方庄社区家庭医生式服务推进分级诊疗的实践效果研究

魏学娟，吴 浩，于海洋，葛彩英，贾鸿雁，王 丽，高文娟，黄 雯，梁万年*

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

方庄社区家庭医生式服务推进分级诊疗的实践效果研究

魏学娟1，吴 浩2，于海洋2，葛彩英2，贾鸿雁2，王 丽2，高文娟1，黄 雯3，梁万年1*

目的 探讨方庄社区开展家庭医生式服务推进分级诊疗的实践效果。方法 采用等距随机抽样方法，从2011—2015年在方庄社区卫生服务中心同家庭医生全程签约的2型糖尿病患者中抽取587例为研究对象。通过北京市医疗保险事务管理中心调取其以2型糖尿病及其并发症为第一诊断的数据，包括在基层医疗卫生机构、二级医院及三级医院的门诊就诊次数和住院次数、门诊医疗费用和医保基金费用、住院医疗费用和医保基金费用，进行统计分析。结果 2011—2015年，签约患者的基层医疗卫生机构人均门诊就诊次数、三级医院人均门诊就诊次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；签约患者的二级医院人均门诊就诊次数、二级医院人均住院次数、三级医院人均住院次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2011—2015年，签约患者的基层医疗卫生机构人均门诊医疗费用、三级医院人均门诊医疗费用比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；签约患者的二级医院人均门诊医疗费用、二级医院人均住院医疗费用、三级医院人均住院医疗费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。2011—2015年，签约患者的基层医疗卫生机构人均门诊医保基金费用、三级医院人均门诊医保基金费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)；签约患者的二级医院人均门诊医保基金费用、二级医院人均住院医保基金费用、三级医院人均住院医保基金费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 方庄社区家庭医生式服务有效减少了2型糖尿病患者的门诊就诊次数，在一定程度上节约了医疗费用，对实现社区首诊和推进分级诊疗体系建设具有积极意义。

家庭医生式服务；社区卫生中心；分级诊疗；糖尿病，2型；北京

魏学娟，吴浩，于海洋，等.方庄社区家庭医生式服务推进分级诊疗的实践效果研究[J].中国全科医学，2017，20(13)：1558-1563.[www.chinagp.net]

WEI X J, WU H, YU H Y,et al. Practical effect of family doctor service on promoting hierarchical diagnosis and treatment in Fangzhuang Community[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1558-1563.

近20年来，我国卫生服务领域实施的自由就医模式，方便了患者选择医疗机构，但也逐渐暴露出就医无序、基层医疗卫生机构利用不足和综合医院利用过度的问题。家庭医生式服务作为一种基层医疗服务模式，在世界上很多国家推广应用，在满足居民基本医疗卫生需求、节约医疗费用以及引导患者在医疗卫生系统内有序流动方面具有积极意义[1-3]。2011年，北京市丰台区方庄社区卫生服务中心开始开展并不断完善家庭医生式服务，为慢性病患者提供主动、连续、综合的健康责任制管理。本研究通过分析2011—2015年587例签约的2型糖尿病患者在不同等级医疗机构的就医行为和医疗费用，探讨方庄社区开展家庭医生式服务推进分级诊疗的实践效果，以及社区卫生服务机构在推进分级诊疗中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用等距随机抽样方法，从2011—2015年在方庄社区卫生服务中心同家庭医生全程签约的2型糖尿病患者中抽取587例为研究对象。纳入标准：(1)患者自愿参加本研究项目并签署知情同意书；(2)已确诊的2型糖尿病患者；(3)年龄≥35岁，在方庄社区居住5年及以上的常住居民；(4)具有小学以上文化程度，有一定的沟通交流能力；(5)享有北京市城镇职工基本医疗保险服务。排除标准：(1)合并严重的糖尿病慢性并发症；(2)合并严重的心、肝、肾功能不良；(3)合并精神疾病；(4)酗酒或滥用药物；(5)妊娠或哺乳期妇女。

1.2 家庭医生式服务的实践路径

1.2.1 开展家庭医生式服务宣传 为了让居民对家庭医生式服务的内涵有全面的认知并逐渐接受，方庄社区卫生服务中心采取健康大讲堂、健康促进活动、义诊、公示栏和电子滚动屏幕宣传、发放“家庭医生式服务联系卡”及印制家庭医生式服务手册等多种方式，引导居民签约和建立健康档案。

