北京市社区居民家庭医生式服务干预效果评价

朱兆芳，赵 梦，孙广宁，孙昊明，杨洪伟

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

北京市社区居民家庭医生式服务干预效果评价

朱兆芳1*，赵 梦2，孙广宁3，孙昊明1，杨洪伟1

目的 对北京市8个社区的居民开展问卷调查，对家庭医生式服务的干预效果进行评价。方法 根据机构规模、居民情况及经济、文化水平等因素在北京市海淀区、西城区、大兴区抽取8家社区卫生服务中心，其中试验组4家，对照组4家；在社区卫生服务中心辖区随机抽取社区居民为研究对象。对照组采用家庭医生式服务原模式，即2010年北京市开展家庭医生式服务以来形成的服务模式。试验组采用家庭医生式服务新模式，即在原模式基础上根据基线调查结果，改进服务内容和服务方式。两组家庭医生式服务模式均干预1年。采用自行设计的《家庭医生式服务调查问卷》，于家庭医生式服务干预前(2013年2—3月)对社区居民进行调查，家庭医生式服务干预1年后(2014年3—4月)再次进行调查。调查问卷的内容包括：社区居民的基本情况，对家庭医生式服务的知晓情况，对家庭医生式服务的满意度情况及对社区卫生服务的利用情况。采用倍差法评估家庭医生式服务的干预效果，用试验组与对照组干预前后的差值(DID)表现政策效应，DID大于0则说明政策效应为正向，反之为负向。结果 试验组居民对家庭医生式服务模式、家庭医生及其联系方式的知晓率提高，更多的居民通过电视、报刊、网络途径了解家庭医生式服务(DID>0，P<0.05)。试验组家庭医生式服务的实施在降低支出方面起到了正向的作用(DID>0，P<0.05)。结论 家庭医生式服务新模式能够有效增加对家庭医生式服务的宣传力度，降低医疗卫生费用。

家庭医生式服务；社区卫生中心；结果评价(卫生保健)；北京

朱兆芳，赵梦，孙广宁，等.北京市社区居民家庭医生式服务干预效果评价[J].中国全科医学，2017，20(13)：1549-1553.[www.chinagp.net]

ZHU Z F,ZHAO M, SUN G N,et al. Evaluation of interventional effects of family doctor service on community residents in Beijing[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1549-1553.

家庭医生式服务是一种家庭医生与社区居民签订服务协议，建立固定式、契约式医患关系的社区卫生服务模式[1]。在借鉴国外先进经验的基础上，国内已有多个地区开始积极探索适合本地实际情况的家庭医生式服务模式[2-3]。北京市于2010年开始推广以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，团队通过与居民建立相对和谐、稳定的朋友式的资源服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理，初步形成了北京市家庭医生式服务模式。为了更好地促进服务向人性化、个体化、精细化、专业化方向发展，本研究通过调查问卷对北京市8个社区的居民开展调查，对家庭医生式服务的干预效果进行评价，以期为政府部门的政策制定提供科学依据和证据支持，促进北京市家庭医生式服务的推广和开展。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用多阶段随机抽样法，首先根据机构规模、居民情况及经济、文化水平等因素在北京市海淀区、西城区、大兴区抽取8家社区卫生服务中心，其中试验组4家，对照组4家；在社区卫生服务中心辖区随机抽取社区居民为研究对象。纳入标准：(1)辖区内常住人口，包括户籍人口和居住时间超过6个月的流动人口；(2)年龄18岁及以上。排除精神疾病患者。

1.2 家庭医生式服务模式 对照组采用家庭医生式服务原模式，即2010年北京市开展家庭医生式服务以来形成的服务模式。试验组采用家庭医生式服务新模式，即在原模式基础上根据基线调查结果，改进服务内容和服务方式。改进的服务内容为：根据居民不同的健康情况制定不同的一般项目和特殊项目，使健康人群、特殊人群及患病人群都能有相应的项目作为推荐和选择。改进的服务方式为：建立起相对完善的家庭医生式服务模式，将健康教育、疾病预防、疾病诊治、转诊机制、康复等服务内容充分整合。同时明确了各项服务的具体流程和服务标准。两组家庭医生式服务模式均干预1年。

