式进行,每周至少1次,每次40 min～60 min,共8次。心理咨询师针对病人的情感、思想及行为单独与其交谈,了解病人在社会中的遭遇及其与病耻感相关的不良经历的具体表现(如在工作中遭白眼、社会交际网如何、自我印象、生活中受欺负、就业受排挤以及生活困难等)加以讨论分析,教会病人应对技巧,提高战胜困难和挫折的决心,并把上述问题融入治疗计划中去,提高治疗的依从性。当病人因患精神疾病而出现心理障碍时,及时鼓励其诉说各种误解和担心,并给以有说服力的解释和肯定的保证,使病人逐渐理解自己疾病的实质,减轻对疾病的病耻感,对未来充满希望。了解病人与家庭、社会相处中存在的问题,并给予正确的指导,鼓励病人主动与周围人群建立人际关系,树立信心,从而淡化病耻感。

1.2.2 集体干预

1.2.2.1 小组讨论 教育者由主管护师负责,每周1次,每次90 min左右,每组8例～10例,共8次。在活动室围坐一圈,鼓励每位成员“现身说法”,教育者帮助分析形成病耻感的歪曲认知和不合理的应对方式及由此带来的危害,帮助找出合理的应对方法;同时通过角色扮演,让其从他人身上发现与自己类似的病耻感经历和遭遇,通过教育者对角色的分析和讨论,帮助病人发现自我,形成对自己的重新评价,消除压力和自卑,提高自信。

1.2.2.2 举办集体讲座 由主管护师负责,每周2次,每次60 min左右,共16次。在会议室重点向病人宣讲有关精神分裂症的知识，包括坚持服药、预防复发等和病耻感的概念,如何纠正病人不良认知及对心理疾病康复的影响,如运用多媒体讲解有关人际交流和解决问题的技巧,如何控制情绪,帮助他们掌握处理突发事件的技能,强化心理应激的能力。

1.2.3 基本生活技能训练 制定日常行为规范,由社区阳光心园的工作人员每日在阳光心园着重训练个人卫生、饮食、衣着等,训练病人自信心和荣誉感,使病人逐步达到个人生活自理,树立自信,对自己的生活状态满意。

1.2.4 心理社会功能训练 根据病人的文化程度、兴趣爱好,由社区精神防治和阳光心园的工作人员组织病人到康复室从事手工制作、绘画、书法、卡拉OK演唱、舞蹈、上网聊天、下棋、角色扮演等技能训练。每周5次,每次60 min～90 min。丰富病人的生活情趣,增强病人对社会生活的兴趣,提高病人人际沟通的能力,最终达到减少衰退、回归社会的目的。

1.2.5 定期随访 干预第1个月和第2个月,主管护师每2周上门随访1次,每周≥2次电话随访,进行康复指导;第3个月～第12个月,每个月上门随访1次,每周电话随访1次。平时随时接听咨询电话,回复微信和书信咨询。

1.3 评价工具及指标

1.3.1 Link病耻感量表 采用Link等于2002年编制的精神病病人病耻感系列量表中文修订版本,2007年由徐晖等[6]翻译并修订。病耻感系列量表包括贬低-歧视感知量表、病耻感应对量表和病耻感情感体验量表3个分量表。3个分量表的Cronbach’s α系数分别为0.82～0.86,0.63～0.84,0.62～0.70。该量表中文版各条目的内容效度(CVI)为0.8～1.0,全部条目的平均CVI为0.98。①贬低-歧视感知量表：主要是测量精神病病人对他人贬低和歧视的感知,从而反映病人的感知病耻感水平。此量表共12个条目,其中有6个反向计分条目。②病耻感应对量表：用以测量精神疾病病人对于外界歧视的应对方式。此量表分为保密、退缩、教育、挑战、分离5个维度和27个条目。③病耻感情感体验量表：主要测量病人认为被误解的感受和认为与他人不同感到羞耻的感受。此量表分为误解、不同/羞耻2个维度和7个条目。每个条目分4级计分，1分为非常不同意，2分为不同意，3分为同意，4分为非常同意,量表均分为2.50分。根据量表作者的标准,把病人各维度的平均得分与平均分进行统计学比较。量表得分越高,表示病人病耻感水平越高。分别于干预前、干预后及随访2个月后由3名固定主管护师按照统一的指导语指导病人填写或协助完成,当场收回。

