经皮穿刺射频消融联合球囊扩张椎体后凸成形术治疗脊柱转移癌的疗效观察

施建党，何 胤，杨宗强，苏胜杰，牛宁奎，丁惠强

·论 著·

经皮穿刺射频消融联合球囊扩张椎体后凸成形术治疗脊柱转移癌的疗效观察

施建党1，何 胤2，杨宗强1，苏胜杰3，牛宁奎1，丁惠强1

目的 探讨经皮穿刺射频消融(RFA)联合球囊扩张椎体后凸成形术( PKP)治疗脊柱转移癌的临床疗效。方法 回顾性分析溶骨性脊柱转移癌患者的临床资料，其中18例行经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术(PKP组)，20例行经皮穿刺射频消融联合椎体后凸成型术(RFA+PKP组)。PKP组中男10例，女8例，年龄(49.0±8.3)岁；PKP+RFA组中男11例，女9例，年龄(50.0±7.6)岁。记录术前、术后视觉模拟评分(VAS)评估患者疼痛情况，罗兰-摩理斯生活障碍问卷表(RMDQ)评估患者功能障碍情况，观察2组患者骨水泥外渗情况及术后肿瘤复发率。结果 术后随访8～19个月，PKP组(13.28±2.23)个月，PKP+RFA组(13.69±1.85)个月。PKP组VAS评分从术前的(8.92±0.79)分降至(3.11±0.65)分，PKP+RFA组从术前的(8.75±0.86)分降至(2.77±0.89)分，2组术前、术后比较差异有统计学意义(P<0.05)；术前和术后6个月时2组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后6个月时RMDQ较术前均有所改善，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。PKP组骨水泥外渗率为21.12%，PKP+RFA组为12.02%；PKP组肿瘤复发率为31.21%，PKP+RFA组为9.11%，2组患者骨水泥外渗率及术后肿瘤复发率差异有统计学意义(P<0.05)。结论 PKP+RFA治疗脊柱溶骨性转移瘤可取得与PKP相似的临床疗效，短期内可控制癌灶发展，改善患者生活质量。

射频消融；椎体后凸成形术；脊柱转移癌；疗效

骨骼系统是恶性肿瘤常见的转移部位，70%的恶性肿瘤患者晚期均有骨骼的转移[1-2]。骨转移癌中，约50%发生于脊柱。原发肿瘤以肺癌、乳癌、前列腺癌及甲状腺癌最为常见[3]。传统观念认为，恶性肿瘤出现骨转移为癌症晚期，患者多无法耐受创伤较大的开放性手术，因此临床医生多采用保守治疗，但保守治疗很难完成疼痛缓解及脊柱稳定的重建。肿瘤的侵袭及脊柱的失稳是脊柱转移癌患者疼痛的主要原因[4]。目前影像引导下的RFA和PKP均已成功应用于脊柱转移癌的治疗，其对肿瘤杀灭与脊柱稳定性的重建作用已肯定。但各自均有其局限性，RAF只能杀灭肿瘤细胞，不能稳定脊柱，而PKP能够稳定脊柱，但不能杀灭肿瘤，将二者联合可否优势互补的治疗脊柱转移癌，临床应用较少。本研究将联合应用两种方法治疗脊柱转移癌，对其临床疗效进行了观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2013年9月-2015年9月，共收治38例脊柱溶骨性转移癌患者，其中18例行球囊扩张椎体凸成形术(PKP)(PKP组)，20例行经皮穿刺射消融(RFA)+PKP(RFA+PKP组)。2组患者的一般资料见表1，经统计学分析无显著性差异。2组患者均表现为顽固性腰背部疼痛，无脊髓压迫症状，且保守治疗无效。

表1 2组患者术前一般资料的比较

1.2 术前准备：签订手术知情同意书。加强患者围术期护理、肺功能锻炼及营养支持，经椎弓根病灶穿刺活检明确肿瘤病理性质。根据肿瘤侵及范围，制定置针方案，选择不同规格的电极、设计进针点、进针方向、消融时间、消融能量及消融范围。

