单肺通气麻醉在胸腔镜手术中对患者下肺灌流的影响

刘忠民，冯趁霞，冯桂真，李荔丽

·论著·

单肺通气麻醉在胸腔镜手术中对患者下肺灌流的影响

刘忠民，冯趁霞，冯桂真，李荔丽

目的：分析单肺通气麻醉在胸腔镜手术中对患者下肺灌流的影响。方法：回顾性分析80例采用单肺通气麻醉胸腔镜手术资料。观察手术过程中脉搏血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)及血氧分压(PaO2)的变化。结果：80例手术中有8例发生血氧分压、脉搏血氧饱和度明显下降，经过实施下肺间歇IPPV通气后，恢复正常。另外72例手术正常。结论：单肺通气麻醉有导致下肺灌流失常的危险，但可通过术前精确导管位置、术中实施下肺间歇IPPV等途径避免。

单肺通气； 麻醉； 胸腔镜手术； 下肺灌流

随着医学发展越来越快，胸腔镜的出现及微创手术的推广催生了胸腔镜手术这一新型手术方法。此类手术尤其适用于年老体弱及心肺功能稍差难以承受标准开胸手术的肺癌患者，目前已经越来越多地应用于临床手术中。为给术者提供清晰的手术视野，术中需施行单肺通气，这对麻醉提出了较高的要求。本文对我院80例胸腔镜手术资料进行回顾性分析，旨在探讨单肺通气麻醉在胸腔镜手术中对患者下肺灌流的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 我院2015年9月-2016年6月共实施单肺通气麻醉胸腔镜手术80例，其中男45例，女35例；年龄25～68岁，平均年龄为(38.9±10.2)岁；体重50～85 kg，平均体重为(65±13) kg；其中10例为纵隔肿瘤切除术，12例为肺减容术，18例为血气胸开胸探查清创止血，11例为肺癌行肺叶切除术，9例为心包开窗引流术，20例为肺大疱切除术。ASA分级I～II级，左侧手术38例，右侧手术42例。

1.2 方法 (1)麻醉方法:本资料80例手术患者均在手术前30 min常规肌肉注射东莨菪碱0.3 mg和苯巴比妥钠0.1 g，留置胃管和导尿管。上手术台后开放外周静脉通道。静脉麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，维库溴胺0.08 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg。术中麻醉维持:用丙泊酚电子注射微泵持续输注丙泊酚4.5 mg·(kg·h)-1，间断追加维库溴铵、芬太尼，必要时可采用异氟烷面吸以辅助麻醉[1]。(2)双腔支气管插管方法：在诱导插管前对患者双肺部的呼吸音进行听诊，以确定是否适合插管。确定患者双肺适合插管后开始诱导，当声门显露达到最大程度后，插入声门导管并拔出导芯，调整导管两腔中线位置以确保导管准确对应主支气管，在确认后缓慢推入一侧主支气管，在推入过程中如果遇到阻力就停止推入。插管的深度根据brodsky公式计算:男性插入深度(cm)=0.11×身高(cm)+10.53；女性插入深度(cm)=0.11×身高(cm)+10.93[2]。将双腔接头连接起来，运用纤维支气管镜定位，以肺部听诊法配合确定插管的位置。准确定位后开始固定导管，安置患者的侧卧体位后为防止插管移位，再次听诊确认插管位置正确，确保无误后手术开始[3]。(3)术中监测：进入手术室后对患者使用普朗JP2000-09监护仪实时监测心电图(ECG)，脉搏血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)等指标，如指标出现波动，应及时采取相应措施进行处理。分别于手术前10 min(T1)，单肺通气10 min(T2)，单肺通气30 min(T3)，单肺通气60 min(T4)，关胸10 min(T5)抽取患者动脉血测血氧分压。

1.3 观察指标 以手术过程中的脉搏氧饱和度、平均动脉压、心率及血氧分压为观察指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学处理软件进行分析统计，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