1.3.2 复发的评定 PANSS量表中精神分裂症核心症状任意1项超过5分或任意2项超过4分;存在冲动伤人、自伤自残等表现者。干预后对两组病人进行为期1年的随访,以了解其复发情况。

2 结果

2.1 两组病人干预前后病耻感得分比较 干预前两组病人Link病耻感量表8个维度得分和总分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后、随访2个月后,干预组Link病耻感量表8个维度得分和总分均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。干预组干预后、随访2个月后Link病耻感量表8个维度得分和总分均明显降低,与干预前比较差异均有统计学意义(P<0.01),但随访2个月后得分比干预后有所提升。对照组干预后、随访2个月后除教育和挑战外,Link病耻感量表其余6个维度得分和总分与干预前比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表1。

表1 两组干预前后病耻感评分比较分

2.2 两组病人随访1年复发情况比较 干预前两组病人PANSS总分比较差异无统计学意义(t=0.864,P>0.05)。随访1年后干预组复发率为16.98%,对照组复发率为37.25%,两组随访1年后复发率比较差异有统计学意义(χ2=2.330,P<0.05)。

3 讨论

3.1 支持性心理干预可以明显改善病人的病耻感 精神分裂症病人的病耻感远高于情感性精神疾病和其他躯体疾病,是精神疾病中产生病耻感最严重的一种[7-8],是一个医疗治疗中不容忽视的问题,但是不同形式的心理干预都能有效改善病人的病耻感[9-12]。本研究结果显示：干预前精神分裂症病人存在明显的病耻感,与国内其他学者[13-14]对精神病病人的病耻感调查结果有相似之处，干预后干预组病人得分较干预前明显下降,与同期对照组比较差异有统计学意义(P<0.01),说明支持性心理干预可以有效地改善病人的病耻感。这可能与病人对支持性心理干预的接受、信息传递和重塑信心等有关。支持性心理干预主要是运用支持性心理治疗技术,具体包括倾听、解释、保证、指导和建议、疏泄、鼓励、促进自助[15],给病人提供心理支持,善用病人的潜在资源与能力,协助病人度过危机,应付苦境,以有效的方式处理所面对的困难和挫折。首先通过个体心理干预,了解病人不良的社会经历,纠正因患病而自感耻辱的错误信念,加以讨论分析和教会应对技巧,鼓励病人勇敢面对,消除自卑心理,激发其主动性,提高自尊水平,同时提供了病人情感宣泄的氛围。其次,通过小组间的互动让其从他人身上发现与自己类似的经历和遭遇、共同的困难和体验,从而获得一种释然感,减少孤独感和防卫心理,互相帮助,共同面对。另外,角色扮演创造了与病人现实中遇到的相似的问题,使病人能将心理问题无拘束地呈现出来,激发了其自我意识情感,通过教育者的分析和讨论,帮助病人发现自我,形成对自己的重新评价,消除压力和自卑,提高自信。支持性心理干预在加强护患关系的同时使每位成员享受亲密,在心理咨询师和教育者的鼓励和支持下,他们发现在帮助他人的过程中感到自己的价值,获得满足感和自信心[16]。因此，病人在客观、积极的肯定自我时,才能减轻对疾病的耻辱感,对未来充满信心。而对照组通过常规的社区治疗护理和随访,采取一般心理护理和健康宣教,病耻感也缓慢减轻,但是教育和挑战维度得分降低不明显,有可能因为病人相对处于比较封闭的环境中,且学历普遍低,精神卫生知识的普及率又不高,面对歧视时不愿据理力争来反驳和教育他人。本研究结果显示：对照组干预后及随访2个月后病耻感8个维度和总分均有不同程度下降,随访2个月后下降稍明显，这有可能通过社区的常规护理、随访,病人的病耻感在慢慢地降低,由于及时性和针对性不足,下降不明显；干预组干预后及随访2个月后病耻感8个维度和总分均有大幅下降,但随访2个月后稍有升高，原因可能是通过心理咨询师有计划的针对性个体干预和教育者、讲师根据病人的具体情况进行演绎、讲解,提出应对策略供病人学习,病人的病耻感很快就会下降，但随访2个月内,每2周上门随访1次、每周≥2次电话随访,干预及时性和频度都不如干预时,从而影响了干预效果。

