继续关注儿童功能性胃肠病临床研究

王宝西

[专家论坛]

继续关注儿童功能性胃肠病临床研究

王宝西

(第四军医大学唐都医院儿科,陕西 西安 710038)

功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorder， FGIDs)原指年龄相关的、慢性或反复发作的胃肠道症候群，是无法用器质性病变或生化异常来解释的一类胃肠道功能性疾病。2016年发布的罗马Ⅳ标准对其重新进行了定义，即功能性胃肠病又称为脑-肠互动异常，强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能改变、肠道菌群变化及中枢神经系统协调功能异常有关。儿童FGIDs的诊断、治疗具有特殊性，其发病类型具有明显年龄特征，需对患儿和家长同时进行治疗指导，还要评估疾病对成年之后的影响，这些均有别于成人FGIDs的特征和规律。儿童时期为生长发育的关键时期，因此重视儿童FGIDs的防治有双重意义，即治疗儿童FGIDs同时可预防疾病体验和疾病行为对成年之后的影响。自1989年，成人FGIDs罗马标准的出现为人们认识及诊治功能性胃肠病提供了有力的工具。1999 年出版了儿童FGIDs 的罗马Ⅱ标准，对儿童FGIDs 的认识起了重要作用，随后2006年推荐的罗马Ⅲ诊断标准对罗马Ⅱ诊断标准进行了完善和补充，目前最新修订的FGIDs 罗马Ⅳ诊断标准是基于近10年不同年龄儿童各种功能性胃肠病的科学研究的新进展和临床经验的总结, 作为诊断工具，新的分类将更好地服务于临床医师。

1功能性胃肠病流行病学特征

FGIDs是一组常见的、极为重要的消化道功能紊乱性疾病，在世界范围内广泛流行。美国的一项基于罗马Ⅲ标准的对(10.7±3.9)岁非裔美国儿童的研究表明，FGIDs 的总体发生率为21.4%，其中发生率最高为功能性便秘，占人群的16. 05%。同样基于罗马Ⅲ标准，意大利的一项对9 660 例12 岁以内的社区儿童研究表明，FGIGs 的发生率仅为2%，最常见为婴儿胃食道反流，其次才是功能性便秘，占人群的0.68%。但该项研究对象包括了婴幼儿和学龄前儿童，而婴幼儿及学龄前儿童胃食管生理功能的不健全致胃食道反流发生率较高，所以该研究中婴儿胃食道反流较功能性便秘发生率高。付四毛等[1]对中山市儿童少年FGIDs的患病率情况进行调查发现4～10 岁儿童FGIDs 的总体患病率为13.69%，其中功能性便秘的患病率最高(7.61%) ，其次为功能性腹痛(2.38%) 、肠易激综合征(IBS，1.39%)；11～16岁儿童少年FGIDs的总体患病率为11. 68%，其中功能性便秘的患病率最高( 6.12%)；其次为腹型偏头痛(1.55%)和肠易激综合征(1.19%)。近些年，FGIDs 流行病调查不断有新报道，但这些报道对整体FGIDs的调查很少，多数是针对某种FGIDs进行的调查，且在性别、年龄构成、重叠症状、对诊断标准的理解、检测正常值范围及诊治流程上均有一定的差异。

2功能性胃肠病的病理生理机制

2.1功能性胃肠病是以脑-肠相互作用的

FGIDs以神经胃肠病学为基础，强调肠神经系统对消化道功能的调节及脑-肠相互作用，使FGIDs的概念从以单一疾病为基础的简单模式向生物-心理-社会综合模式转化，FGIDs症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能改变、肠道菌群变化及中枢神经系统处理功能异常有关。

2.2功能性胃肠病以其特异症状及部位做分类

FGIDs以症状为基础，特异症状(群)作为某种FGIDs的诊断依据，并按部位分类，既往诊断FGIDs要先排除器质性病变的观念已得到更新，目前诊断主要基于症状为基础的循证依据。在儿童/青少年罗马Ⅳ诊断标准中，已删除“没有器质性疾病的证据”的条件，而代之以“经过适当的医疗评估，患者的症状不能归因于其他的医学疾病”，使新的观念得到贯彻。这种变化允许临床医生可有选择性地进行或不必进行临床检验也能诊断FGIDs。

