颅脑损伤治疗中利用早期颅骨修补及脑室腹腔分流术的临床疗效分析

朱明启

[摘要] 目的 分析颅脑损伤治疗中利用早期颅骨修补及脑室腹腔分流术的临床疗效。方法 方便选取2013年8月—2015年8月收治的72例颅脑损伤患者，用数字随机表法为早期组和常规组对照研究。常规组入院后行脑室腹腔分流术，间隔5～6个月后行颅骨修补术。早期组入院2～3个月后行颅骨修补和脑室腹腔分流术。观察两组疗效。结果 经治疗后，早期组预后优良率比常规组高（91.6% vs 75.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。术后早期组并发症率比常规组低（11.1% vs 25.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 颅脑损伤患者使用早期颅骨修补和脑室腹腔分流术治疗可明显改善患者的预后，减少术后并发症。

[关键词] 颅脑损伤；早期；颅骨修补术；脑室腹腔分流术

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（b）-0019-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of early cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt in treatment of craniocerebral injury. Methods Convenient selection 72 cases of patients with craniocerebral injury admitted and treated in our hospital from August 2013 to August 2015 were selected and randomly divided into two groups， the routine group adopted the ventriculoperitoneal shunt after admission， after 5 to 6 months， the patients were treated with cranioplasty， and after 2 to 3 months， the patients in the early group were treated with cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt， and the curative effect was observed. Results After treatment， the prognosis excellent and good rate in the early group was higher than that in the routine group（91.6% vs 75.0%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）， the incidence rate of complications after operation in the early group was lower than that in the routine group （11.1% vs 25.0%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The application of early cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt in treatment of craniocerebral injury can obviously improve the prognosis of patients and reduce the postoperative complications.

[Key words] Craniocerebral injury； Early； Cranioplasty； Ventriculoperitoneal shunt

颅脑受到损伤后，颅内压急剧升高，容易诱发脑疝[1]。因此，患者入院后即进行去骨瓣减压治疗。患者在手術后有较大的几率出现脑组织膨出，容易造成患者出现不同程度的意识障碍[1-2]。往常对于伴有脑积水和颅骨损伤的患者使用的治疗方法是先对患者进行脑室腹腔分流术，待恢复到一定时间后，再行颅骨修补术。由于两个手术间隔的时间比较长，导致患者错失最好的康复时间段。而且有的患者会伴有创伤感染的情况，需要控制后方可手术，容易失去最佳治疗时机[3]。因此，采用传统的手术治疗方法在术后恢复效果受到一定的影响。该研究方便筛选2013年8月—2015年8月收治的72例颅脑损伤患者进行研究，将同期行早期颅骨修补及脑室腹腔分流术患者的疗效与先行脑室腹腔分流术后行颅骨修补术患者的疗效进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的72例颅脑损伤患者进行分组对照试验。所有患者均在入院时行去骨瓣减压手术。术后均行常规治疗，术后患者均有不同程度的脑积水、颅骨缺损情况。将患者分为早期组36例和常规组36例进行对照研究。常规组的男性和女性分别为20、16例，年龄16～63岁，平均（37.3±4.7）岁；13例为打击伤，10例为高处坠落，9例为交通事故，4例为其他。早期组患者中男性和女性分别为19、17例，年龄21～60岁，平均（36.4±4.3）岁；14例为打击伤，9例为高处坠落，10例为交通事故，3例为其他；早期组的基础资料和常规组在致伤原因、年龄等资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：均已经签署自愿参与研究的知情同意书；而且经过MRI、CT等影像学检查确诊，多数患者同时存在不同程度的功能障碍；通过医院伦理学会的审核。排除标准：未签署相关的知情同意书。

1.3 方法

早期组患者在去骨瓣减压术后2～3个月，同期行早期脑室腹腔分流术和颅骨修补术。于患者侧脑室三角区进行脑室穿刺，置入抗虹吸管，脑室置入深度7～9 cm，腹腔内肝上15 cm左右位置置入抗虹吸管，深度20～30 cm，进行固定。连接的分流泵置于枕部。在降低颅内压后再行颅骨修补术。结合患者头部形态，使用电脑对钛合金网颅骨进行塑型。正确分离头皮、颞肌和假性硬脑膜等，露出修补部位。将修补材料置于骨窗，两者面积相匹配后，使用自攻钦钉将修补材料和骨窗进行固定。术后常规观察颅脑手术部位、引流管等。常规组患者在入院时清除坏死组织等处理后，进行脑室腹腔分流术，在间隔5～6个月后行颅骨修补术，术式具体操作与早期组相同。术后处理与早期组相同。

