不同剂量氨基酸在早产儿静脉营养中价值的研究

杨 慧,吴 莹,刘 俐

(1.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061；2.陕西省核工业二一五医院儿科，陕西 咸阳 712000)

不同剂量氨基酸在早产儿静脉营养中价值的研究

杨 慧1，2,吴 莹2,刘 俐1

(1.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061；2.陕西省核工业二一五医院儿科，陕西 咸阳 712000)

目的 分析不同剂量氨基酸在早产儿静脉营养中的近期疗效及耐受情况。方法 收集陕西省核工业二一五医院新生儿科于2014年11月至2015年11月期间接受静脉营养的早产儿80例作为研究对象，采用随机分组的方式将患儿分为观察组与对照组，每组40例,两组患儿均在生后第一天给予脂肪乳剂1g·kg-1·d-1，并按0.5g·kg-1·d-1速度增加，总量不超过3g·kg-1·d-1；在生后12～24小时内给予专用氨基酸，除氨基酸剂量不同外，每组其他对症治疗相同，同时进行常规的其他静脉营养及肠内营养支持。对照组40例，第一天给予复方氨基酸1.0g·kg-1·d-1，以后每天增加0.5g·kg-1·d-1，持续增加至3.5g·kg-1·d-1；观察组40例，从2.0g·kg-1·d-1开始，第二天增加1.0g·kg-1·d-1，第三天时再次增加0.5g·kg-1·d-1,持续增加至4g·kg-1·d-1。监测两组患儿入院后恢复至出生体质量时间、体质量增长速度、头围增长速度、住院时间、相关生化和血气分析指标，并进行统计学分析。结果 观察组患儿恢复至出生体质量的时间明显短于对照组(t=2.839,P<0.05)。两组患儿出生两周内体质量增长速度比较差异具有统计学意义(t=4.781,P<0.05)，体质量增长随氨基酸剂量增加而增快；两组患儿在入院后应用静脉营养前测得的血清生化各项指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。至生后第七天，再次复测血清生化指标，对比两组患儿的血清前白蛋白浓度，观察组明显高于对照组(t=-4.791,P<0.05)。两组早产儿并发症对比差异无统计学意义(P>0.05)。结论 早期输注大剂量氨基酸对改善早产儿营养状态具有非常积极的影响，有利于早产儿生长发育，提高临床治疗效果。应用大剂量氨基酸有一过性肌酐升高，这种升高在可耐受范围内，临床应用安全有效，值得在临床应用上推广。

大剂量氨基酸；早产儿；营养状态；影响

随着医学的进步，早产儿的生存率有明显提高。早产儿，特别是极低和超低出生体质量儿，由于宫内营养不足，出生后对热量需求高，单纯经胃肠道喂养往往不能满足其营养和代谢需求，生后各个器官发育不成熟，容易出现并发症，使出生后的生长发育非常缓慢。若早期营养缺乏，将导致早产儿宫外发育迟缓，并且对早产儿的生长发育将产生很大的影响。静脉营养是其获取能量的重要方法，氨基酸是静脉营养的主要成分之一，目前氨基酸的使用有许多不同方案，国外推荐在生后1天开始给予3.0g·kg-1·d-1的氨基酸，每天增加0.5～1.0g/kg，最终达到目标剂量每日4.0g/kg[1-2]；但国内很多医生对氨基酸的使用非常保守，导致很多早产儿在住院期间出现低生长率、严重营养不良，从而对其后期恢复及长期的生长发育非常不利。因此，探讨针对中国早产儿适宜的氨基酸摄入剂量，深入研究与营养状态相关的生化指标，指导临床合理应用氨基酸，改善早产儿早期营养状况，提高其长期生存质量具有重要的临床意义。本文旨在分析早期输注大剂量氨基酸对早产儿早期营养状态的影响，为选择更为合理和理想的氨基酸输入方案提供依据。本研究特收集接受静脉营养的80例早产儿进行分组试验，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2014年11月至2015年11月期间于陕西省核工业二一五医院新生儿科接受治疗的符合入选标准的早产低出生体质量儿80例。研究对象入选标准：①生后24h内入院；②胎龄<37周；③出生体质量1 000～2 000g；④出生时无窒息；⑤无先天性心脏病及严重的肺部疾病；⑥无严重肝肾疾病；⑦无遗传代谢性疾病；⑧不能耐受全肠道营养。纳入研究患儿入院后即建立外周静脉通路，按照随机原则分为观察组和对照组，观察组40例，对照组40例，两组患儿在日龄、性别、胎龄、出生体质量等各项一般资料基本相同，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

