单侧额下入路在大型嗅沟脑膜瘤手术治疗中的应用

崔晓，景治涛，王运杰，包义君

（中国医科大学附属第一医院神经外科，沈阳110001）

单侧额下入路在大型嗅沟脑膜瘤手术治疗中的应用

崔晓，景治涛，王运杰，包义君

（中国医科大学附属第一医院神经外科，沈阳110001）

目的探讨单侧额下入路与双侧额下入路切除体积较大嗅沟脑膜瘤（最大直径≥3 cm）的手术效果是否存在差异，进而明确单侧额下入路在嗅沟脑膜瘤手术中是否具有优势。方法回顾性分析我科收治的69例嗅沟脑膜瘤患者，分别经单侧额下入路或双侧额下入路显微手术治疗，比较2种入路手术切除程度及术后并发症等。结果所有肿瘤均全部切除（SimpsonⅠ级或Ⅱ级），而经单侧额下入路术后并发症的发生率较双侧额下入路低。结论单侧额下入路治疗嗅沟脑膜瘤可以取得令人满意的手术效果。

嗅沟脑膜瘤；单侧额下入路；显微手术

嗅沟脑膜瘤约占颅内脑膜瘤10%左右，为临床上常见的前颅窝底肿瘤［1］，女性所占比例较高［2］。由于位于前颅窝底额叶功能哑区，早期病变体积较小，嗅神经损伤不严重，或者损伤可由对侧代偿，因此症状往往不明显［3-4］，患者就诊时肿瘤体积通常已较大。手术切除是目前公认的最有效方法［5］。临床手术入路多样，通常认为较大的肿瘤可采取双侧额下入路，但随着显微神经外科手术及颅底深部肿瘤切除手术技术进步，近年临床也采取单侧额下入路进行手术治疗。本研究的目的是分析2种手术入路的切除程度和并发症，从而比较2种手术入路的优劣。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析中国医科大学附属第一医院神经外科2014年10月至2016年12月收治的69例嗅沟脑膜瘤患者，分别经单侧额下入路或双侧额下入路显微外科手术治疗。术前经筛选，将肿瘤最大直径≥3.0 cm的患者纳入本研究。其中采用单侧额下入路31例（男14例，女17例），年龄32～75岁，平均52.3岁；采用双侧额下入路38例（男18例，女20例），年龄29～67岁，平均51.1岁。病程为5个月～5年。

1.2 临床表现

患者早期可有嗅觉减退，但因为症状较轻或对侧嗅神经代偿而易被忽略，确诊时肿瘤体积往往较大，可能存在颅内压增高症状。随着肿瘤生长，可压迫额叶及视神经，相应出现精神症状及视力障碍，少数患者可出现癫痫症状及肢体运动障碍等。视力障碍、嗅觉减退及头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状为本组病例的主要表现。

1.3 影像学资料

本组病例术前均行颅脑CT及MRI增强检查，肿瘤基底均位于前颅窝底中线部位，肿瘤累及双侧额叶，最大直径3.0～6.4 cm。行单侧额下入路手术的病例中，肿瘤最大直径6.4 cm，平均3.9 cm；行双侧额下入路手术的病例中，肿瘤最大直径6.1 cm，平均4.1 cm。

1.4 手术方法

全部病例均行择期手术，全麻下行冠状切口单侧额下入路或双侧额下入路显微神经外科手术治疗，术后均进行CT或MRI影像学复查。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料比较

2组患者在术前症状方面无统计学差异（表1），所有患者均达SimpsonⅠ级或Ⅱ级手术切除程度。

表12 组患者术前临床症状比较［n（%）］Tab.1Comparison of pre-operative clinical symptoms in the two groups［n（%）］