1.2.2 实行团队签约服务 根据家庭医生式服务的政策宗旨，方庄社区卫生服务中心采取团队服务形式，最初采取以居委会为单位组建“片儿医”团队；2015年，为适应智能化社区慢性病管理信息系统的应用需求，解散“片儿医”团队，重组了18支以家庭医生为主体的签约服务团队。每支团队由1名全科医生和1名社区护士组成，二者绑定为1个医护责任团队，长期固定为其签约患者提供健康管理服务。

1.2.3 建设家庭医生签约团队 采取滚动式人才培养方式，方庄社区卫生服务中心选送优秀的骨干到国内外综合医院的糖尿病门诊进行培训，拓展家庭医生和全科护士的服务职能和服务内容，使家庭医生、全科护士从传统的疾病诊疗者、护理者转变为糖尿病患者的管理者、教育者。依托综合医院糖尿病专家以会诊的形式定期到社区卫生服务中心对家庭医生进行带教培训。聘请高校和专科医院的资深专家到社区卫生服务中心定期授课，全方位提高家庭医生团队的岗位胜任力。

1.2.4 应用智能化社区慢性病管理信息系统 2015年，方庄社区卫生服务中心构建和应用了智能化社区慢性病管理信息系统，实现了社区卫生服务中心不同服务窗口对签约糖尿病患者健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和多种业务智能化协同管理功能，包括数据加载、智能化预警、动态描述数据、提示追踪管理、分析结果的自动导入、服务数量统计及质量动态监管等。另外，与上级医院天坛医院建立了双向转诊、远程医疗及即时通讯，畅通了家庭医生与综合医院医师的信息和技术交流。通过移动客户端和北京市社区公共服务综合信息平台搭建了家庭医生与糖尿病患者的互动交流平台。

1.2.5 优化服务流程，明确职责分工 在社区卫生服务过程中，采用信息化手段整合社区卫生服务资源，从诊前前台服务、诊室服务、诊后管理及追踪3个环节规范糖尿病服务流程，细化团队成员职责分工，为患者提供综合、连续、协调的健康责任制管理。制定家庭医生预约就诊服务流程、社区2型糖尿病管理流程和标准、糖尿病健康档案随访管理流程和标准、糖尿病管理及随访人员工作职责、糖尿病健康管理绩效考核标准等，并将上述流程装订成《糖尿病健康管理工作手册》，作为家庭医生签约团队管理糖尿病共同依据的“指南”。

1.2.6 加强绩效考核 对家庭医生签约团队进行综合考核，从健康管理情况、效果及患者满意度3个方面量化糖尿病患者的管理效果。考核指标包括管理糖尿病患者的数量、健康档案信息的完整程度及是否及时更新、规范管理患者所占比例、患者的健康问题是否及时处理、血糖的控制达标情况、患者对其家庭医生团队评价反馈和满意度。按照服务绩效支付理论，服务经费多劳多得、奖优罚劣、责任到人。

1.3 研究方法 通过北京市医疗保险事务管理中心调取签约的2型糖尿病患者以2型糖尿病及其并发症为第一诊断的数据，包括在基层医疗卫生机构、二级医院及三级医院的门诊就诊次数和住院次数、门诊医疗费用和医保基金费用、住院医疗费用和医保基金费用。

2 结果

2.1 签约患者的基本情况 587例2型糖尿病患者中，男234例(39.9%)，女353例(60.1%)；年龄35～75岁，平均(61.6±7.3)岁，其中35～44岁13例(2.2%)，45～54岁70例(11.9%)，55～64岁300例(51.1%)，≥65岁204例(34.8%)。

2.2 签约患者的就医行为情况 2011—2015年，签约患者的基层医疗卫生机构人均门诊就诊次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两两比较显示，2012年与2011年比较，2013年与2011、2012年比较，2014年与2011、2012年比较，2015年与2011、2012、2014年比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2011—2015年，签约患者的二级医院人均门诊就诊次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2011—2015年，签约患者的三级医院人均门诊就诊次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两两比较显示，2012、2013、2014、2015年与2011年比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2011—2015年，签约患者的二级医院、三级医院人均住院次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.3 签约患者的医疗费用情况