1.3 手术方法：RFA+PKP组，①建立工作通道。患者俯卧位，G型臂下透视下定位病椎椎弓根并进行标记。常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻，透视下经皮椎弓根入路，与身体矢状面成15～20°角穿刺，建立工作通道，采用骨活检针经工作通道穿刺病灶，取病灶组织(编号为标本a)，备送病理检查。②射频消融治疗。在G臂透视下将RFA(Smith&Nephew ET 20S)电极针，经椎弓根工作通道置入椎体病灶内，根据消融参数，消融功率150 W，温度由80 ℃开始，最高(95±5)℃，消融时间累计8～10 min。电极针尖到达病灶中央后开始消融，治疗后缓慢取出射频电极。对于形状不规则肿瘤，术中可调整电极针的角度和方向，进行多次消融。在无重要神经、血管及重要脏器损伤的前提下，射频消融范围应超过癌灶边界0.5～1 cm。消融结束后，经工作通道取射频后病灶组织(编号为标本b)，和标本a送病理检查。③球囊扩张。经工作通道置入扩张球囊，球囊置于椎体塌陷的最明显部分，加压器缓慢加压，直至球囊扩张至终板或预计的椎体扩张效果时停止加压，在病变椎体内形成骨水泥填充的空腔。④注入团状期的骨水泥。球囊扩张完成后，调制骨水泥成团状，取除球囊，G臂透视监测下经工作通道植入骨水泥推管，向病椎椎体内注入团状期的骨水泥，使空腔填充满意或骨水泥已达椎体边缘为止。PKP组采用穿刺定位后，直接行PVP。术毕，退出工作通道，关闭皮肤穿刺口。

1.4 疗效评估：VAS对治疗前后的疼痛状况进行评估、分级，RDSQ得分越高表明功能障碍越严重。分别在术后1个月、6个月以电话问答和门诊复查相结合的方式随访，观察患者觉模拟评分VAS、RMDQ，复查X线片记录骨水泥渗漏情况。

2 结果

2.1 一般情况：2组患者顺利完成手术，射频消融术后无神经系统损伤及与其相关的并发症，肿瘤细胞大量坏死。射频消融前所取标本病理检查均提示为骨转移癌，未见肿瘤细胞坏死；射频消融后所取标本病理检查见肿瘤细胞均坏死。术后随访8～19个月，PKP组(13.28±2.23)个月，PKP+RFA组(13.69±1.85)个月。

2.2 疼痛及功能障碍评估

2.2.1 VAS评估：记录术前、术后1个月、6个月时VAS值，见表2。2组患者术后1个月和6个月时的VAS评分与术前比较均显著性降低(P<0.05)；PKP+RFA组与PKP组同时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组患者术后疼痛缓解程度基本一致。

表2 2组患者术前与术后VAS 评分的比较(分，±s)

注：*与术前比较，P<0.05。

2.2.2 RMDQ评估结果：记录术前、术后1个月、6个月时RMDQ值，见表 2。2组患者术后1个月和6个月时的RMDQ评分与术前比较均显著性降低(P<0.05)，PKP+RFA组与PKP组同时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后日常活动功能恢复差异无统计学意义(P>0.05)，疼痛缓解程度基本一致。

表3 2组患者术前与术后RMDQ评分的比较(分，±s)

注：*与术前比较，P<0.05。

2.3 骨水泥渗漏：PKP组发生骨水泥外渗6例，外渗率为33.33%，其中椎旁渗漏2例，椎间盘渗漏1例，椎弓根渗漏2例，混合渗漏(包含2种或2种以上渗漏)1例。PKP+RFA组骨水泥外渗3例，外渗率为15.00%；椎旁渗漏2例，椎间盘渗漏1例。2组患者骨水泥外渗率差异有统计学意义(χ2=4.367，P<0.05)，PKP+RFA组骨水泥外渗率明显降低。