1.2方法

入选的早产儿生后第一天给予脂肪乳剂1g·kg-1·d-1，按0.5g·kg-1·d-1速度增加，总量不超过3g·kg-1·d-1；给予葡萄糖的速度每分钟6～8mg/kg，最大速率每分钟12～13mg/kg，浓度<12.5%。以监测血糖结果调整输糖速度及浓度，使血糖维持在2.2mmol/L以上。每组其他对症治疗相同，均按需加电解质、维生素和微量元素；均尽早经口或间断鼻胃管微量肠道喂养，肠道营养均采用早产儿配方奶(每100mL含蛋白质2.04g，能量80kcal)，不能经口喂养者给予非营养性吸吮，用药剂量均符合《2011年国家药品标准修订件》。

1.2.1对照组的治疗

给予对照组患儿早期输注常规剂量的氨基酸，具体使用方法为：在患儿出生后24h内应用小儿复方氨基酸，剂量为1.0g·kg-1·d-1，增加0.5g·kg-1·d-1，持续增加至3.5g·kg-1·d-1。

表1 两组患儿一般资料

1.2.2观察组的治疗

给予观察组患儿早期输注大剂量氨基酸，具体方法为：在患儿出生后24h内应用小儿复方氨基酸，剂量为2.0g·kg-1·d-1，第二天时将剂量增加1.0g·kg-1·d-1，在第三天时再次增加0.5g·kg-1·d-1，持续增加至4g·kg-1·d-1。

1.3观察指标

①入院时记录患儿胎龄、日龄、性别、出生体质量、头围、身长；②每天测量体质量、每周测量头围；③入院当天、第七天检测血尿素氮、血肌酐、血胆红素、前白蛋白、pH、BE值、碳酸氢根离子；④记录住院天数、生理性体质量下降持续时间、肠内营养达到90kcal·kg-1·d-1时间；⑤记录是否发生败血症、高胆红素血症、贫血、高血糖、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征(RDS)、支气管肺发育不良(BPD)、动脉导管未闭(PDA)、坏死性小肠结肠炎(NEC)、院内感染、颅内出血、脑白质软化等疾病。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者体质量恢复时间和体质量增长速度及头围增长等指标的情况

观察组患儿恢复至出生体质量的时间明显短于对照组(P<0.05)；两组患儿出生两周内体质量增长速度比较差异具有统计学意义(P<0.05)，体质量增长及头围的增长随氨基酸剂量增加而增快(均P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后的体质量、头围和住院天数等指标的比较结果±S)

2.2两组患儿生化和血气指标检测情况

两组患儿在入院后应用静脉营养前测得的血清生化各项指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；至生后第七天，再次复测血清生化指标，对比两组患儿的血清前白蛋白浓度发现，观察组明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

Table 3 Comparison of serum biochemical indexes on day 1 and day 7 after birth of patients between two groups ±S)

2.3两组早产儿并发症情况

两组早产儿不同并发症发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

表4 两组早产儿并发症情况比较结果[n(%)]

Table 4 Comparison of complications of patients between two groups[n(%)]