2.3.1 门诊和住院医疗费用情况 2011—2015年，签约患者的基层医疗卫生机构人均门诊医疗费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两两比较显示，2012年与2011年比较，2013年与2011、2012年比较，2014年与2011、2012、2013年比较，2015年与2011、2012年比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2011—2015年，签约患者的二级医院人均门诊医疗费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2011—2015年，签约患者的三级医院人均门诊医疗费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两两比较显示，2012、2013、2014、2015年与2011年比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2011—2015年，签约患者的二级医院、三级医院人均住院医疗费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

Table 1 Number of outpatient visit and hospitalization of 587 patients with type 2 diabetes in medical institutions of different levels from 2011 to 2015

年份基层医疗卫生机构人均门诊就诊次数二级医院人均门诊就诊次数三级医院人均门诊就诊次数二级医院人均住院次数三级医院人均住院次数2011年14.60±13.611.23±3.8310.29±12.170.01±0.090.14±0.462012年19.82±14.55a1.50±4.3312.27±13.52a0.01±0.100.20±0.812013年23.49±13.11ab1.52±5.2912.89±12.86a0.02±0.150.14±0.532014年24.88±13.11ab1.58±5.8513.01±12.32a0.02±0.150.20±0.662015年22.84±13.13abc1.53±4.5812.13±11.54a0.02±0.160.21±0.80F值53.770.484.470.951.61P值<0.0010.7490.0010.4360.169

注：与2011年比较，aP<0.05；与2012年比较，bP<0.05；与2014年比较，cP<0.05

Table 2 Medical expenses of outpatient and hospitalization of 587 patients with type 2 diabetes in medical institutions of different levels from 2011 to 2015

年份基层医疗卫生机构人均门诊医疗费用二级医院人均门诊医疗费用三级医院人均门诊医疗费用二级医院人均住院医疗费用三级医院人均住院医疗费用2011年 6560±6821 464±17014806±613386±11082528±112112012年8966±7250a623±22125764±6715a111±12473411±156422013年10671±7202ab606±20606196±6529a279±29512673±131692014年12046±7271abc619±20886598±7019a256±25853946±162652015年11280±7063ab633±21156471±7387a266±23513532±16124F值55.340.706.711.070.99P值<0.0010.592<0.0010.3700.413

注：与2011年比较，aP<0.05；与2012年比较，bP<0.05；与2013年比较，cP<0.05

2.3.2 门诊和住院医保基金费用情况 2011—2015年，签约患者的基层医疗卫生机构人均门诊医保基金费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两两比较显示，2012年与2011年比较，2013年与2011、2012年比较，2014年与2011、2012、2013年比较，2015年与2011、2012、2014年比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2011—2015年，签约患者的二级医院人均门诊医保基金费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2011—2015年，签约患者的三级医院人均门诊医保基金费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两两比较显示，2012、2013、2014、2015年与2011年比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2011—2015年，签约患者的二级医院、三级医院人均住院医保基金费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

Table 3 Costs of outpatient and hospitalization medical insurance fund of 587 patients with type 2 diabetes in medical institutions of different levels from 2011 to 2015

年份基层医疗卫生机构人均门诊医保基金费用二级医院人均门诊医保基金费用三级医院人均门诊医保基金费用二级医院人均住院医保基金费用三级医院人均住院医保基金费用2011年5312±5745337±1288 3359±4593 68± 925 1842±80922012年7264±6125a444±16054136±4883a 89±1053 2408±112272013年8658±6088ab452±15684460±4798a227±24891999±100682014年9783±6127abc459±16544694±4833a209±21342976±126982015年9075±5920abd476±15664488±4687a218±19462599±12248F值51.030.767.151.061.02P值<0.0010.554<0.0010.3740.397