80例患者手术过程中的平均动脉压、心率无显著性变化。有8例患者手术过程中脉搏氧饱和度及血氧分压出现明显下降，经下肺间歇IPPV通气后，恢复正常。另外72例患者手术过程中脉搏氧饱和度及血氧分压无显著性变化。见表1。

表1 80例患者手术过程不同时间临床观测指标 ±s)

3 讨论

胸腔镜手术不仅创伤小，对患者机体伤害小，而且术后身体机能恢复较快，同时医疗费用较低，易被患者接受，但胸腔镜手术对术野要求较高，而单肺通气麻醉能够使手术视野最大化，这就使得其在胸腔镜手术中应用的越来越多。而单肺通气麻醉要求患者在手术过程中采取侧卧位，由于上患侧肺无通气，但仍有一定程度的血液灌流,易造成肺内的分流。另外受到侧卧位的体位影响，下侧健康肺的肺通气量小于肺灌流量,进一步导致肺内分流量增加，从而导致术中出现低血氧症，影响手术。在手术过程中可通过以下几种方法避免低血氧症的出现：第一，精准插入双腔导管，可通过听诊法和纤维支气管镜确定导管的位置。尤其是纤维支气管镜的应用，能够在直视情况下发现听诊法不能确定的导管错位并将导管插入合适的位置。常规使用纤维支气管镜将大大降低单肺通气中低氧血症发生率[4]。第二，及时清理双腔气管内的杂物异物，如果双腔气管内有杂物堵塞，就会影响气管的气体交换效率，而杂物通常是患者分泌的痰液，它们能将细长的导管堵塞，因此可以在单肺通气时对患者应用抗胆碱药物以降低痰液的分泌量。第三，通过增加健侧肺的吸入氧浓度,术侧肺吹入适量的纯氧，吸入低流量的纯氧可以使术侧肺的血管发生一定程度的扩张,能够在增加肺血流量的同时却不会对肺动脉压力产生影响；通过设置合适的潮气量能够明显降低肺塌陷和肺损伤的发生机率和程度；在单肺通气期间如果发生血氧分压及血氧饱和度下降，可以通过实施下肺间歇IPPV通气来提高血氧分压及血氧饱和度。第四，借助血管药物对肺的分流量进行控制和调整:通过缩血管药物和扩血管药物的应用,人为地加强非通气肺的HPV作用而抑制通气肺的HPV作用,从而减少下侧肺的分流[5]。

综上分析，在胸腔镜手术应用如此广泛的今天，单肺通气麻醉作为胸腔镜手术必不可少的一部分有其自身的缺陷性，易导致低血氧症，但是可以通过种种方法降低低血氧症的发生概率及其造成的影响。因此，单肺通气麻醉在临床上是安全可靠的，应大力推广应用。

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Effect of one lung ventilation on lower lung perfusion in patients with thoracoscopic surgery

LIUZhong-min,FENGChen-xia,FENGGui-zhen,etal.

(TheCancerHospitalofKaifengCity,Henan475000,China)

Objective:To investigate the effect of one lung ventilation on lower lung perfusion in patients with thoracic surgery.Methods:A retrospective analysis of 80 patients with one lung ventilation in our hospital was performed.Results:In the 80 cases, blood oxygen partial pressure (PaO2) and pulse oxygen saturation (SpO2) occurred in 8 cases. After the implementation of intermittent pulmonary IPPV ventilation, all returned to normal. The other 72 cases were normal.Conclusion:Single lung ventilation may induce the danger of lung perfusion disorders, but the danger may be prevented by precise preoperative catheter position and intraoperative pulmonary IPPV implementation under intermittent way.The procedure is safe and should be popularized in clinical practice.

One lung ventilation; Anaesthesia; Thoracoscopic surgery; Lower lung perfusion

河南省开封市肿瘤医院 麻醉科，475000

刘忠民(1959-)，男，副主任医师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.003

R 614；R 655

A

1008-7044(2017)03-0259-02

2016-11-04)