2.4 术后肿瘤复发率：PKP组肿瘤复发5例，复发率为27.78%；PKP+RFA组复发2例，复发率为10.00%，2组术后肿瘤复发率差异有统计学意义(χ2=5.367，P<0.05)，PKP+RFA组肿瘤复发率明显降低。

3 讨论

3.1 RFA及PKP治疗脊柱转移癌的现状：脊柱转移癌患者疼痛的机制，主要包括机械性压迫刺激，肿瘤侵润、细胞因子刺激周围神经末梢引起的炎性和化学性疼痛，针对该类因素进行微创手术治疗可获得较好的疗效[5]。PKP是目前治疗脊柱转移癌较为常用的微创手术，向病椎内注入聚甲基炳烯酸甲脂(PMMA)，实现即时强化稳定病椎、减轻疼痛、恢复椎体的高度及力学强度[6]。Deramond等将8 mL PMMA注入新鲜尸体标本椎体内，测得PMMA中心区最高温度平均为61.8℃[7]，该温度不足以充分地杀灭癌细胞，PMMA在椎体内抗肿瘤作用的持续时间较短，常将PKP和其他方式联合以更好地治疗脊柱转移癌。RFA是在影像引导下完成的热毁损治疗技术，它通过电极针在患者身体内建立电场，交替电流引起电场震荡，导致组织中的离子按照电场强度作震荡运动，产生较高的热量，杀死局部癌细胞，同时局部组织发生凝固形成反应，阻断了癌灶的血供，目前已广泛应用于肝、肺等实体肿瘤的治疗[8-9]。近年来，RFA在脊柱肿瘤治疗方面取得了较好的进展。Samaha等[10]在CT引导下采用RFA治疗脊柱骨样骨瘤3例，术后患者疼痛解除，短期内无复发。

3.2 RFA联合PKP治疗脊柱转移癌的疗效分析：将RFA和PKP二者联合治疗脊柱转移癌，理论是可达到强强联合、优势互补的效果：① RFA物理性损毁直接杀伤癌细胞，可使椎体内软组织肿瘤碳化，瘤体容积缩小，从而为骨水泥的填充提供空腔；RFA可使肿瘤周围的血管组织凝固，肿瘤血管内微血栓形成，从而降低PKP术中骨水泥的静脉渗漏；射频消融减少了肿瘤进展诱发的病理骨折，间接提高了PKP防止病理性骨折的作用[11-12]。② PKP在PRF治疗后可加固病变椎体，防止RFA诱发椎体病理骨折；对已发生病理性骨折的椎体，PKP能将病椎复位，避免进一步造成神经根痛和截瘫发生。③ RFA和PKP均属于微创手术，即使手术耐受性差的晚期肿瘤患者也能采用这种方法安全治疗，同时此治疗过程中能取肿瘤组织标本进行病理检查，为后续的进一步治疗提供客观依据[8]。

本研究利用RFA和PKP的优点，在影像引导下行经皮穿刺RFA联合PKP治疗脊柱转移癌，通过评估术前和术后VAS、JOA及RDS，患者疼痛症状缓解明显，术后无严重并发症发生，患者的生活质量得到显著改善。全部患者生存期超过3个月，至少有72.2%的患者生存期超过半年，疗效满意。RFA后癌灶标本肉眼观呈碳化状，病理检查提示肿瘤细胞全部坏死，术中RFA能够达到肿瘤细胞变性坏死的热损毁温度。术中及至术后3个月时未见脊柱不稳、椎体骨折及骨水泥渗漏发生，经皮穿刺RFA联合PKP治疗脊柱转移癌安全。对于脊柱转移癌患者选择单侧经皮椎弓根穿刺抑或双侧经皮椎弓根穿刺，Steinmann等[9]采用体外力学实验方法发现单侧球囊扩张与双侧手术效果及力学性能差异无统计学意义。本方案均采用单侧经皮椎弓根穿刺，如术中发现对侧半椎体扩张或者填充不良，则须行双侧经皮椎弓根穿刺。如一侧椎弓和小关节突被癌灶所侵蚀，可以选择先对该病灶进行RFA，然后经对侧椎弓进针行PKP治疗[13]。