1.3 效果评价方法 采用自行设计的《家庭医生式服务调查问卷》，于家庭医生式服务干预前(2013年2—3月)对社区居民进行调查，家庭医生式服务干预1年后(2014年3—4月)再次进行调查。调查问卷的内容为：(1)社区居民的基本情况，包括性别、年龄、月收入水平及患病情况。(2)社区居民对家庭医生式服务的知晓情况，包括5个条目，分别为是否知晓家庭医生式服务模式、是否知晓家庭医生团队的组成、是否知晓家庭医生是谁、是否知晓家庭医生的联系方式及知晓家庭医生式服务模式的途径。(3)社区居民对家庭医生式服务的满意度情况，包括6个条目，分别为是否赞同社区首诊、降低支出作用的程度、降低患病率的程度、提高就医便捷性的程度、家庭医生式服务重要性的综合评价及是否愿意继续保持签约，每项指标从不满意/不愿意到非常满意/非常愿意共设5个选项，不满意/不愿意为1分，非常满意/非常愿意为5分。(4)社区居民对社区卫生服务的利用情况，包括5个条目，分别为首诊机构、选择首诊机构的原因、就医次数、接受的服务内容、卫生费用。调查问卷由经过统一培训的调查员对居民进行询问后填写。对照组发放问卷1 500份，有效回收1 486份，问卷的有效回收率为99.07%；试验组发放问卷1 500份，有效回收1 473份，问卷的有效回收率为98.20%。1.4 统计学方法 采用EpiData 3.0建立数据库，采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。为保证数据的有效性和科学性，对数据进行了初步筛选。计数资料比较采用χ2检验。本研究采用倍差法评估家庭医生式服务的干预效果。倍差法多运用于计量经济学中对于公共政策或项目实施效果的定量评估，用试验组与对照组干预前后的差值(DID)表现政策效应。具体公式为：DID=ΔYtreatment-ΔYcontrol=(Ytreatment，t1-Ytreatment，t0)-(Ycontrol，t1-Ycontrol，t0)。DID大于0则说明政策效应为正向，反之为负向[4]。本研究中根据数据类型采用线性回归和Logistic回归模型对结果进行检验，在模型中选取性别、年龄及月收入水平作为控制因素探索政策效应。以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果

2.1 社区居民的基本情况 对照组1 486例，其中女占57.87%，年龄≥61岁者占61.78%，月收入水平2 001～3 000元者占27.79%，高血压患病率为64.27%；试验组1 473例，其中女占59.74%，年龄≥61岁者占71.15%，月收入水平2 001～3 000元者占34.69%，高血压患病率为56.96%。两组性别构成及2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、高脂血症患病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；年龄、月收入水平及高血压、骨关节病、其他慢性病患病率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 社区居民对家庭医生式服务的知晓情况 试验组居民对家庭医生式服务模式、家庭医生及其联系方式的知晓率提高(DID>0，P<0.05)，但对家庭医生式服务团队组成的知晓率降低(DID<0，P<0.05)。更多的居民通过电视、报刊、网络途径了解家庭医生式服务(DID>0，P<0.05)，通过资料、其他途径了解家庭医生式服务的人数有所下降(DID<0，P<0.05，见表2)。

2.3 社区居民对家庭医生式服务的满意度情况 试验组家庭医生式服务的实施在降低支出方面起到了正向的作用(DID>0，P<0.05)；试验组居民对社区首诊的赞同度下降(DID<0，P<0.05)。通过控制人口学特征后，开展家庭医生式服务对于降低支出作用的影响有统计学意义，但这种作用受到月收入水平的影响(P<0.05，见表3)。

2.4 社区居民对社区卫生服务的利用情况 试验组居民选择在市级医院和社区卫生服务站首诊的比例增加(DID>0，P<0.05)，在社区卫生服务中心/卫生院首诊的比例降低(DID<0，P<0.05)。社区医生服务态度好、社区报销比例高、药品价格、等候时间短是居民就医首选基层医疗卫生机构的主要原因(DID>0，P<0.05)。试验组居民的就医总次数和去社区卫生服务机构的次数降低(DID<0，P<0.05)。试验组体检的利用人次数下降(DID<0，P<0.05)。试验组居民每年门诊花费降低(DID<0，P<0.05，见表4)。