1.4 观察指标

①疗效。术后6个月进行格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）评估患者预后。根据分数进行预后分级：优：13～15分；良：9～12分；差：≤8分。预后优良率=（1+2）/36×100%。②记录患者出现的术后并发症。③观察两组患者的日常生活能力、神经缺损程度等情况。

1.5 统计方法

使用SPSS 15.0统计学软件对颅脑损伤患者的资料进行分析。患者数据用例比[n（%）]和均值（x±s）统计。数据分析用χ2和t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术后预后情况

经使用不同的术式治疗后，常规组预后优良率为75.0%，早期组为91.6%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。其中，早期组优例数为19例（52.8%），良例数为14例（38.9%），差例数为3例（8.3%），具体的数据详见表1。

2.2 两组患者手术后出现的并发症

早期组患者出现并发感染2例，分流管堵塞1例，拔除分流管1例，发生率11.1%。常规组患者出现并发感染5例，分流管堵塞2例，拔除分流管2例，发生率25.0%。早期组患者术后的并发症率低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 對比日常生活能力、神经缺损程度等情况

治疗前，两组患者三个指标对比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组的Fugl-Meyer、ADL评分等三个指标都显著改善（P<0.05），而且早期组患者的改善效果更加明显（P<0.05），见表2。

3 讨论

颅脑损伤中，去骨瓣减压术可对已受损的颅骨再次造成创伤，很容易诱发脑组织膨出、脑积水等，对患者的生活质量及生命安全构成严重威胁，需要探究更加有效安全的治疗方案。为能够改善脑积水、脑膨出，要使用脑室腹腔分流进行治疗。主要是将积水引流出，并将膨出脑组织纳回颅内。由于颅脑损伤患者颅骨都有不同程度的缺损，脑组织缺乏保护，很容易受损[4]。因此，在纳回膨出的脑组织后，要使用修补材料修补颅骨，使其恢复完整性，保护脑组织。临床中，一般先要进行脑室腹腔分流术，改善患者的病情。在间隔一段时间后，再进行颅骨修补。但由于这样的治疗方式中，两个手术间隔时间比较长，患者很容易错失最好的康复时间段，对预后有一定的影响。而且在早期进行脑室腹腔分流术，虽然可使颅内压降低，改善脑膨出，但也容易造成脑部塌陷变形，脑组织移位，给脑神经造成再次损伤[5-6]。因此，在对于颅脑损伤患者的颅骨修补术和脑室腹腔分流术两个手术的治疗时机上，还没有形成统一的认识。由于在脑室腹腔分流术后，间隔时间大约5～6个月才进行修补颅骨。而在颅脑损伤后的3个月，患者的颅部损伤恢复比其他时间段要快，是最好的恢复时期[7]。因此，在术后5～6个月后再行颅骨修补术，已经错过了最佳恢复时机，此时修复造成的损伤不易恢复，容易造成患者神经功能难以恢复。因此，这一治疗方法理论上在恢复方面是十分不利的，这使得早期手术成为可能。