3.3 RFA联合PKP治疗脊柱转移癌的并发症及其预防：本研究所有患者术中、术后均虽未见严重并发症。但此方法可有以下并发症，主要为RFA和PKP各自引起的并发症，RFA的主要并发症为神经根或周围组织的热损伤。Atsuhiro等[14]对17例脊柱转移癌患者实施经皮穿刺RFA治疗，其中4例患者发生了神经损伤(23.5%)，4例患者中3例椎体后壁皮质不完整，1例术前神经根受损。Dupuy等[15]在RFA温度分布实验研究中发现骨松质和骨皮质对阻止热传递有一定的作用，因此病椎椎体后壁皮质的完整性是有效防止RFA术中脊髓损伤的重要保障。术中电极针位置、射频温度和射频时间的选择是预防RFA并发症关键的关键，因此术中电极针与重要神经、血管的间距需保持在1 cm以上。PKP的主要并发症为骨水泥的渗漏，文献报道PKP骨水泥渗漏率为1.2%～8.4%，与骨水泥注射的量呈正相关性。并不是所有的骨水泥渗漏都会引起严重后果，大多数无临床症状。充分的球囊扩张在椎体内建立了低压空隙，使骨水泥易于注射，可降低骨水泥外漏风险。

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Explore the clinical curative effect of the radiofrequency ablation combined with percutaneous kyphoplasty to treat the spinal metastases

SHIJiandang1,HEYin2,YANGZongqiang1,SUShengjie3,NIUNingkui1,DINGHuiqiang1.

1.DepartmentofSpineOrthopedics,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China;2.DepartmentofOrthopedics,CentralHospitalofGuangyuan,Guangyuan628000,China;3.NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

HEYin,Email:heyin126@126.com

Objective To explore the clinical curative effectefficacy and safety of combination treatment with the technology that RFA combined withand PKP to the spinal metastases.Methods 18 cases of patients were operated with PKP,18 underwent PKP Group，10 male cases and 8 female inccases,average age was 49.0±8.3;20 underwent RFA+PKP group which were included 11 male cases and 9 female cases，average age was 50.0±7.6.Valued the clinical curative effect through the preoperational in the first month and the sixth month of VAS,RMDQ postoperatively， and observed the bone cement leakage and tumor recurrence of the two groups after surgery.Results All cases were followed up for 8～19 months,(13.28±2.23)months in group PKP and (13.69±1.85)months in group PKP +RFA.VAS was from pre-operation 8.92±0.79 to post-operation 3.11±0.65 in group PKP,and VAS was from pre-operation 8.75±0.86 to post-operation 2.77±0.89 in group PKP+RFA.There were statistically significant differences two groups (P<0.05).VAS of preoperative and 6 months postoperative were no significant differences (P>0.05).Two groups after 6 months operation compared with preoperative RMDQ improved,VAS of two groups in postoperative wasis no statistical difference (P>0.05).The bone cement leakage rate was 21.12% in group PKP and was 12.02% in group PKP+RFA,tumor recurrence rate of the group PKP was 31.21% and PKP +RFA was 9.11% (P<0.05).Conclusions RFA combined with PKP，which has a similar clinical curative effect to compared with PKP and it can restrain the development of the cancer in short term,also it can improve the quality of patients’ life significantly.

RFA;PKP;Spinalmetastases;Curativeeffect

10.13621/j.1001-5949.2017.03.0225

宁夏卫生和计划生育委员会重点科研计划项目(2015NW023)

1.宁夏医科大学总医院脊柱骨科，宁夏 银川 750004 2.四川省广元市中心医院骨二科,四川 广元 628000 3.宁夏医科大学,宁夏 银川 750004

施建党(1968-)，男，主任医师，医学博士，主要从事脊柱外科、骨肿瘤研究方向。

何胤，Email:heyin126@126.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170313.0934.016.html

R543

A

2016-09-21 [责任编辑]李 洁