注：与2011年比较，aP<0.05；与2012年比较，bP<0.05；与2013年比较，cP<0.05；与2014年比较，dP<0.05

3 讨论

3.1 就医行为变化 在现行自由就医模式下，城镇地区综合医疗机构“触手可及”，卫生资源的可及性、患者趋高就医心理因素以及医疗保险报销差别对患者构不成吸引力，居民往往过度利用高职能等级的医疗机构[4]。2013—2015年《中国卫生和计划生育统计年鉴》数据显示：全国基层医疗卫生机构2013年1—11月患者门诊就诊次数比2012年同期增加7.3%；2014年门诊就诊次数比2013年同期增加3.4%；2015年门诊就诊次数比2014年同期增加1.0%。全国二级医院2013年1—11月患者门诊就诊次数比2012年同期增加3.0%；2014年门诊就诊次数比2013年同期增加5.1%；2015年门诊就诊次数比2014年同期增加0.9%。全国三级医院2013年1—11月患者门诊就诊次数比2012年同期增加18.8%；2014年门诊就诊次数比2013年同期增加13.8%；2015年门诊就诊次数比2014年同期增加8.9%[5-7]。本研究结果显示，签约2型糖尿病患者2011—2014年在基层医疗卫生机构的人均门诊就诊次数呈逐年增加趋势，2015年较2014年下降；2011—2014年在三级医院的人均门诊就诊次数呈逐年增加趋势，2015年较2014年呈下降趋势。由此表明：方庄社区卫生服务中心推行家庭医生式服务在一定程度上减少了患者在不同医疗机构的门诊就诊次数。上述结果可能与以下因素相关：首先，家庭医生式服务固化了家庭医生和糖尿病患者的关系，家庭医生以健康顾问的形式主动为患者提供健康管理服务，引导患者到社区就诊，与其建立长期稳定的健康伙伴关系。其次，社区卫生服务中心采取多种形式加强家庭医生服务团队建设，提升了在岗人员的岗位胜任能力。家庭医生熟悉患者的生活环境、行为习惯及健康状况，可以及时提供个体化服务，有效地解决患者的健康问题。再者，签约患者可以优先获得家庭医生的门诊服务，减少门诊候诊时间；上级医疗机构优先安排转诊患者的门诊接诊和开放住院资源，确保签约患者较未签约患者获得差异性服务[8-10]。患者在接受家庭医生式服务的过程中，逐步认同家庭医生式服务的价值，提高其对社区卫生服务的获得感和就医粘性[11-12]。

除了上述原因之外，社区卫生服务中心构建和应用智能化慢性病管理信息系统，优化和完善了原有的社区卫生服务模式，强调以患者为中心，提供主动、连续、综合的健康责任制管理，有助于患者血糖和其他生化指标的综合达标，不仅可以减少门诊就诊次数，同时不增加患者的住院次数[13-15]。信息平台以健康问题为导向实时监测和预警，确保家庭医生团队对糖尿病患者健康问题的早发现和早干预；对逾期未访或未管理的糖尿病患者追踪标识，避免了家庭医生团队对健康问题管理的遗漏，实现了健康管理的连续性。以循证医学为基础，科学全面的智能评估报告和相关健康指标(如血压和血糖)的动态趋势图，协助家庭医生为糖尿病患者提供精细的个体化健康管理；信息平台的数据加载功能直接将患者的检验结果同步到健康档案中，提高了对糖尿病患者管理的科学性和管理效率。区域内畅通的双向转诊，保障了患者健康问题的及时处理。明确团队成员的分工与责权，细化服务规范，优化运作程序，对家庭医生团队服务数量和质量的动态监管和责任到人的绩效管理调动了家庭医生团队的工作积极性，提高了服务效率[16-18]。

3.2 节约了医疗费用 本研究结果显示，2011—2014年，基层医疗卫生机构和三级医院人均门诊医疗费用和医保基金支付费用呈逐年递增趋势，2015年，相应费用均较2014年呈下降趋势。随着2型糖尿病病程的延长，其各种微血管和大血管并发症随之增多，医疗费用随之增高。本研究中签约患者并未因为糖尿病病程因素导致医疗费用的增加，在一定程度上节约了医疗费用。这与社区卫生服务中心不断完善家庭医生式服务，尤其是以信息技术为支撑的家庭医生式服务提高了糖尿病患者健康管理的有效性、时效性和连续性，以及提高了社区卫生服务中心对糖尿病患者的整体服务能力、服务质量和服务效率，通过全面改善患者的健康状况，减少患者的医疗费用。另外，短信服务功能和网络信息查询功能提高患者及其家属对疾病及其危险因素的认知和对疾病的自我管理能力，通过良好的控制病情减少医疗费用[19-20]。

