失效模式和效应分析理论在临床护士执行标准预防中的应用

赵 婷，商临萍



失效模式和效应分析理论在临床护士执行标准预防中的应用

赵 婷，商临萍

[目的]探讨失效模式和效应分析理论(FMEA)在临床护士标准预防执行中的作用。[方法]选择某院急诊科、ICU、手术室、神经内科、神经外科、妇科、肿瘤科125名临床护士进行3个月的观察,了解其标准预防执行现状。按FMEA研究步骤对临床护士标准预防的执行情况进行干预，组成团队讨论临床护士执行标准预防的失效环节或情境,分析失效的原因,制订评分细则后计算风险优先指数,根据最高风险优先处理的原则,制订并实施干预措施。[结果]实施FMEA干预后各科室临床护士标准预防的风险优先指数值明显降低,标准预防执行率明显提高(P<0.05)。[结论]应用FMEA可以有效提高临床护士标准预防执行率。

失效模式；效应分析;标准预防;风险管理；职业暴露;防护用品;依从性

失效模式和效应分析理论(FMEA)作为新型风险管理方法,最大的优势在于风险防范[1],其在促进病人安全方面应用广泛且效果明显。护士作为重要的临床参与者,处于职业暴露的高危环境中,接触具有直接、间接感染性或传染性的血液、体液、锐器、医疗废物等的频率高,可致多种血源性疾病的传播,还可引起心理应激。标准预防能够有效防范护士发生职业暴露。但目前由于医院管理者对医务人员个人防护的重视度不够、防护用品供应不足、护士防护意识淡薄、责任心不强等原因,导致护士标准预防执行率低,职业暴露发生率高,如何确保临床护士安全成为当前医学研究和医疗实践的重要课题之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择山西省某三级甲等综合医院急诊科、ICU、手术室、神经内科、神经外科、妇科、肿瘤科125名临床护士，进行3个月的观察,了解其标准预防执行现状。其中男16名，女109名;护龄6.47年±7.33年,1年及以下42人;教育程度以本科为主,占92.0%;职称以初级为主,护士和护师占90.4%;没有行政职务护士占66.4%;2级以下护士占47.2%。

1.2 方法

1.2.1 标准预防依从性现状

1.2.1.1 临床护士在不同情景中标准预防依从性比较 手卫生5个时刻中,护士接触病人前、无菌操作前的依从率低于20.00%;配药时戴手套的依从率为0，在可能接触血液、体液、分泌物、排泄物时急诊科、ICU、手术室、神经内科、神经外科、妇科、肿瘤科护士戴手套的依从率分别为23.44%、37.34%、42.84%、42.21%、34.89%、33.93%、20.64%;在病人明确诊断为传染病时,戴口罩的依从性达100.00%,但护士在口罩超过使用时长后,更换口罩的依从率低于70.00%;护士在各种情景下使用护目镜、防护面屏、鞋套的依从率均低于20.00%;肿瘤科护士在配制化疗药时穿隔离衣或防护服的依从率为44.02%,其他情景下依从率为0,其他科的护士未依从该项规定;正确处理医疗废物的依从性相对较高,各科平均依从率在50%以上,其次为非一次性物品的清洁、消毒、灭菌和防范锐器伤,平均依从率均在35%以上;在临床观察期间发现,护士在发生职业暴露后并未选择上报。说明护士知道标准预防理念,但实际执行力差。

1.2.1.2 不同科室临床护士标准预防依从性比较 观察期间各科护士都有职业暴露发生,但上报率为0，手术室护士标准预防各项防护措施的依从性均较其他科室高,其中穿隔离衣和防护服的依从率为100.00%,护目镜、防护面屏、隔离衣、防护服、鞋套的依从率分别为1.69%、2.49%、59.31%、50.12%、0;其他6个科临床护士使用护目镜、防护面屏、隔离衣、防护服、鞋套的依从率为0;肿瘤科护士穿防护服的依从性高于其他科室;ICU护士戴筒帽的依从率高于其他科室;各科护士手卫生的依从率较同类报道低,一方面由于各科护士更关注、更重视自身防护，对他人的防护重视度不够，导致在接触病人前、无菌操作前的手卫生依从率低,另一方面护士戴手套后,按规范脱手套后应该洗手，但大多数护士感觉戴手套已经做了防护，就不再洗手，造成手卫生的依从性下降;戴手套的依从率也比较低;依从性相对较高的是口罩的使用，其中急诊80.28%，ICU 71.67%，手术室83.38%，神经内科74.45%，神经外科83.04%，妇科79.63%，肿瘤科79.32%;各科医疗废物处理、预防锐器伤、非一次性物品的清洁、消毒、灭菌依从性均相对较高。以上观察结果表明临床护士对标准预防这一理念有所了解,但实际执行力有待提高。

