急性心肌梗死致呼吸、心跳骤停复苏、溶栓抢救成功诊治体会一例

何明武

【中图分类号】R246 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）04--01

1.心肌梗死定义

冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌壞死。

2.心脏骤停

是指各种原因引起的心脏突然丧失有效的排血功能而致循环和呼吸停顿的临床死亡状态，是最危险最紧急的状态之一。心脏一旦突发停止跳动、有效泵血功能消失引起全身严重缺血、缺氧。临床表现为扪不到大动脉搏动和心音消失；继之意识丧失、呼吸停止、瞳孔散大。若不及时抢救可引起死亡。一般认为心脏停搏10—秒意识丧失，突然倒地 。30秒—“阿-斯综合征”发作，60秒—自主呼吸逐渐停此，3分钟—开始出现脑水肿，6分钟—开始出现脑细胞死亡，8分钟—“脑死亡”植物状态。心肺复苏的“黄金时间4分钟。若心搏停止超过5分钟常可造成大脑严重损伤或死亡。即使复跳也往往会遗留不同程度的后遗症。因此；心脏骤停是临床上最危重的急症，必须争分夺秒积极抢救。引起心脏骤停常见原因为冠状动脉疾病或非冠状动脉疾病。

3.临床资料：

患者：张翔楠、性别：男 年龄：55岁。住址：水利局宿舍患者因反复胸闷、心慌2年突发胸痛30分钟于2016年05月25日09时16分入院。既往有2年“冠心病”病史。近2年来患者常反复出现心悸、心慌。无畏寒、发热，无恶心、呕吐，曾经到我院就诊，诊断为冠心病，未规律治疗，30分钟前患者诉感胸骨后压榨性疼痛并心悸、心慌，遂乘车到我院就诊，下车后在家属搀扶下送入我院急诊科就诊，急诊床旁心电图提示：心肌梗死，立即予以上氧、开通静脉通道补液，患者在诊治过程中突发出现手足抽搐、意识障碍、家属发现后立即呼救，查患者呼吸心跳骤停，心电监护提示室颤，双侧瞳孔散大固定，立即予以心肺复苏、心脏按压、除颤及药物复苏等抢救处理，急诊床旁气管插管，气囊辅助呼吸，经抢救患者心跳恢复、呼吸微弱，散大瞳孔缩小，因病情危重后转送ICU继续治疗。以“心肺复苏术后”收住ICU。查患者神志浅昏迷。T36℃ P90次/分 R16（机控）次/分，BP 90/50mmHg，SPO2 80% 浅昏迷，头颅五管正常，双瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，口唇发绀，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，双侧胸廓对称，双肺呼吸音低，心界无扩大，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，无隆起及包块，全腹触软，无压痛、反跳痛及肌卫。肝脾未扪及肿大，莫非氏征（-），肠鸣音弱1次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿；四肢肌力0级，肛门及外生殖器未查。入院后急诊抽血查心肌酶回示：磷酸肌酸激酶 1156.00 IU/L↑、肌酸激酶同工酶 173.00 IU/L↑、乳酸脱羟酶 339.00 IU/L↑、肌钙蛋白T 1735.00 pg/ml↑、谷草转氨酶 132.00 IU/L↑、α-羟丁酸脱氢酶 235.00 IU/L↑、肌红蛋白 6107.00 ng/ml↑辅查：床旁心电图回示：1、正常窦性心律、心室率87次/分，2、异常Q波 3、ST段改变。