表1 社区居民的基本情况

表2 社区居民对家庭医生式服务的知晓情况

注：DID=试验组与对照组干预前后的差值

表3 社区居民对家庭医生式服务的满意度情况

表4 社区居民对社区卫生服务的利用情况

3 讨论

本研究采用倍差法评价了北京市家庭医生式服务的干预效果，结果显示，家庭医生式服务新模式的开展在多个方面上提高了居民对于家庭医生式服务的认知程度，如居民对家庭医生式服务模式、家庭医生及家庭医生联系方式的知晓率。因此家庭医生式服务新模式具有正向性和积极性。能够使更多的居民通过电视、报刊及网络的方式知晓家庭医生式服务，说明新模式对于家庭医生式服务的宣传力度起到了积极的影响，减轻了社区医务人员宣传任务负担的同时，更广泛地传播了家庭医生式服务。

在居民满意度方面，家庭医生式服务新模式提高了社区居民对降低支出作用的满意度，但这种作用受到月收入水平的影响。家庭医生式服务新模式并没有提高居民对降低患病率、提高就医便捷性、家庭医生式服务重要性的综合评价及是否愿意继续保持签约方面的满意度。同时，家庭医生式服务新模式的实行降低了居民对社区首诊的认可度，原因可能在于社区首诊制度制约了居民的就诊流向，现阶段社区卫生服务人员的技术能力不能有效地满足基层居民的医疗需求[5]。因此在完善家庭医生服务模式的过程中，应该考虑不同群体对服务的需求，针对不同人群特征提供不同的签约服务内容；提高社区医务人员的业务水平对于家庭医生式服务的发展也很重要，提供学习平台和机会，制定合理的激励机制，保障其工作积极性是未来发展过程中需要不断完善的环节。

从社区居民的社区卫生服务利用来看，家庭医生式服务模式的有序开展在一定程度上影响了居民对首诊机构的选择，1年时间内，对照组和试验组居民首诊选择社区卫生服务中心/乡镇卫生院的人数都有所提高，选择原因主要是态度好、报销制度、药品价格及等待时间短等因素，但是家庭医生式服务新模式没有对居民首诊在社区卫生服务机构产生明显的正向作用。居民的就医总次数、社区卫生服务机构就诊次数及每年门诊花费在家庭医生式服务新模式的影响下均有所降低，说明家庭医生式服务新模式增强了居民的健康水平，降低了医疗费用。在服务项目上，1年时间内居民接受体检服务的次数有所下降，原因可能是新模式下家庭医生式服务的内容和方式无形中增加了社区医务人员的工作强度和难度，需要给予他们一定的时间去适应和改变。根据居民选择社区卫生服务机构首诊的原因，在今后的服务开展中应该更加注意对医务人员素质的培养和完善诊疗制度的建立，通过科学的报销制度和分级诊疗模式吸引更多的基层患者留在基层，从而起到节约和充分利用卫生资源的目的[6]。

本研究通过居民的角度对家庭医生式服务新模式进行了效果评价，由于是社区干预试验，受到了许多不确定因素的影响，本研究通过倍差法尽可能地控制混杂因素的影响，以期数据结果更具有科学有效性，从而为北京市家庭医生式服务的发展完善提供政策支持和依据。

作者贡献：朱兆芳负责研究设计、资料收集与整理、撰写论文并对文章负责、论文修改、质量控制与审校；赵梦、孙广宁、孙昊明负责查阅文献、资料收集与整理、参与撰写论文；杨洪伟负责课题设计、研究实施、质量控制与审校。

本文无利益冲突。

[1]邱胜，刘俊荣，伍世骏.美国家庭医生式服务的历史演变及启示[J].中国全科医学，2015，18(22)：2623-2627.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.002. QIU S,LIU J R,WU S J.Historical evolution and enlightenment of the patient-centered medical home in America[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2623-2627.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.002.[2]沈恬,程华,陈卓君,等.上海市居民社区卫生服务利用调查及影响因素分析[J].上海交通大学学报(医学版),2010,30(8):944-947，963.DOI：10.3969/j.issn.1674-8115.2010.08.018. SHEN T,CHENG H,CHEN Z J，et al.Survey on utilization of community health services and influential factors for residents in Shanghai[J].Journal of Shanghai Jiaotong University(Medical Science)，2010,30(8):944-947，963.DOI：10.3969/j.issn.1674-8115.2010.08.018.[3]邓宏艳，李一童.北京市海淀区青龙桥社区卫生服务中心开展家庭医生式服务的实践与思考[J].中国全科医学，2015，18(10)：1145-1149.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.011. DENG H Y,LI Y T.Practice of and thought about family doctor service in Qinglongqiao community health center of Haidian District,Beijing[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1145-1149.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.011.

