锥颅穿刺抽吸引流血肿清除术联合早期强化降压对老年高血压脑出血的疗效评价

董玉萍

·经验交流·

锥颅穿刺抽吸引流血肿清除术联合早期强化降压对老年高血压脑出血的疗效评价

董玉萍

目的 探讨锥颅血肿穿刺抽吸引流联合早期强化降压治疗老年高血压脑出血患者的临床疗效。方法 选取96例老年高血压脑出血患者，将其随机分为2组。对照组48例患者，给予开颅血肿清除术联合常规降压治疗;观察组48例患者，则给予引流清除术联合早期强化降压治疗。对比分析2组患者的临床治疗效果及术后恢复情况。结果 观察组患者的致死率和并发症情况较明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);而2组患者的恢复率差异无统计学意义P>0.05)。结论 在治疗老年高血压脑出血患者的过程中，与开颅血肿清除术相比，锥颅穿刺引流血肿清除术具有手术时间短及致死率低等优势。联合早期强化降压治疗能有效减少治疗中并发症，临床应用价值较高。

抽吸引流；血肿；脑出血；早期强化降压

高血压脑出血是指因长期高血压压迫导致脑内小动脉发生病理性的改变而破裂出血，是高血压患者最常见的并发症之一[1]。临床上针对老年高血压脑出血患者常采取开颅血肿清除术和锥颅血肿抽吸引流术两种手术方案，且其各具有不同的优势[2]。为了进一步探讨锥颅穿刺抽吸引流血肿清除术联合早期强化降压的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选取我院2010年1月-2014年12月收治的96例老年高血压脑出血患者作为研究对象，将其随机分为对照组和观察组2组。入院后，询问发病史，均有高血压病史、神经功能受损等障碍，且通过脑CT确诊。对照组48例患者，男39例，女9例；年龄24～71岁，平均(50.5±4.7)岁；发病时间2～12 h，平均(4.7±1.3)h。观察组48例患者，男37例，女11例；年龄23～72岁，平均(51.2±3.8)岁；发病时间1～13 h，平均(4.9±1.2)h。2组患者在性别、年龄及发病时间等基本临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采取开颅血肿清除术联合常规降压治疗方案，患者入院进行血压、脑功能等基本临床体征数据测量后接受常规降压治疗。患者取平卧位，静脉注射降压药以降低颅内压，维持大脑内外水电解质平衡。患者进行常规降压治疗后，护理人员24 h内应密切监测其血压情况，以确保降压药物对患者有效。患者进行开颅手术前，从CT扫描图像上选择血肿最大层面为穿刺层面并确定切口位置。对患者进行常规消毒、局麻或全麻后，采用弧切口法在穿刺层面处作一个大约4 cm的切口，切开硬脑膜及蛛网膜进行穿刺。穿刺成功后用小吸引器抽吸，若有暗红色或柏油样黏稠血液被抽出，说明穿刺针顺利进入血肿处。血肿清除后，医护人员需在患者血肿处放置引流管，并用可吸收线缝合脑膜。术后加强对患者颅内压及血压水平的控制十分重要，必要时应注射抗生素预防感染，防止颅内压持续升高。患者手术后2周内进行CT复查，并进行康复训练治疗。

1.2.2 观察组:采取锥颅血肿抽吸引流清除术联合早期强化降压治疗方案，患者在接受常规降压治疗的基础上采取早期强化降压治疗，以5 μg/min的速度给患者静脉输入0.3 mg硝酸甘油注射液的同时，持续静脉注射50 mL 0.9%生理盐水；根据患者血压情况调整滴液速度使其SBP值下降至140 mmHg以下，并维持在130～140 mmHg。患者入院24 h内，护理人员密切监测血压情况，血压正常前每5 min监测1次，血压达标后，每30 min监测1次。患者在进行锥颅穿刺前30min注射硝酸甘油以降低颅内压。CT影像学观察，应避开血管集中区和脑功能区确定穿刺部位。患者常规消毒局麻后，用颅钻穿透颅骨，刺破蛛网膜和硬脑膜，拔出颅钻，将穿刺针刺入血肿部位，并外接一注射器，缓慢吸出血肿的液体物质。每一次吸出后，均用生理盐水反复冲洗血肿腔直至血液变为较清透的液体状态，确保血肿半固态部分清除到位。拔出穿刺针，在血肿腔内放置一引流管，向外接引流袋。术后2 h内放开引流管，每日冲洗血肿1～2次，并向腔内注射1万～2万U的尿激酶。然后关闭引流管2～5 h后松开，进行CT扫描确保血肿大部分已清除后可拔出引流管，对穿刺点进行最后的消毒包扎。术后继续控制患者血压，辅助注射一定的抗生素药物预防感染，必要时应用脱水药物防治并发症发生，待患者病情稳定后实施康复治疗。