1.2.2 干预方法 按FMEA研究步骤[2],对临床护士标准预防的执行情况进行干预。

1.2.2.1 确定研究主题 FMEA应用于临床护士标准预防落实中的效果研究。

1.2.2.2 组建专家团队 选择在临床护理和或医院感染管理方面有丰富经验的专家10人组成专家团队。入选标准:副高以上职称;副护士长以上职务;10年以上护理或医院感染管理专业的教学、科研经验;具有临床护理和护理管理工作经验。组成人员包括护理部主任1名，医院感染科主任1名,设备科副处长1名,神经内科、神经外科、妇科、肿瘤科、急诊科、手术室、ICU护士长各1名;另有7个科室高、中、低年资临床一线护士21名列席参加。

1.2.2.3 分析失效模式 在正式进行失效模式讨论前,将FMEA相关知识的材料发放给专家团队和列席人员,请其学习FMEA相关知识,包括FMEA的内涵、发展历程、基本原理、实施步骤、应用领域(特别是在医疗领域的应用)、与其他管理理论相比的优势及其在临床实际中的应用。之后,团队成员对标准预防涉及的每一个环节进行细致的分析,运用“头脑风暴法”讨论并列出所有可能的失效模式、原因和失效后的危害。

1.2.2.4 计算风险优先指数值(RPN) RPN= S×O×D,即严重度(S)、发生频度(O)、检测难度(D)的乘积。专家对每项失效模式进行评分,从1分～10分表示不会对护士造成影响到可能导致护士死亡;从3年以上发生1次到每天可能发生多次;可以监测到90%以上的失效到能监测到10%,甚至更低。总分1分～1 000分,RPN值越大说明风险越高,需优先拟定并实施预防措施[3]。

