宜宾地区11～13+6周胎儿心脏轴角度参考值范围的初步探讨

刘志辉+邹翰琴+刘慧

[摘要] 目的 探讨宜宾地区孕11～13+6周胎儿心脏轴角度的参考值范围。 方法 选取2014年6月～ 2016年3月来我院做颈项透明层检测的11～13+6周单胎孕妇，在四腔心切面上进行胎儿心脏轴角度测量，计算各孕周正常胎儿心脏轴角度参考值范围。 结果 986例胎儿1576次测量纳入统计。各孕周胎儿心脏轴角度随孕周增长而增大。孕11～11+6周的均数为（43.06±3.82）°，第50百分位数为43.40°；孕12～12+6周的均数为（45.82±2.87）°，第50百分位数为45.50°；孕13 ～ 13+6周的均数为（46.99±2.67）°，第50百分位数为47.00°；不同孕周胎儿心脏轴角度的差異有统计学意义。 结论 宜宾地区孕11 ～ 13+6周胎儿心脏轴角度参考值范围，其结果对筛查早孕期胎儿先天性心脏病有所帮助。

[关键词] 早孕期；胎儿；心脏轴；先天性心脏病；参考值范围

[中图分类号] R714.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）06-16-04

[Abstract] Objective To discussion of reference values of the angle of fetal cardiac axis at 11-13+6 Gestation Weeks in Yinbin area. Methods The cardiac axis， angles were measured at four chamber view in singleton fetuses at 11-13+6 gestation weeks from Jun. 2014 to Mar.2016. The reference values were calculated by statistical methods. Results A totle of 1576 measurements from 986 fetuses， were included in this study for analysis. The fetal cardiac axis， angles increased with gestational week. The mean value was （43.06±3.82）°， and the 50th percentile were 43.40° at 11-11+6 week. The mean value was （45.82±2.87）° at 12-12+6 week， and the 50th percentile were 45.50°. The mean value and 50th percentile were （46.99±2.67）° and 47.00° at 13-13+6 week. The differences among three different weeks were statistically significant. Conclusion The reference values of cardiac axis angle at 11-13+6 gestation weeks fetuses in Yibin area is established. It may be valuable on the screening of congenital heart disease in fetuses at 11-13+6 gestation weeks.

[Key words] First trimester； Fetal； Cardiac axis； Congenital heart disease； Reference value range

运用心脏轴角度筛查中晚孕期胎儿先天性心脏病早已得到共识。胎儿心脏轴在中晚孕期的参考值范围为中轴偏左（45±20）°[1]。但目前对早孕期胎儿心脏轴研究却不多，其研究结果也各有不同，国内外尚无统一的参考值标准。本研究通过大样本测量并统计宜宾地区孕11～13+6周正常胎儿心脏轴，旨在探讨该区域该孕龄胎儿心脏轴角度的参考值范围，以期对早孕期胎儿先天性心脏病的筛查有帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2016年3月来我院做颈项透明层检测的11～13+6周孕妇。纳入标准：顶臀长在45～84mm（相当于孕11～13+6周）的单胎。排除标准：失访或中孕前终止妊娠或流产的胎儿，中晚孕或出生后诊断有先天性心脏病的胎儿。最终986例胎儿1576次心脏轴测量纳入统计研究，孕妇年龄18～44岁；对986例胎儿1576次心脏轴按孕周分组，11～11+6周为1组，12～12+6周为2组，13～13+6周为3组，计算各组心脏轴角度的（）和各百分位数值。该项目通过医院伦理委员会审核，纳入患者均已签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

使用GE Voluson E8及PHLIPS IU elite彩色多普勒超声诊断仪，经腹部低频探头频率4～8MHz，线阵高频探头频率8～11MHz。仪器参数设置遵循ISUOG 2011年超声指南中对早孕期胎儿检查的具体规定[2]，热指数（TI）和机械指数（MI）均在1.0以内。

先对胎儿进行整体扫查，再进行胎儿心脏四腔心标准切面扫查。在四腔心切面上，当二三尖瓣开放时（即舒张期），经胸椎中点和前胸中点连一条直线，平分双侧胸腔，再沿室间隔划一条直线，测量两条直线相交的角度即为胎儿心脏轴线角度（图1）。对于二维超声显示不清晰时，加用彩色多普勒超敏血流显像，当左右两束纯色血流由心房进入心室（即二三尖瓣开放）时，两束血流之间的间隔即为室间隔，据此测定心脏轴角度（图2）。每次测量心脏轴角度三次，取其平均值作为统计数据。