[4]李凯,孙强,左根永,等.山东省基本药物制度对乡镇卫生院服务量及患者费用影响研究:基于倍差法的分析[J].中国卫生经济,2012,31(4):62-64.DOI：10.3969/j.issn.1003-0743.2012.04.018. LI K,SUN Q,ZUO G Y,et al.Study of the impact of essential medicine system on the patient visits and cost in township hospital:based on the evaluation method of difference in difference[J].Chinese Health Economics，2012,31(4):62-64.DOI：10.3969/j.issn.1003-0743.2012.04.018.

[5]肖筱，袁立，周昌明,等.推行家庭医生签约对社区卫生服务利用的影响[J].中国卫生资源,2015,18(1):64-67.DOI：10.13688/j.cnki.chr.2015.14158. XIAO X，YUAN L，ZHOU C M，et al.Influence of family physician contract services on utilization of community health services[J].Chinese Health Resources，2015,18(1):64-67.DOI:10.13688/j.cnki.chr.2015.14158.

[6]王彤，赵岩，金光辉，等.北京市城区家庭医生式服务开展现况研究[J].中国全科医学，2015，18(28)：3413-3415.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.28.008. WANG T,ZHAO Y,JIN G H,et al.Current status of family doctor service system undertaken in Beijing urban area[J].Chinese General Practice,2015，18(28)：3413-3415.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.28.008.

(本文编辑：闫行敏)

Evaluation of Interventional Effects of Family Doctor Service on Community Residents in Beijing

ZHUZhao-fang1*，ZHAOMeng2,SUNGuang-ning3,SUNHao-ming1,YANGHong-wei1

1.ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China2.SchoolofPublicHealthandManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China3.W.F.MaternalandChildHealthCareHospital,Weifang261041,China

Objective To conduct a questionnaire survey to residents of eight communities in Beijing,and evaluate the interventional effect of family doctor services.Methods According to the factors such as the size of organization,the residents′ situation and the economic and cultural level,eight community health service centers were selected from Haidian District,Xicheng District and Daxing District,and 4 in experiment group and 4 in control group.Community residents in the administrative region of community health service center were randomly selected as the research objects.The control group used the original mode of family doctor service,that is,the service model formed since the carrying out of family doctor service in Beijing in 2010 to carry out.The experiment group used a new model of family doctor service,that is to improve service content and service methods based on the original model according to the baseline survey results.Two groups were intervened with family doctoral service models for one year.The self-designed Family Doctor Service Questionnaire,before the intervention (February-March,2013) the community residents were investigated,and reinvestigated 1 year after interventions (March-April,2014).The questionnaire included the basic situation of the community residents,the awareness of family doctor service,the satisfaction of family doctor service and the utilization of community health service.The multiplier method was used to assess the intervention effect of family doctor service,the difference value before and after intervention (DID) between experiment group and control group presented a policy effect,and if DID > 0 indicated a positive policy effect,otherwise a negative policy effect.Results The awareness rate of the family doctor service model,family doctors and their contact information of the residents in experiment group had improved,more residents learn about family doctoral services through television,newspapers,and network (DID>0,P<0.05).The implementation of family doctorial services in experiment group played a positive role in reducing expenditure (DID>0,P<0.05).Conclusion The new model of family doctor service can effectively increase the publicity of family doctor service,and reduce medical and health costs.

Family doctor service;Community health centers;Outcome assessment(health care);Beijing

北京市科学技术委员会市委、市政府重点工作及区县政府应急项目(Z121100000312082)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.005

2016-09-10；

2017-03-24)

【编者按】 国际经验和国内实践证明，推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生签约服务有利于转变医疗卫生服务模式，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。本期“家庭医生式服务”专题研究聚焦北京市家庭医生式服务，分别采用定量研究、定性研究探讨了家庭医生式服务的效果，并报道了方庄、德胜两家全国示范社区卫生服务中心开展家庭医生式服务的特色模式及实践效果。以期为我国其他地区开展家庭医生签约服务提供借鉴。

1.100191 北京市，国家卫生计生委卫生发展研究中心

2.261053 山东省潍坊市，潍坊医学院公共卫生与管理学院

3.261041 山东省潍坊市妇幼保健院

*通信作者：朱兆芳，副研究员；E-mail：zhuzhaofang@nhei.cn

*Correspondingauthor:ZHUZhao-fang,Associateresearcher;E-mail:zhuzhaofang@nhei.cn