1.2.2.5 制订改进措施 ①增加护士标准预防知识的培训：邀请医院感染管理科专职教师到各科讲授标准预防相关知识,强化护士职业安全与防护意识。护士通过系统学习标准预防的概念、各种防护用具的使用时刻或使用情景,认识执行标准预防进行职业防护的必要性、不执行标准预防的危害等,从多角度加强护士的培训及业务指导。通过职业暴露案例的分享,认识暴露后的危害,提高护士对职业防护的重视度和执行标准预防的主动性。通过了解职业防护相关法律、法规后,护士可以引用法律或部门规章的条文,要求科室提供标准预防行所需的防护用品,有效利用法律手段来维护自身合法权益。护士可以用来维权的职业安全相关法律有《护士条例》《医疗废物管理条例》《传染病防治法》《职业病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》和《工伤保险条例》等,部门规章有《医院感染管理办法》《传染性非典型肺炎防治管理办法》《隔离技术规范》和《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》等。②利用医院平台宣传标准预防知识：利用医院已有的宣传平台,如院报、院刊、宣传栏、网络平台、官网、微信公众号等发布标准预防宣传资料。如在医院住院部大厅的LED屏上,每日滚动播放手卫生宣传片;在医院官网上发布标准预防专题报道;在医院宣传栏和各科室墙壁张贴标准预防宣传画和标语;举办主题活动,由医院感染管理科工作人员现场演示各种防护用具的正确使用方法;将《隔离技术规范》(内含标准预防相关知识)制成口袋书,发放到每位护士手中,供其阅读和随时查阅。③科室配备和完善防护用品：将各科室防护用品的配备情况纳入医院感染管理科的常规检查项目中,每个月检查并记录各科防护用品的种类、数量、放置位置、是否足够科室在岗护士的使用等。科室在此管理要求下,主动增加和完善防护用品的配备。④监督考核护士标准预防执行情况:加强标准预防关键环节的督查工作,由医院感染管理科员工对护士标准预防执行情况进行定时和不定时的检查。医院感染科工作人员每周一08:00到各科现场观察护士标准预防各项防护措施执行情况,并做好详细记录,若发现护士未按标准预防规定执行,当场指出,责其纠正,同时扣除科室基分;随时对各科进行突击检查,间接促进各科护士标准预防依从性,避免发生应付检查的情况。⑤科室制订和完善标准预防制度:各科室制订和完善标准预防制度,将原有的概括性的标准预防制度细化成具体可执行的规定。如“在护理传染病病人或特殊感染的病人时,要做好隔离预防”,改为“护理肺结核、流行性感冒、流行性腮腺炎、水痘、麻疹、风疹、白喉、流脑等病人时,做好飞沫隔离,并在病例、病床、隔离病房门口贴粉色标识;护理多重耐药菌病人、破伤风病人、狂犬病病人时,做好接触隔离,并在病例、病床、隔离病房门口贴蓝色标识；护理艾滋病病人、乙型病毒性肝炎病人、丙型病毒性肝炎病人、梅毒病人、疟疾病人时,做好血液隔离,并在病例、病床、隔离病房门口贴红色标识”等。科室将非一次性物品的清洁、消毒、灭菌明确写入责任班(不同科室具体落实到哪个责班另有规定)的岗位职责中,并要求上责任班的护士严格执行。⑥同事间互助:护士长在晨交班时鼓励护士做好自身防护,积极主动地使用防护用品;在平时的查房中,护士长首先做好标准预防,起到言传身教的表率作用,比如口袋里装手消毒液,接触病人间使用手消毒液;看到护士使用防护用品不当时,提醒并示范正确的使用方式;在每周的例会上,对平时标准预防执行好的护士,提出口头表扬,并记录在考评本上。年资高的护士在年资低的护士不知道如何做好标准预防时给予指导与帮助。同年资护士间,仿效其他护士规范的标准预防行为,逐渐提高自己对标准预防的重视度和依从性。⑦规范护理操作过程中的防护行为:在临床操作指南中,并未对护士在各项护理操作过程中使用防护用品或采取防护措施做明文规定,只是对操作前后洗手做了强调,但标准预防的宗旨要求护士在工作中应使用防护用品,采取一定的防护措施来保护自身安全。护士在严格按照操作规程进行操作的同时,也应该灵活变通,在使用防护用品时,不要有其他顾虑,主动进行防护,逐步形成良好的防护习惯。

1.2.2.6 效果评价 比较实施前后临床护士标准预防总执行率和RPN值,评价FMEA应用效果。标准预防总执行率按照各科手卫生、戴手套、戴口罩、戴筒帽、穿隔离衣、穿防护服、戴护目镜、戴防护面屏、穿鞋套、处理医疗废物、预防锐器伤、职业暴露上报行为及物品的清洁、消毒、灭菌13项行为执行率的平均值进行评价。RPN值采用13项防护行为实施前后的RPN值进行评价。

2 结果(见表1、表2)

表1 实施FMEA前后护士各项防护措施行为总执行率比较 %

表2 实施FMEA前后失效模式RPN值比较

3 讨论

3.1 应用FMEA风险管理法可以提高护士使用防护用品依从性,保证护士职业安全 本研究结果显示：应用FMEA管理模式后,护士标准预防执行率明显提高，标准预防各项防护措施的RPN值明显降低,与姒怡冰等[4-9]研究结果一致。护士工作的前提是身体健康、职业安全,应用FMEA风险管理法可以有效提高各科护士使用防护用品的依从性。在应用FMEA前,护士接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或被上述物质污染的物品,按标准预防的要求戴手套的依从率很低，当上述物质有可能发生飞溅时,除手术室护士的各种防护用品使用率稍高外,其他科护士使用上述用品的次数很少,甚至无一人使用。当FMEA风险管理理论指导下,护士在护理操作过程中使用各种防护用品的行为依从性明显提高,其中急诊科的依从性提高最明显。