我院是四川省产前诊断宜宾分中心，是川中南区域医疗中心，参与本研究的检查医师均是通过产前超声诊断培训并取得资质的高年资医师。

1.3 统计学处理

本研究的数据统计分析采用SPSS19.0软件。数据如果呈正态分布使用方差分析进行统计学检验，数据不呈正态分布，则用Kruskal-Wallis秩和检验进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

986例胎儿1576次心脏轴结果纳入统计，1组295次，2组595次，3组686次。其中295例胎儿分别在孕11～11+6周、12～12+6周、13～13+6周进行了连续三周每周1次共885次的心臟轴角度测量。各孕周心脏轴角度百分位数值见表1。Kruskal-Wallis秩和检验值为223.327，P<0.05，表明不同孕周胎儿心脏轴角度的差异有统计学意义；从孕周胎儿心脏轴均值及95%可信区间箱体图中得出（图3）：心脏轴角度随孕周增长而增大。

3 讨论

诊断胎儿心脏畸形的最佳方法是胎儿超声心动图[3]，最佳检查时间是在中孕期[4-5]。但胎儿超声心动图对检查人员和超声仪器设备的要求都较高，并且所需切面较多，耗时长，无法满足目前数量庞大的孕妇。且中孕期即便诊断出先天性心脏病，对孕妇的身心都会造成巨大的伤害。所以如何快速准确并尽早地检查胎儿先天性心脏病成了众多学者的研究热点[6-7]。心脏轴异常与心脏畸形密切相关[8-10]，它的测定在筛查中晚孕期胎儿先天性心脏病中的作用早已得到认可[11]，且方法简便，用时短。目前心脏轴的测量已逐渐应用于早孕期，已成为孕11～13+6周胎儿超声规范化扫查技术之一[12]。但目前国内外尚无此孕期胎儿心脏轴统一参考值范围。为了排除双胎或多胎对结果的影响，本组病例纳入标准规定为单胎；为了易于收集病例，本组病例选择的孕期为胎儿颈项透明层检查时期，即孕11～13+6周。

近几年来，关于早孕期胎儿心脏轴的研究虽然在国内外已有文献报道，但其研究结果在11～13+6周孕期内却有差异。McBrien等[13]的研究周期为孕8～14+6周，其中孕11～13+6周的心脏轴结果为随孕周增长而逐渐增大，从11～11+6周（40.4±9.20）°增至13～13+6周（50.6±5.70）°；Sinkovskaya等[14]的研究周期为11～14+6， 其中孕11～13+6周的心脏轴结果却是：在11～11+6周心脏轴角度最大（52.0±2.90）°，在12～12+6及13～13+6周相对减小，分别为（47.3±2.40）°及（48.8±3.00）°。仔细分析各研究结果不同的原因，主要体现在两个方面：样本量小以及测量时心动周期未统一。首先，文献报道中研究样本量少（McBrien等[13]的研究样本量为188次，Sinkovskaya等[14]的研究样本量为100次）。本研究则对986例胎儿共进行了1576次测量，避免了因样本量小带来的误差。其次，文献报道的研究方法中均未提及心脏轴角度测定的心动周期的具体时期。胎儿心脏轴角度在收缩期和舒张期是不同的，研究表明：在中晚孕期其差值达（7.6±3.2）°[15]。在11～13+6周孕期内，胎儿心脏轴线位置随着舒张和收缩活动也必然存在差异。本研究把心脏轴角度测量时间统一在舒张期，此时二尖瓣、三尖瓣开放，血流自心房入心室，超敏血流图像上易于分辨，避免了因测量时间不统一所造成的误差。本研究统计宜宾地区1576次孕11～13+6周心脏轴后得出的结果为：此孕期各孕周间胎儿心脏轴角度有统计学差异（P<0.05）；各孕周胎儿心脏轴角度随着孕周的增长而增加，第50百分位数从孕11周43.40°增加到孕13+6周47.00°，与孕周有一定的相关性。此研究结果在与McBrien等 [13]的结论相似。