2.2 术后并发症发生情况比较

本组无死亡病例，无严重手术并发症。术后患者原有症状有不同程度改善，头晕、头痛症状均消失，多数患者视力视野改善。未见嗅觉较术前明显改善的病例，部分患者术后出现嗅觉丧失、精神症状及双侧额叶损伤表现（表2）。本研究侧重比较双侧额下入路组和单侧额下入路组因手术操作等带来的额叶受损情况、癫痫和视觉改善情况以及嗅觉障碍等是否存在差别。手术操作包括牵拉等可能增加额叶脑组织水肿及挫伤的概率，分析发现，额叶损伤（包括术后额叶水肿等影像学表现）在双侧额下入路组术后发生率显著高于单侧额下入路组（P＜0.01）。癫痫的发生率和视觉障碍的发生率2组间无统计学差异。因手术入路以及术中不可避免的牵拉增加嗅神经损伤的概率，因此本研究分析了单侧和双侧额下入路手术患者嗅觉障碍情况，发现嗅觉障碍在双侧额下入路组的发生率明显高于单侧额下入路组（P＜0.05）。结果表明，单侧额下入路与双侧额下入路相比，对额叶脑组织以及嗅觉的保护具有明显优势。

2.3 手术切除肿瘤情况比较

不同入路方式可能影响手术暴露情况，进而影响手术切除程度，因此本研究分析了2种开颅术式对肿瘤切除程度的影响（表3）。本组69例患者术前均有完善的影像学资料确诊（图1A），均达到SimpsonⅠ级或Ⅱ级切除，术后复查MR可见肿瘤完全切除，颅内情况良好（图1B）。2种手术方式对肿瘤的切除程度影响不大，单侧额下入路组与双侧额下入路组间无统计学差异，表明单侧额下入路足以较好显露肿瘤并提供足够的手术操作空间。

表22 组患者术后临床症状比较［n（%）］Tab.2Comparison of post-operative clinical symptoms in the two groups［n（%）］

2.4 术后恢复情况比较

KPS评分主要分析患者术后生活状态，本研究中单侧额下入路组和双侧额下入路组患者术后KPS评分分别为86±8和87±7。尽管部分患者因额叶损伤产生癫痫等症状，术后恢复时间较长，但从长期效果比较，2组患者术后KPS评分无统计学差异（P=0.258）。

表32 组患者肿瘤切除效果比较［n（%）］Tab.3Comparison of tumor removal grading in the two groups［n（%）］

图1 术前与术后肿瘤磁共振影像学比较Fig.1Comparison of pre-operative and post-operative MRI of tumor

3 讨论

对于嗅沟脑膜瘤来说，除非肿瘤体积较小或者年龄较大不能耐受手术的患者，最有效的治疗方法仍然是手术切除，常用的手术入路包括单侧额下入路、双侧额下入路、翼点入路、翼点结合额下入路、纵裂入路以及内窥镜辅助经鼻入路等［6-10］。肿瘤直径≥3 cm时，手术难度及术后并发症发生率明显增加［3，11］。通常认为，较大的嗅沟脑膜瘤经双侧开颅可以暴露肿瘤双侧边界，有利于术野暴露，单侧开颅手术肿瘤对侧显露不理想，因此临床上往往采用双侧额下入路。但是伴随显微技术、颅底手术技术和导航技术等的不断发展，使得单侧入路切除较大的嗅沟脑膜瘤成为可能。而且单侧额下入路因为损伤较小，如果能妥善处理对侧肿瘤，具有一定优势。本文通过比较单侧额下入路和双侧额下入路并发症的发生情况，分析单侧额下入路与双侧额下入路比较是否具有优势。

首先，比较2种入路对大的嗅沟脑膜瘤的切除程度。本组病例肿瘤最大直径均≥3 cm，结果表明，2种手术入路均可将肿瘤全部切除（SimpsonⅠ级或Ⅱ级）。由此可见，虽然传统上认为单侧额下入路在肿瘤暴露程度方面不及双侧额下入路充分，也无法直接暴露达到并直视肿瘤对侧面，但是随着手术技术和器械进步，可通过内减压缩小肿瘤体积，逐渐暴露并达到肿瘤对侧，即经大脑镰下暴露至肿瘤对侧，利用手术后形成的空间达到全切肿瘤的目的。