3.2 应用FMEA风险管理法可以促进多部门协作,共同为提高护士标准预防努力 传统观念认为：应该从护士自身角度提高标准预防行为依从性,将标准预防依从率低的原因过多地归咎于护士,忽视了系统、组织的作用。在实施FMEA过程中,注重部门之间的协作,在跨部门组成的专家共同讨论基础上,制订具有内在逻辑性的解决方案,可以促进部门间合作与交流[10]。实施FMEA可以促进设备科、医院感染管理科、护理部的协作,共同为护士执行标准预防措施努力。各部门领导在职责范围内尽量为护士执行标准预防创造条件、提供帮助。①设备科在购置防护用品时增加了可供临床选择的种类,且能够满足不同科室的需求。如手套除了常用的一次性薄膜手套、清洁乳胶手套、无菌手套外,还购置了在X线照射下使用的防护手套,为手术室护士的职业防护提供了可靠保证;设备科向临床护士征集对防护用品的意见时,临床护士把使用方便舒适、防护效果好的产品反馈给设备科,设备科增加这部分产品的购置,反之,减少或取消反馈不好的产品的购置。②医院感染管理科通过定期检查科室防护用品配备情况、护士标准预防执行情况[11]、发放宣传资料、张贴海报、举办手卫生主题活动等,促进护士标准预防行为依从性。③护理部下发文件,要求各科室按文件要求做好标准预防;将《隔离技术规范》中有关标准预防、医疗废物分类、物品的清洁、消毒、灭菌等知识纳入护士“三基”考核和能级考核体系中;将操作考试中洗手部分由口述变为按“七步洗手”法正确、完整地洗手[12];要求每个科室配备种类齐全、数量足够的防护用品[13]。

3.3 FMEA风险管理法优势突出,能够切实提高护士标准预防的执行率 FMEA模式在防范风险管理中有其独特优势:①护士属于高风险职业,对护士的职业风险进行事前预防显得尤为重要。应用FMEA模式可以在护士发生严重职业暴露前找出高危环节和高危情境,采取防范措施,减少或避免职业暴露的发生[14],把风险扼杀在萌芽状态。②应用FMEA理论分析护士执行标准预防的各环节或各种情境时,可以充分暴露所有潜在的安全风险、发生风险的原因及每种风险可能导致的后果[15]。根据亟须问题优先解决的原则,把阻碍护士执行标准预防的原因消除或规避,完成对护士职业风险的防范。③在FMEA实施过程中,不仅强调制订行之有效的解决或改进措施,还要保证各项措施落实到位,确保其在临床实践中的应用效果,最终达到解决实际问题的目标。

4 小结

综上所述, FMEA风险管理法提高临床护士标准预防执行率方面效果明显。在护士尚未发生职业暴露前,事先分析和识别所有影响护士执行标准预防的阻碍因素,提前纠正或规避,确保护士在执业过程中防护到位,成就一个安全的职业生涯。

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(本文编辑苏琳)

Application of failure mode and effect analysis theory in clinical nurse’ implementation of standard prevention

Zhao Ting,Shang Linping
(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

Objective:To probe into the role of failure mode and effect analysis theory(FMEA) in clinical nurses’implementation of standard prevention.Methods:It selected 125 clinical nurses of a hospital emergency department,ICU,operating room,neurology,neurosurgery,gynecology,oncology for 3 months observation,to understand the status quo of the implementation of standard prevention. According to the FMEA research steps to study the implementation of the standard prevention of clinical nurses to form a team to discuss failure or situation of clinical nurses to carry out standard prevention,analyze the cause of failure,calculate the risk priority index after making the scoring rules,formulate and implement the intervention measures according to the principle of maximum risk priority.Results:After the implementation of FMEA intervention,the risk index of clinical nurses in each department was significantly reduced,and the implementation rate of standard prevention was significantly improved(P<0.05). Conclusions:Application of FMEA could effectively improve the implementation rate of standard prevention of clinical nurses.

failure mode;effect analysis;standard prevention;risk management;occupational exposure;protective equipment;compliance

赵婷,护师,硕士研究生,单位:030001,山西医科大学护理学院;商临萍(通讯作者)单位:030001,山西医科大学第一医院。

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.015

1009-6493(2017)15-1846-05

2016-03-11;

2017-04-28)

引用信息 赵婷，商临萍.失效模式和效应分析理论在临床护士执行标准预防中的应用[J].护理研究，2017，31(15)：1846-1850.