剖宫产瘢痕部位妊娠72例临床病例分析

刘君婷,田玲

·论著·

剖宫产瘢痕部位妊娠72例临床病例分析

刘君婷1,田玲2

目的：探讨子宫动脉栓塞术(UAE)和甲氨蝶呤(MTX)2种方案治疗剖宫产疤痕部位妊娠(CSP)的疗效及预后，评估后续行清宫术的必要性。方法：收集CSP患者72例，根据子宫肌层厚度、血β-hCG下降程度随机分为UAE和MTX治疗2组，每组再根据后续是否行清宫术分为2个亚组，并比较亚组间治疗效果。结果：UAE和MTX治疗均达到预期的治疗效果，且清宫组的恢复时间明显短于未清宫组。72例患者在治疗后3～10个月内恢复正常月经周期。结论：个体化治疗方案是达到预期疗效的重要因素，清宫术可明显缩短患者恢复时间。

剖宫产瘢痕部位妊娠； 子宫动脉栓塞； 甲氨蝶呤； 清宫术

异位妊娠早期即可引起大出血甚至危及患者生命，及时诊断及适当的治疗是降低并发症和死亡率的关键。异位妊娠的典型临床症状为停经、下腹痛、阴道出血等。剖宫产疤痕部位妊娠(caesarean scar pregnancy CSP)是一种罕见的异位妊娠，是指胚胎着床于子宫下段剖产切口瘢痕处，疤痕处子宫肌层完全被纤维组织取代。CSP常引起胎盘异常、子宫破裂、大出血，甚至死亡，是剖宫产术后一种严重的并发症。1978年Larson和Solomon首次报道了剖宫产瘢痕部位妊娠[1]。近几年随着剖宫产率的升高，CSP的发病率有显著增加。目前，CSP的发生率已经达到了1/1 800-1/2 216，超过宫颈妊娠[2-3]。数据表明，去年报道的CSP病例占已报道总数的近一半，其中主要来自中国[4]，这与国内每年200～400万的高剖宫产数密不可分[5]。本研究的目的是评估UAE和MTX保守治疗对CSP的疗效，同时对后续行清宫术治疗的必要性进行了评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年9月-2016年9月蚌埠市第三人民医院收治的CSP患者72例，62例由超声检查直接确诊，10例误诊为宫内妊娠，流产过程中大出血复查超声确诊。根据患者子宫前壁下段疤痕处肌层厚度不同，选择不同的治疗方案，肌层厚度<3 mm予子宫动脉栓塞治疗，肌层厚度≥3 mm予MTX药物治疗，2组患者年龄、流产次数、距前次剖宫产时间比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 72例CSP患者一般情况比较

1.2 诊断方法 72例患者中均有停经史，停经时间最短35 d，最长72 d，平均时间(44.20±5.84)d。其中25例患者出现停经后少量阴道出血，9例出现轻微下腹痛，28例患者无明显症状。参考Godin等[6]提出的超声诊断CSP的标准：(1)宫腔内无孕囊。(2)宫颈管内无孕囊。(3)妊娠囊位于子宫下端前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块。(4)膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。血人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)值>5 IU/L提示妊娠，当β-hCG值下降达90%，被认为是达到预期治疗效果。

1.3 治疗方法 UAE治疗组：29例CSP患者超声提示妊娠囊位于子宫下段前壁，周围血流信号丰富，疤痕处肌层厚度<3 mm，予子宫动脉栓塞术(UAE)。具体方法：分别在两侧子宫动脉注入明胶海绵颗粒，经导管行动脉栓塞，同时予米非司酮25 mg口服，间隔12 h 1次，持续7 d。其中22例患者经超声测量子宫肌层厚度≥2 mm，UAE术后2～5 d内再经腹超声引导下行清宫术，7例子宫肌层厚度小于2 mm的未行清宫术。MTX药物治疗组：43例CSP患者子宫前壁下段疤痕处肌层厚度≥3 mm予MTX药物治疗。具体方法：MTX 50 mg/m2隔日1次肌注，持续10 d，在肌注后12 h给予叶酸钙解毒，同时予米非司酮25 mg口服，间隔12 h 1次，持续7 d。32例患者药物治疗后血HCG下降水平达到了30%，B超提示孕囊周围血流信号不丰富，予清宫术。11例患者治疗后血HCG下降不明显，未行清宫术，继续予第二周期50 mg/m2MTX肌肉注射。

1.4 治愈标准 临床症状消失；血β-hCG水平下降达90%；超声提示子宫下段前壁剖腹产疤痕处包块消失。出院后12个月对所有患者进行随访。

2 结果

2.1 72例CSP患者临床表现 早期CSP患者多无明显临床症状，有症状的患者主要表现为不规则阴道出血，占34.72%；其次是下腹隐痛，占12.5%。见表2。

2.2 住院时血β-hCG水平比较 住院时未经治疗的CSP患者血β-hCG均值明显高于门诊流产过程中大出血发现的CSP患者，差异有统计学意义(P<0.05)。表明药流或清宫术对CSP患者血β-hCG的下降有意义。见表3。