初步诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死并心源性休克2、心肺复苏术后3、严重心律失常 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。鉴于患者目前病情；无法转诊或我院无法开展急诊PCI条件。患者有明显溶栓治疗指征且无溶栓治疗禁忌症。告知患者家属风险后立即在床旁行溶栓治疗。方法：立即行中心静脉置管后予瑞替普酶（瑞通立）NS20ml+18mg缓慢静推2分钟以上，30分钟后再次予以瑞替普酶（瑞通立）NS20ml +18mg静推。溶栓后继续予以抗凝、抗血小板治疗、营养心肌、保护脏器功能、纠正电解质及酸碱平衡等支持、对症等处理。溶栓治疗后2小时复查旁心电图：1、正常窦性心律、心室率87次/分，2、异常Q波 3、ST段改变。再次复查心肌酶回示：磷酸肌酸激酶 5599.00 IU/L↑、肌酸激酶同工酶 332.00 IU/L↑、乳酸脱羟酶 712.00 IU/L↑、肌钙蛋白T 8678.00 pg/ml↑、谷草转氨酶 380.00 IU/L↑、α-羟丁酸脱氢酶 596.00 IU/L↑、肌红蛋白 2900.00 ng/ml↑。溶栓后第二天患者意识障碍较前改善，生命体征较前相对平稳，观察发现患者出现淡红色血尿，无咳血、呕血及恶心、呕吐情况。继续予呼吸机辅助呼吸，根据血气分析调整呼吸机参数。复查心肌酶测定回示：谷草转氨酶 450.00 IU/L↑、磷酸肌酸激酶 2664.00 IU/L↑、肌酸激酶同工酶 248.00 IU/L↑、乳酸脱羟酶 860.00 IU/L↑、肌钙蛋白T 8307.00 pg/ml↑、α-羟丁酸脱氢酶 760.00 IU/L↑、肌红蛋白 2763.00 ng/ml↑。溶栓后第三天患者神志清楚，有吐管现象，间断脱机观察患者血氧饱和度在正常范围。呼吸节律正常，结合血气及呼吸机各参数已达脱机指标。复查心肌酶回示：谷草转氨酶 314.00 IU/L↑、磷酸肌酸激酶 1860.00 IU/L↑、肌酸激酶同工酶 131.00 IU/L↑、乳酸脱羟酶 877.00 IU/L↑、肌钙蛋白T 3926.00 pg/ml↑、α-羟丁酸脱氢酶 715.00 IU/L↑、肌红蛋白 385.00 ng/ml↑。脱机后继续予抗凝、抗血小板治疗、营养心肌、保护脏器功能、纠正电解质及酸碱平衡等支持、对症等处理。脱机后患者出现烦躁不安，有时神志恍惚，伴阵发性咳痰不畅，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无昏迷、抽搐，体查：生命体征尚稳定，头颅五管正常，双瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心界无扩大，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，无隆起及包块，全腹触软，无压痛、反跳痛及肌卫。肝脾未扪及肿大，莫非氏征（-），肠鸣音弱1次/分，四肢肌力4级，肌张力正常。患者烦躁不安原因，考虑：1、心肺复苏术后并发脑水肿2、溶栓后脑血管意外。急查颅脑CT未见异常。鉴于患者病情，生命征尚平稳，由于我院无冠脉造影条件，建议转上级医院进一步明确冠脉情况。患者于溶栓后第三日下午转省人民医院治疗。随访患者经治疗2周后择期作冠脉造影未见冠脉梗塞情况。经治疗病情痊愈出院。