3.2 支持性心理干预可以降低疾病复发率 本研究结果显示：两组随访1年后复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。精神分裂症病人羞于寻求帮助,致使其失去潜在的支持;也由于精神分裂症病人害怕被人发现而减少与社会接触和交往,使多数病人的预后受到不良影响。同时,由于病人对精神疾病的悲观失望使他们自尊下降,病人感到羞耻而回避人际交往,导致社会适应能力降低。但通过听取集体讲座,使病人掌握精神分裂症的基本知识和如何预防复发,真正认识到坚持服药的重要性,增强服药依从性;了解病耻感的概念,如何纠正不良认知和掌握应对技巧。同时也增加了与其他成员间的接触,以提高生活的情趣,促进病人的心身健康,树立战胜疾病的信心和勇气。由于降低了精神分裂症复发率,增加了病人病情的稳定性,更有利于病人的康复。

4 小结

支持性心理干预可以有效改善社区精神分裂症病人的病耻感,应作为社区康复的长期手段。然而本研究尚存在病人单方面干预,且干预周期短,仅局限在社区等问题。因此,在今后的研究中,应重视住院病人、家庭等因素,延长干预周期,从住院病人延伸到社区进行进一步研究。

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(本文编辑苏琳)

Influence of supportive psychological intervention on community schizophrenia patients with stigma

Lu Hongying,Yuan Qin,Tao Li,etal
(Nanhui Mental Health Center of Pudong New Area Shanghai City,Shanghai 201300 China)

Objective：To probe into the influence of supportive psychological intervention on community schizophrenia patients with stigma.Methods：A total of 110 patients with schizophrenia were randomly divided into control group and intervention group(n=55).Due to the change of the disease and recurrent hospitalization reasons,2 cases lost in intervention group,while 4 cases in control group.The control group used routine community nursing,while the intervention group added 8 weeks of supportive psychological intervention.The two groups of patients were evaluated by the Link stigma scale before and after intervention,after 2 months of follow-up.The mental symptoms of patients in two groups were evaluated by the positive and negative symptoms scale(PANSS)after 1 year of follow-up.Results：In the intervention group,the score of Link stigma and 8 dimension scores after the intervention and 2 month of follow-up were significantly lower than before the intervention and concurrent control group(P<0.01).After 1 years of follow-up,the recurrence rate of the intervention group was 16.98%,while the recurrence rate of the control group was 37.25%.There were statistically significant between the recurrence rates of two groups(P<0.05).Conclusions：The implementation of supportive psychological intervention could improve stigma of schizophrenic patients in community.

supportive psychological intervention; schizophrenia;stigma; community nursing; psychiatric nursing; psychological nursing

上海市浦东新区科技发展基金创新资金医疗卫生项目，编号:PKJ2014-Y36。

陆红英,主管护师,本科,单位：201300,上海市浦东新区南汇精神卫生中心；袁勤、陶丽、王爱华、朱雪梅、陈丽、邢晓萍单位：201300,上海市浦东新区南汇精神卫生中心。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.011

1009-6493(2017)15-1831-04

2016-06-27;

2017-02-27)

引用信息 陆红英，袁勤，陶丽，等.支持性心理干预对社区精神分裂症病人病耻感的影响[J].护理研究，2017，31(15)：1831-1834.