注：*表示用Fisher确切概率法。

3讨论

3.1早产儿营养障碍及其危害

新生儿健康是世界各国备受关注的医学和社会问题，随着医学的进步，早产儿/低出生体质量儿存活率不断升高，而营养支持成为保障其生存，影响生存质量最基本措施之一。由于早产儿在宫内发育时间相对较短，出生时体质量相对较低，消化道动力及消化道功能不成熟，喂养不耐受限制肠内喂养、以及各种合并症的发生，都可能导致营养摄入不足，可出现蛋白质-能量营养不良的情况[3]，近期有可能导致并发症发生率和病死率升高，远期则有可能影响儿童期的体格发育和认知功能，尤其是对中枢神经系统的影响，长期的营养障碍可致不可逆的神经损害。孙秀华等在2002年研究中发现早产儿出生时体质量低于第十百分位的占49.2%，而出院时达到78.7%，由此可见宫外发育迟缓在早产儿中非常普遍。早产儿宫外生长迟缓(EUGR)患儿在婴幼儿期体质量和头围增长较差，这种异常生长发育与后期语言困难、认知能力较差密切相关[4]。因此，早产儿早期营养问题是决定患儿生长发育和远期预后的关键问题。

3.2氨基酸在早产儿静脉营养中使用现状

在静脉营养中，氨基酸的合理使用对早产儿的生长发育非常关键，生后尽早应用氨基酸可避免早期的营养不良，是防止宫外生长发育迟缓发生、促进神经系统发育的关键[5]。中国新生儿营养支持临床应用指南推荐[6]在生后12～24h即可应用氨基酸，开始使用剂量为1.5g·kg-1·d-1；而美国儿科协会推荐，早产儿的营养目标是达到与同孕龄胎儿类似的生长速度，为了达到宫内生长速度，生后可立即给予氨基酸3.0g·kg-1·d-1,增加至4g·kg-1·d-1[1]；欧洲儿科胃肠肝病学与营养学会对早产儿肠内营养的建议提出氨基酸摄入量为3～4.5g·kg-1·d-1[2]。由于担心过高的氨基酸摄入会导致代谢性酸中毒、高氨血症、肾功不全等并发症，国内很多医生对氨基酸在早产儿早期营养中的应用仍持非常谨慎的态度，使其生后体质量、头围、身长增长较慢，不能达到正常生长目标，导致宫外发育迟缓的发生。随着近几年来对静脉营养的研究以及静脉营养质量及营养成分的提高，越来越多的研究表明早产儿生后即可耐受较高剂量的氨基酸[7]，能较快地提高早产儿的体质量增长，并发症无明显升高[8]。

3.3生后早期应用大剂量氨基酸可更好地促进早产/低出生体质量儿生长发育

早产/低出生体质量儿恢复出生体质量时间、体质量增长速度、头围增长速度是反应早产儿生后早期营养状况的有效指标。本研究结果显示，观察组患儿恢复至出生体质量的时间明显短于对照组(P<0.05)，而观察组中体质量增长速度、头围增长速度明显大于对照组(均P<0.05)，血清前白蛋白浓度亦明显高于对照组(P<0.05)，提示采用早期输注较大剂量的氨基酸能够满足早产儿对蛋白质的需求，缩短过渡期，更快地恢复出生体质量，避免早产儿早期营养不良的发生，有利于早产儿的生长发育，这与国外文献结果一致[9]。

3.4生后早期应用大剂量氨基酸无显著增加败血症、坏死性小肠结肠炎等并发症的发生率

因为担心过高的氨基酸摄入会导致代谢性酸中毒、肾功能不全等并发症，增加新生儿坏死性小肠结肠炎、支气管肺发育不良、败血症的危险性，国内很多医生对氨基酸的用量非常保守。本研究通过监测两组患儿治疗期间血肌酐、pH值和剩余碱值等各项生化指标变化及对两组早产儿并发症情况进行对比，结果显示两组患儿的血生化指标未发生显著变化；随着氨基酸剂量的增加，BUN水平也随之增加，可认为是氨基酸氧化的结果，不作为早产儿氨基酸不耐受的标志，应用大剂量氨基酸有一过性肌酐升高，BUN的水平均在正常范围内，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示给予早产儿输注较大剂量氨基酸不会增加肾脏的负担。两组患儿血pH值和剩余碱值在生后第一、第七天均在正常范围，且比较均无明显差异(均P>0.05)，提示早产儿输注较大剂量氨基酸不会导致代谢性酸中毒的发生。观察组给予早产儿较大剂量氨基酸并未显著增加败血症、新生儿坏死性小肠结肠炎、高胆红素血症和颅内出血等并发症的发生率，分析结果表明早产低出生体质量儿早期应用较大剂量氨基酸是安全的。