讨论

冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，心肌梗死治疗时间窗，大约为6h。3～6h内，疗效最佳，最多12h心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能“时间就是心肌，时间就是生命！”直接PCI优点梗死相关血管开通率高，约90%；TIMI 3级血流率高达85%以上；残余狭窄轻、缺血复发和再闭塞率低禁忌症很少，至少适合90%的患者能更好地保护左室功能，脑出血并发症减少明显降低病死率，直接PCI的缺点需要一定条件设备和一组专业人员 时间延搁，如直接PCI 延迟>2h，死亡率↑40%—60%，与溶栓比较无优势 限于大医院，难以普及到基层医院且费用昂贵。溶栓治疗机制：STEMI冠脉内新鲜血栓--红血栓急性闭塞占90%～95%，溶栓剂能溶解新鲜纤维蛋白血栓（红血栓）已证实溶栓治疗能显著降低住院死亡率（死亡率约8%～10%） 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期接受治疗，病人受益最大。溶栓治疗优点：国内已普及和推广；方便，不需特殊的儀器设备和专业人员；基层医院也可开展；再通率可达50-80%。描记18导联心电图进行分析心电图分期动态性改变STEMI： 超急性期；起病数小时内；无/高大T波急性期；数小时～2天内；ST段弓背向上抬高；单相曲线à病理性Q波亚急性期；数日～2周左右；ST段逐渐回到基线；T波平坦或倒置慢性期；数周～数月；冠状T”形成，多数Q波永久存在。亚急性期为梗死数天后，心电图变化不大，2周左右ST段回落等电位线若ST段持续抬高，可能合并室壁瘤。实验室检查一般化验检查：白细胞 、血沉 、 CRP 。血心肌坏死标志物增高：肌红蛋白CK-MB TnI / TnT肌钙蛋白I/T ：首选检查项目，特异性高。发病6小时内阴性者，再过6小时复查。CK-MB：CK-MB至少1次超过正常上限值2倍有诊断意义CK-MB的改变呈动态升高后回落的过程，如持续增高而无动态变化，多提示其增高为非心脏因素造成增高幅度用来判断心肌梗死面积大小，以及酶峰值提前辅助判断溶栓治疗是否成功。心脏骤停是心脏因各种原因突然丧失有效的排血功能而致循环和呼吸停顿的临床死亡状态，是最危险最紧急的状态之一[1]临床死亡率高。研究发现，在心跳呼吸骤停后10秒可出现意识不清，2-4分钟后大脑储备的葡萄糖和糖原将耗尽，心跳停止4-6分钟后可产生不可逆性脑损害或脑死亡[2]为了提高复苏成功率，避免脑细胞死亡，必须尽早进行高质量的心肺复苏，复苏开始时间越早，成功率越高。据有关资料报告，在心脏骤停4分钟内开始实施基础生命支持，后续的高级生命支持在8分钟内完成，其复苏成功率达43%；如果后续高级生命支持在16分钟后实施，复苏成功率仅为1%[3]心跳呼吸骤停是意外死亡的主要原因之一，一旦发生，在现场迅速进行有效的初期心肺复苏是抢救生命能否成活的关键，而及时送入ICU有效地实施溶栓及后期心肺复苏措施是决定成活后生活质量的关键。初期复苏或后期复苏是一连续的过程，在救治心跳呼吸骤停患者时均有着重要作用，缺一不可。因此建议对心跳呼吸骤停患者初期心肺复苏成功后应尽早送入ICU进行后期心肺复苏。后期心肺复苏包括循环和呼吸支持治疗，脑复苏、防治肾功能衰竭和胃肠道出血，以及纠正水电解质及酸碱平衡失调等措施。及时有效地实施这些措施是救治呼吸心跳骤停患者成功的关键；而送入ICU的时间又决定了这些措施能否及时有效地实施，最终直接影响复苏效果。本例患者在初期复苏后短时间内送入ICU呼吸支持治疗2天后呼吸功能恢复正常，意识状态明显好转，停用呼吸机，在ICU救治2天后生命体征平稳，水、电解质及酸碱平衡失调纠正，营养不良得到改善，提示及时将此类病人送入ICU有效实施后期心肺复苏措施能明显减少神经系统并发症的发生，能显著地提高成活率及成活后的生活质量。

参考文献

[1]Davenport DL，Ferraris VA， Hosokawap，etal.Multivariable predictors of postoperative cardiac adverse events after general and vascular surgery：results form the patient safety in surgery study[J].J Am coll surg，2007，204（6）：1199-210.

[2]谢茂灿，余学清，马虹等。内科急诊治疗学[M]。第五版。上海：科学技术出版社，2009，2-3

[3]刘大为主编，实用重症医学。北京：人民出版社，2010.354