胎儿心脏轴角度异常与心脏结构异常密切相关。异常的心脏结构必然会引起异常的血流动力学改变，持续异常的血流动力学改变也必然会引起心脏轴线改变，但轴线偏移程度及偏移方向会因血流动力学改变的严重程度及类型不同而有所不同，如法洛氏四联征、大动脉转位等可导致心脏轴过度左偏；而永存动脉干、主动脉狭窄等可导致心脏轴右偏或左偏角度过小。尤其对于圆椎动脉干类的心脏畸形，在四腔心切面上除心脏轴线异常外并无其他异常声像图表现，此时进行心脏轴角度测量就十分重要。胎儿生长发育是一个动态过程，在早孕期若统一使用中晚孕期心脏轴参考值范围，在风险计算时会造成误差。故建立一个在本地区有效而适用早孕期胎儿心脏轴角度的参考范围，有利于提高本地区早孕期胎儿先天性心脏病的筛查率。

本研究对宜宾地区11～13+6周正常胎儿心脏轴角度进行了分析研究，绘制出了11 ～ 13+6周正常胎儿心脏轴角度的参考范围，对今后宜宾地区早孕期胎儿先天性心脏病的筛查有一定帮助。当然，本研究也存在不足：研究孕期较短，仅3周的测量统计并不能准确代表胎儿整个早孕期的动态变化。期待不同区域的同行们多中心、更长孕期、更大样本的研究。

[参考文献]

[1] 姜玉新，孟华，田家玮，等.中国胎儿产前超声检查规范[M].北京：人民卫生出版社，2016：38.

[2] Salvesen K， Lees C， Abramowicz J， et al. ISUOG-WFUMB statement on the non-medical use of ultrasound， 2011[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2011，38（5）：608.

[3] 李辉，孟涛，尚涛，等.胎儿心脏超声Yagel法扫描在产前诊断双胎妊娠胎儿先天性心脏病中的价值[J].中华妇产科杂志，2013，42（2）：83-86.

[4] 吴贻怡.胎儿心脏超声筛查在先天性心脏病检测中的应用[J].中外医疗，2014，24（35）：192-193.

[5] 尹立雪 .胎儿超声心动图检查规范-美国超声心动图学会指南解读[J].实用医院临床杂志，2012，9 （5）：1-2.

[6] 王银. 11～13+6周胎儿严重心脏畸形产前超声诊断研究[D]. 广州：南方医科大学，2012：25.

[7] 刘志辉. 心脏軸测定法筛查孕11-13+6周胎儿先天性心脏病的应用研究[D]. 泸州：四川医科大学，2015：27.

[8] 任苓，曾庆新，程玲，等. 超声筛查早孕期胎儿心脏异常[J]. 中国超声医学杂志，2016，31（5）：474-476.

[9] 朱若燕，桂永浩，李丽蟾，等.三个心脏超声切面在常见先天性心脏病产前诊断中的作用[J].中华围产医学杂志，2013，9（6）：404-407.

[10] 马林，韩春花.胎儿心脏超声筛查在先天性心脏病检测中的临床应用价值[J].中国妇幼保健，2013，28 （33）：5491-5493.

[11] 周启昌，范平，高梅，等. 心脏轴测定在胎儿先天性心脏病产前超声诊断中的临床意义[J]. 中华妇产科杂志，1999，34（4）：35-37.

[12] 李胜利，文华轩. 11～13+6周早孕期胎儿超声规范化扫查技术及判断标准[J]. 中华医学超声杂志（电子版），2014，11（1）：6-8.

[13] Mcbrien A， Howley L， Yamamoto Y， et al. Changes in fetal cardiac axis between 8 and 15 weeks' gestation[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2013，42（6）：653-658.

[14] Sinkovskaya E， Horton S， Berkley E M， et al. Defining the fetal cardiac axis between 11+0 and 14+6 weeks of gestation： experience with 100 consecutive pregnancies[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2010，36（6）：676-681.

[15] Zhao Y， Abuhamad S， Sinkovskaya E， et al. Cardiac axis shift within the cardiac cycle of normal fetuses and fetuses with congenital heart defect[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2015，46（5）：558-563.

（收稿日期：2017-01-20）