表2 72例CSP患者的临床表现构成

表3 未经治疗与流产大出血CSP患者血β-hCG水平比较

注：*t检验，P<0.05。

2.3 治疗效果分析

2.3.1 UAE组治疗效果比较 29名患者住院治疗过程中均无大出血发生，清宫组与未清宫组血β-hCG值均可下降90%，达到了治疗效果，而清宫组下降所需平均时间小于未清宫组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 UAE组治疗效果比较

注：*t指血β-hCG 值下降90%所需的平均时间。

2.3.2 MTX组治疗效果比较 43名患者治疗过程中均未发生大出血，清宫组与未清宫组患者血β-hCG值均可下降90%，清宫组所需时间小于未清宫组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 MTX组治疗效果比较

注：*T指血β-hCG值下降90%所需的平均时间。

2.4 预后 72例CSP患者均痊愈出院。随访研究显示，患者未出现严重并发症，血β-hCG水平明显低于出院时水平。而且，超声提示子宫下段前壁剖腹产疤痕处包块在3～10个月消失。72例患者月经在3～10个月内均恢复正常。

3 讨论

CSP的发病机制目前尚未十分明确，可能与剖宫产瘢痕处蜕膜组织中整合素β3、白血病抑制因子(LIF)的增高以及瘢痕局部组织子宫内膜容受性状态有利于胚胎着床有关[7]。由于孕囊着床于前次剖宫产手术的纤维疤痕组织，随着孕周增加，增大的孕囊会侵入子宫肌层，导致不同程度的肌层植入。植入严重的CSP孕囊上只有少量甚至没有肌层覆盖，在怀孕的前三个月就可能出现子宫破裂。因此，CSP的及时诊断和适当治疗是减少患者并发症和死亡率的关键。

UAE是一种介入治疗。明胶海绵颗粒注入子宫动脉可诱导血小板聚集，形成血栓，阻断了子宫动脉且不破坏毛细血管网，使孕囊周围的血流量明显减少或消失，孕囊逐渐萎缩。因此，对于CSP患者，当孕囊周围血流信号丰富，孕囊与膀胱之间的肌层厚度<2 mm，且血β-hCG>10 000 mIU/mL时可考虑UAE治疗[8]。此外，UAE具有良好的止血效果，对治疗过程中出现的大出血具有很好的效果[9]。在本研究中UAE治疗的患者都取得了满意的治疗效果，未出现严重并发症。清宫组的恢复时间明显短于未清宫组。

MTX全身用药是输卵管妊娠的标准治疗方案，对CSP同样有效。MTX是一种叶酸拮抗剂，通过干扰RNA和蛋白质的合成阻断DNA合成。当MTX治疗CSP时，它阻止滋养细胞分裂和抑制滋养细胞增殖，使胚胎停止发育。MTX药物治疗适用于病情平稳，孕周小于8周且孕囊与膀胱之间的肌层厚度≥2 mm的CSP患者[10]。Rotas等[11]报道MTX治疗CSP过程中，患者没有出现任何严重的副作用，如恶心、口腔溃疡、脱发、肺炎等。在本资料中，接受MTX治疗的所有患者均取得了满意的治疗效果。与UAE组类似，MTX组行清宫术的患者恢复时间明显低于未清宫患者。因此当药物治疗后血HCG下降明显，且超声提示孕囊周围血流信号不丰富，建议对患者行清宫术，可缩短患者恢复时间。

这项研究的结果表明UAE和MTX对CSP都可以取得良好的治疗效果，后续行清宫术可明显缩短恢复时间。我们认为，CSP应根据患者具体情况实施个性化治疗方案，对于条件允许的患者，可在UAE或全身MTX治疗后行清宫术，以达到更理想的治疗效果。

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Clinical analysis of 72 patients with cesarean scar pregnancy

LIUJun-ting，TIANLing．

(DepartmentofObstetricsandGynecology,BengbuThirdPeople'sHospital,Anhui233000,China)

Objective:To study the therapeutic effect and prognosis of uterine artery embolization (UAE) and systemic methotrexate (MTX) injection conservative therapy in treatment of cesarean scar pregnancy (CSP) and evaluate the necessity of subsequent dilation and curettage as a further treatment.Methods:72 CSP patients were assigned into two groups receiving UAE or MTX therapy.Based on patients' myometrial thickness and reducing degree of β-hCG level, each of the two treatment groups was further divided into two subgroups according to whether the patient received subsequent dilation and curettage as a further treatment. The therapeutic effect of the two groups was compared.Results:The results indicated that both UAE and MTX conservative treatments achieved the expected therapeutic effect,and the recovery time in dilation and curettage subgroup was significantly shorter than that of the non-curettage subgroup.The 72 patients resumed normal menstrual cycles within 3-10 months after the treatment.Conclusion:The individualized therapeutic regimen is an important factor to achieve the desired therapeutic effect.Dilation and curettage could shorten the recovery time significantly.

Cesarean scar pregnancy; Uterine arteries embolism; Methotrexate; Dilation and curettage

蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院 妇产科，安徽 蚌埠 233000

刘君婷(1991-)，女，在读硕士研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.001

R 714.22

A

1008-7044(2017)03-0253-03

2017-03-13)