由此表明，早期输注大剂量氨基酸对改善早产儿营养状态具有非常积极的影响，能有效促进患儿的体质量恢复，提高血清前白蛋白浓度，有利于早产儿的生长发育，且未见严重副作用的发生，值得在临床应用上推广。

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[9]De Curtis M, Rigo J.The nutrition of preterm infants[J].Early Hum Dev,2012,88(Suppl 1):S5-S7.

[专业责任编辑：艾 婷]

Clinical value of different dose of amino acid in parenteral nutrition for preterm infants

YANG Hui1, 2, WU Ying2, LIU Li1

(1.FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China; 2.PediatricDepartment,No.215HospitalofShaanxiNuclearIndustry,ShaanxiXianyang712000,China)

Objective To analyze the short-term effect and tolerance of different dose of amino acid in parenteral nutrition for preterm infants. Methods Eighty cases of preterm infants accepting parenteral nutrition in pediatric department of No.215 Hospital of Shaanxi Nuclear Industry from November 2014 to November 2015 were selected as study objects, and they were randomly divided into observation group and control group with 40 cases in each group. Fat emulsion was given to patients in each group with the dosage of 1g/(kg.d) on first day after birth and increased by 0.5g/(kg.d) but not beyond 3g/(kg.d). Specific amino acid was given within 12-24 hours after birth. Except for dosage difference in amino acid, other symptomatic treatments of patients in each group were identical, and simultaneously routine parenteral nutrition and enteral nutrition were implemented. Compound amino acid was given to 40 infants in the control group with the dosage of 1.0g/(kg.d) on day 1, and increased by 0.5g/(kg.d) until 3.5g/(kg.d). Amino acid dosage given to 40 infants in the observation group was 2.0g/(kg.d) at beginning, increased by 1.0g/(kg.d) on day 2 and further increased by 0.5g/(kg.d) on day 3 and continuously increased to 4g/(kg.d). Time for recovery to normal birth weight, body mass growth rate, head circumference growth rate, length of hospital stay and relative biochemical and blood gas analysis index was monitored for patients in two groups and statistical analysis was performed on data. Results Time for recovery to birth weight of infants in the observation group was significantly shorter than that in the control group (t=2.839,P<0.05). Difference in body mass growth rate within two weeks after birth between two groups was statistically significant (t=4.781,P<0.05). Body mass increased faster with increasing dose of amino acids. Differences in serum biochemical indexes of infants measured after admission and before parenteral nutrition were not statistically significant between two groups (allP>0.05). At day 7 after birth, serum biochemical indexes were measured again. Comparison of serum prealbumin level between two groups showed that it was significantly higher in the observation group than in the control group (t=-4.791,P<0.05). Difference in complications between two groups was not statistically significant (P>0.05). Conclusion Early infusion of high-dose amino acid has very positive influence in improving premature infant nutrition status, and can effectively promote growth and development of preterm infants and improve treatment effect. Application of high-dose amino acid can cause transient elevation of creatinine, but it is within tolerance. Clinical application of high-dose amino acid is safe and effective, and it is worthy of promotion.

high-dose amino acid; premature infants; nutritional status; impact

2016-06-07

杨 慧(1981-)，女，主治医师，在读硕士，主要从事新生儿疾病的研究。

刘 俐，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.004

R

A

1673-5293(2017)02-0111-03