3.3 本研究的不足之处 本研究的不足之处在于样本量不够大，建议扩大样本量，联合北京市其他社区进行研究观察。另外，纳入的人群局限于享有北京市城镇职工基本医疗保险的患者，建议对不同支付方式的全人群进行抽样分析。家庭医生式服务在国内日臻完善，建议观察10年或更长时间来评价优化管理效果。

总之，家庭医生式服务是一种新型的基层医疗卫生服务模式，在优化管理糖尿病方面发挥了重要作用，这对实现社区首诊和推进分级诊疗体系建设具有积极意义。

作者贡献：魏学娟负责查阅文献、研究设计与实施、资料收集与整理、撰写论文并对文章负责；吴浩、黄雯、梁万年负责研究设计、指导研究实施、论文审校；于海洋、葛彩英、贾鸿雁、王丽、高文娟负责研究实施、资料收集与整理、论文修改、质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：闫行敏)

Practical Effect of Family Doctor Service on Promoting Hierarchical Diagnosis and Treatment in Fangzhuang Community

WEIXue-juan1,WUHao2,YUHai-yang2,GECai-ying2,JIAHong-yan2,WANGLi2,GAOWen-juan1,HUANGWen3,LIANGWan-nian1*

1.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China2.FangzhuangCommunityHealthServiceCenter,FengtaiDistrict,Beijing100078,China3.BeijingTongrenHospital,CMU,Beijing100041,China

Objective To explore the practical effect of family doctor service on promoting hierarchical diagnosis and treatment in Fangzhuang community.Methods By equidistant random sampling method,587 patients with type 2 diabetes mellitus who signed contract with family doctors in Fangzhuang Community Health Service Center from 2011 to 2015 were selected as the study subjects.Their data taking type 2 diabetes mellitus and its complications as first diagnosis were extracted from the Beijing Management Center of Medical Insurance Affairs.A statistical analysis of these data including times of outpatient visiting and hospitalization,outpatient costs of medical care and medical insurance fund,hospitalization costs of medical care and medical insurance fund in primary health care institutions,secondary hospitals and tertiary hospitals was conducted in this study.Results From 2011 to 2015,there was significant difference in the per capita number of outpatient visit between primary health care institutions and tertiary hospitals among patients who had signed contract (P<0.05);there were no significant differences in the per capita number of outpatient visit and per capita number of hospitalization in secondary hospitals,and the per capita number of hospitalization in tertiary hospitals among the research subjects (P>0.05).From 2011 to 2015,there was significant difference in outpatient costs of medical care per capita between primary health care institutions and tertiary hospitals among the subjects (P<0.05);there were no significant differences in the per capita costs of medical care and hospitalization in secondary hospitals,and the per capita costs of hospitalization in tertiary hospitals among the research subjects (P>0.05).From 2011 to 2015,there was significant difference in the per capita costs of outpatient medical insurance fund between primary health care institutions and tertiary hospitals among the subjects (P<0.05);there were no significant differences in the per capita costs of outpatient and hospitalization medical insurance fund in secondary hospitals,and the per capita costs of hospitalization medical insurance fund in tertiary hospitals among the subjects (P>0.05).Conclusion The family doctor service in Fangzhuang community has effectively reduced the number of outpatient visit and saved medical expenses to a certain extent of patients with type 2 diabetes mellitus,and has a positive significance in achieving initial diagnosis in community and promoting hierarchical diagnosis and treatment system.

Family doctor service;Community health centers;Hierarchical diagnosis and treatment;Diabetes mellitus,type 2;Beijing

首都卫生发展科研专项项目(2014-2-7051)；北京市科委2013年资助课题(D131100004713002)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.007

2016-11-20；

2017-03-21)

1.100069北京市，首都医科大学全科医学与继续教育学院

2.100078北京市丰台区方庄社区卫生服务中心

3.100041北京市，首都医科大学附属北京同仁医院

*通信作者：梁万年，教授，博士生导师；E-mail：183445200@qq.com

*Correspondingauthor:LIANGWan-nian,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:183445200@qq.com