其次，本研究分析了2种术式引起的并发症发生率是否相同。嗅沟脑膜瘤手术治疗常常损伤额叶脑组织，患者临床表现为头痛、恶心、呕吐或精神症状等。影像学检查（MRI或CT）常可见术区及周围脑组织水肿及额叶挫裂伤。经单侧额下入路通过离断肿瘤基底部阻断血供后分块切除肿瘤，或通过瘤内切除减少体积，均能获取足够操作空间切除对侧肿瘤，减少手术操作对对侧额叶损伤及牵拉。而且，经单侧额下入路无需结扎前1/3的上矢状窦，尽管通常认为结扎不会导致术后静脉回流障碍［12］，但也有结扎后出现脑组织肿胀、颅内压增高进而需行去骨瓣减压术的报告［13-15］。本研究结果表明，在控制额叶损伤方面，经单侧额下入路要优于双侧额下入路（表2）。

另外，手术治疗嗅沟脑膜瘤常因为切除肿瘤需要或者牵拉造成嗅觉丧失，尽管嗅觉可部分由味觉替代［12］，但嗅觉障碍尤其是嗅觉完全丧失，对患者生活质量的影响不容小觑。累及双侧的嗅沟脑膜瘤，若术前已存在双侧嗅觉丧失，则术后嗅觉恢复的可能性不大［12］。但对于仅累及一侧嗅神经而对侧嗅神经及嗅丝结构和功能完好的患者，术前嗅觉正常或虽有损伤但仍存在，术后保留嗅觉对提高生活质量尤为重要。双侧额下入路因手术操作位于双侧前颅窝底，容易损伤双侧嗅神经及嗅丝，更容易在术后出现嗅觉完全丧失。而单侧额下入路即便入路同侧嗅神经损伤，对侧嗅神经结构也可保留，术后保留嗅觉可能性较大。本研究结果证明了单侧额下入路与双侧额下入路相比，对嗅神经保护作用更好。

单侧额下入路具有一些双侧额下入路不具备的优势，包括：（1）创伤小，仅行单侧骨瓣开颅，损伤范围相对较小，出血相对少，缩短手术时间；（2）不结扎上矢状窦，利于静脉回流，减轻术中及术后脑组织水肿；（3）有利于嗅觉功能保留。

综上所述，单侧额下入路治疗嗅沟脑膜瘤可取得令人满意的治疗效果，但手术入路选择仍要依据患者具体情况，结合医院的水平与设备，优先考虑术者熟悉和擅长的入路。

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（编辑 陈姜）

Treatment of Olfactory Groove Meningioma through a Unilateral Subfrontal Approach

CUI Xiao，JING Zhitao，WANG Yunjie，BAO Yijun
（Department of Neurosurgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo compare the operative results of removing large olfactory groove meningiomas（diameter≥3 cm）using either a unilateral or bilateral subfrontal approach，and to determine whether there is an advantage in the unilateral approach.MethodsSixty-nine cases of large olfactory groove meningioma，treated in our department，by either a unilateral or bilateral subfrontal approach microsurgery were retrospectively reviewed.Removal grading，post-operative complications，and other clinical indices were evaluated.ResultsTotal resection（SimpsonⅠorⅡ）was achieved in all the cases.There were lesser complications with use of the unilateral subfrontal approach.ConclusionPatients with olfactory groove meningioma have a good prognosis when a unilateral subfrontal approach is used for surgery.

olfactory groove meningioma；unilateral subfrontal approach；microsurgery

R651.1

B

0258-4646（2017）05-0418-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.009

辽宁省自然科学基金（2015020460）；教育部留学回国人员科研启动基金（教外司留［2013］1792）；中国博士后科学基金（2016M590240）

崔晓（1986-），男，医师，硕士.

包义君，E-mail：neurobao3@hotmail.com

2017-03-08

网络出版时间：