在该次研究中，中早期组的患者在去骨瓣减压术后2～3个月行脑室腹腔分流术，将膨出组织纳回颅内，并进行颅骨修补术。而常规组则用传统的标准治疗方法，先接受脑室腹腔分流术，降低颅内压。在5～6个月后，行颅骨修补术。在完成所有手术6个月后，对患者进行格拉斯哥昏迷评分。该评分方法能够较好地评估颅脑损伤患者意识障碍程度。结果显示，经治疗后，早期组预后优良率比常规组高。术后早期组并发症率比常规组低。与相关研究中对颅脑损伤患者先行脑室腹腔分流术，后行颅骨修补术的预后疗效（毛丰等[8]报道的75.0%，王亮等[9]报道的74.4%）比较，该次早期组患者预后效果有显著优势。说明和传统的手术治疗比较，早期同时进行脑室腹腔分流术和颅骨修补术对改善患者预后效果更好。而且两个手术同时进行，可以有效减少手术后的并发症。由此可以看出，颅脑损伤早期阶段，采用脑室腹腔分流术和颅骨修补术是可行的，而且取得的效果超过传统手术方法。在脑室腹腔分流术中，国外出现脑CSF囊肿罕见并发症的相关报道[10]。但该次研究中并未发生该类并发症，但在之后的脑室腹腔分流术中，应提高警惕，密切观察和预防该并发症。手术时要注意严格无菌操作，避免引发颅内感染，加重病情。于此同时，该次研究结果表明，早期组患者治疗后早期组患者的改善效果更加明显（P<0.05），其中，早期组患者治疗后ADL评分为（77.87±1.39）分明显高于常规组（52.99±0.17）分（P<0.05）。说明给予患者早期手术，可有效改善患者治疗的日常生活能力及神经功能缺损情况。此外，临床还需要对并发症进行处理，感染并发症出现的原因是因为手术过程中，术者尚未进行彻底清创，而且人体与修材料间存在明显排斥或者手术中存在一定程度的污染[11]。为此，手术前，相关医护人员需要进行抗感染准备，而且严格坚持无菌操作。倘若术后出现感染，则需要进行抗感染，而且实施病灶扩大清创手术。如果患者与补片存在明显相斥，那么相关医护人员需要为患者清除补片[12-13]。

综上所述，对颅脑损伤患者同时进行早期脑室腹腔分流术和颅骨修补术，能够让患者在损伤后最佳恢复时期内完成手术，使患者得到更好的恢复。该治疗方法可以有效提高颅脑损伤患者术后恢复效果，减轻意识障碍程度，并且能够减少手术后的并发症。

[参考文献]

[1] 马玉德. 早期颅骨修补及脑室腹腔分流术在颅脑损伤治疗中的临床观察[J].中国实用医药，2014，9（10）：93-94.

[2] 陈铁铮，周俊雪，荣广成，等.早期颅骨修补联合脑室腹腔分流术对颅脑外伤并脑积水患者的预后影响分析[J].医疗装备，2015，28（8）：92-93.

[3] 郭连勋，张广健，刘文阁，等.重症颅脑损伤颅骨缺损合并脑积水患者行颅骨修补术联合脑室腹腔分流术对神经功能恢复的影响[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2015，28（5）：284-288.

[4] 龙敏，胡志斌，黄波，等.同期颅骨修补术及脑室-腹腔分流术治疗大骨瓣减压后慢性脑积水[J].实用临床医学，2014， 15（12）：64-65，67.

[5] Jun Watanabe，Jun Maruya，Keiichi Nishimaki. Sinking skin flap syndrome after unilateral cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt in a patient with bilateral decompressive craniectomy[J].Interdisciplinary Neurosurgery：Advanced Techniques and Case Management，2016，5（C）：6-8.

[6] 鮑龙，李想，任天任，等.同期行颅骨修补及脑室腹腔分流术治疗颅脑外伤的疗效研究[J].辽宁医学院学报，2016，37（3）：70-72.

[7] 陈彬，陈治标，刘佳.早期同时行脑室-腹腔分流术+颅骨修补术治疗重型颅脑损伤的疗效[J].中国临床神经外科杂志，2016，21（5）：304-305.

[8] 毛丰，袁贤瑞. 早期颅骨修补在脑外伤治疗中的疗效分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2013，16（9）：35-36.

[9] 王亮，张建富，乔金燕，等.用早期颅骨修补术联合脑室腹腔分流术治疗颅脑外伤的疗效研究[J].当代医药论丛，2015，13（7）：29-30.

[10] A. Kalovidouri，J. Boto，M.I. Vargas. Cerebral CSF cyst as a rare complication of ventriculoperitoneal shunt[J].Journal of Neuroradiology，2016，43（4）：303-305.

[11] 周平，邓燕，王辉，胡钧涛，等. 颅骨修补术后并发症危险因素分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2016，43（3）：202-205.

[12] 祝晓，祝顺达. 早期颅骨修补及脑室分流对颅骨缺损并脑积水的治疗效果观察[J].临床合理用药杂志，2016，9（23）：100-101.

[13] 徐鸣.早期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术治疗脑外伤的临床疗效[J].中外医疗，2015（21）：101-102.