1.3 临床疗效评定:术后30 d内，采用mRS评定方法对所有纳入研究患者的神经功能缺损情况进行评定，分值越高，缺损情况越严重。mRS评分低于2分表示轻度残疾，mRS评分高于3分表示重度残疾。2组患者治疗后3个月后还需进行日常生活能力测评，并记录其结果[3-5]。

1.4 统计学方法:采用SPSS 14.0统计软件，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复情况比较：术后1～2年内对所有患者进行随访，按照患者恢复程度分完全恢复和部分恢复2个等级。2组患者术后恢复情况差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者致死率显著低于对照组(P<0.05)；对照组患者在致残率方面具有明显优势，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组患者术后神经功能评分及并发症情况:术后30 d后，观察组患者并发症情况明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后神经功能评分明显高于对照组(P<0.05)，手术预后效果显著，见表2。

表1 2组患者术后恢复情况比较[n(%)]

表2 2组患者术后神经功能评分及并发症情况比较

3 讨论

目前，临床认为高血压脑出血具有致死致残率高、发病急等特点，有可能危及患者的生命安全。临床上针对老年高血压脑出血患者的治疗，一般采用开颅血肿清除术或锥颅血肿抽吸引流术[6]。微创锥颅血肿抽吸引流术手术操作简便，因无须打开患者颅骨便可进行手术，而对患者造成的损伤较小。对于脑出血量较大的患者，采用锥颅血肿抽吸引流术能够缩短手术时间，保证最快程度降低患者颅内压，为后续治疗争取足够的时间，使患者的生命安全有所保障。该手术时间及患者恢复时间较短，临床疗效及预后情况十分显著[7]。除具备以上明显优势外，锥颅血肿抽吸引流术也有其不足之处。该手术方案只能减轻患者的颅内压而对止血不起效果，治疗效果与医护人员操作有很大关系，但采用开颅血肿清除术能够彻底有效地清除患者血肿，同时容易处理创伤后出血，有效降低血肿影响其附近的脑组织，从而在一定程度上降低患者的致残率[8]。但其不足之处在于手术易对患者造成极大创伤，延长患者的术后康复时间，增加经济负担。联合早期强化降压治疗，在控制颅内压清除血肿方面则具有积极意义。

众多临床实践经验表明[9-11]，如果能在患者发病6 h进行快速降压治疗，将会对急性出血性血肿面积持续扩大症状具有明显的控制作用。及时采取降压措施，如注射抗压药物能有效降低患者SBP至130-140 mmHg，促进后期治疗顺利进行。对比分析2组患者的数据，观察组发生早期血肿扩大的例数明显少于对照组，结果表明早期强化降压的方法切实可行且效果显著。同时研究发现，2组患者接受治疗 24 h术后恢复情况差异无统计学意义，所以我们认为早期强化降压治疗不会导致患者病情加重，同时也证明了在脑出血发病初期采用强化降压治疗安全有效。患者脑出血后，脑水肿是造成恶化病情的主要原因，如果不及时治疗将导致其神经功能缺损症状进一步恶化。目前，临床针对高血压脑出血后脑水肿的研究较少，尚未证明两者之间的关系。何安邦[12]研究表明，脑出血患者发生脑水肿情况概率和发病 24 h内的血压升高具有相关性。本资料96例患者采用两种方法进行治疗，观察组患者术后并发症明显少于对照组，差异有统计学意义。观察组患者术后总恢复率(91.67%)较对照组(83.33%)，差异无统计学意义。在致残率方面，观察组患者(18.75%)高于对照组(6.25%)，但在致死率(8.33%)显著低于对照组患者(20.83%)，差异有统计学意义，这与何安邦[12]研究结果相同。我们认为在治疗老年高血压脑出血患者的过程中，与开颅血肿清除术相比，锥颅穿刺引流血肿清除术具有手术时间短及致死率低等优势。

综上所述，开颅手术能够有效清除患者的血肿，同时避免水肿的发生，但是手术风险高，损伤大，不利于患者的恢复。治疗老年高血压脑出血患者，与开颅血肿清除术相比，锥颅穿刺引流血肿清除术具有手术时间短及致死率低等优势。联合早期强化降压治疗能有效减少治疗中的并发症发生，提高患者的生活质量，临床效果显著，值得推广使用。

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10.13621/j.1001-5949.2017.03.0261

宁夏固原市人民医院神经外科，宁夏 固原 756000

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2016-10-20 [责任编辑]李 洁