3儿童功能性胃肠病临床特征

3.1年龄特征

不同年龄FGIDs的临床表现不一，主要基于个体发育阶段的不同，如生理上、情感上及智力上的发育程度。各类不同FGIDs亦表现出明显的年龄特征，如婴儿反流(食)仅发生于婴儿(生后1年内)；婴儿反刍综合征仅限于3～8个月婴儿；周期性呕吐综合征最常见于2～7岁儿童；功能性腹痛可在学龄儿童或青少年出现；功能性腹泻多见于婴儿期和学龄前期；婴儿排便困难仅发生于<9个月婴儿；功能性便秘、功能粪便潴留在婴幼儿及儿童均可发生，而非潴留性大便失禁为4岁以上儿童。以上年龄限制反映各种不同FGIDs的年龄特征及神经胃肠病学的病理生理机制。

3.2症状特征

FGIDs为运动-感觉、脑-肠作用的功能异常，而无解剖学的发病基础，与认知、情感密切相关。儿童和青少年FGIDs罗马Ⅳ标准[2]以症状分类为基础，先根据年龄范围分为新生儿/幼儿(G 类)和儿童/青少年(H 类)两个大类, 然后再根据症状的形式和部位进一步分类：①新生儿和婴儿功能性疾病, 包括婴儿反流、婴儿反刍综合征、周期性呕吐综合征、婴幼儿肠绞痛、功能性腹泻、婴幼儿排便困难、功能性便秘；②儿童和青少年功能性疾病:a.功能性恶心和呕吐疾病，包括反刍综合征、功能性恶心和功能性呕吐、周期性呕吐综合征、吞气症；b.功能性腹痛疾病，包括功能性消化不良、肠易激综合征、腹型偏头痛、非特异性功能性腹痛；c.功能性排便障碍，包括功能性便秘、非潴留性大便失禁。因此FGIDs系以特异症状(群)作为某种FGIDs的诊断依据。每组疾病的发生部位、症状不同，但可能有共同的发病机制，不同的FGIDs可重叠。儿科医师接诊此类患儿时必须从纷繁的症状叙述中捕捉主要特异症状(群)，结合年龄特征，按诊断标准确定诊断。

4功能性胃肠病临床诊疗的规范化

自1999年颁布的罗马Ⅱ标准首次统一儿童FGIDs临床诊疗标准以来，经过近20年的发展，随着人们对功能性胃肠病发病机制认识的不断深入，相关检测技术的发展及治疗科研成果的不断发现，FGIDs的诊治也在不断发展和完善。

4.1建立以症状为基础的诊断标准

FGIDs 的发病是一个多因素、多机制参与的过程，因此要找到所有疾病或其中一种疾病的单一病因是十分困难的。以往观点认为，功能性疾病的诊断必须排除各种可能的器质性病变，这就意味着需要大量辅助检查来确保所有检查结果阴性，不仅造成卫生保健成本的增加，而且可能延误治疗而给患儿及家长带来更多痛苦。在最新的儿童/青少年罗马Ⅳ诊断标准中，删除了“没有器质性疾病的证据”的条件，而代之以“经过适当的医疗评估，患者的症状不能归因于其他的医学疾病”，使新的观念得到贯彻。这种变化允许临床医生可有选择性地进行或不必进行临床检验也能诊断FGID，减少不必要的检查, 减轻患者负担, 及早将重点由检查转到治疗, 也有利于建立基于流行病学和循证医学的诊治规范。

4.2采取个体化治疗方案

FGIDs是由多种因素导致的运动、感觉和知觉及脑-肠轴异常而诱发的异质性症状组成的症状群，并且FGIDs患者可出现症状重叠, 即同一患者可具有不同的FGIDs表现，研究表明23%～50%FGIDs患者可同时伴有肠易激综合征。因此，FGIDs对症治疗方案要强调个体化，且要兼顾患儿和家属的感受，有效的治疗措施依赖于父母双方的积极配合。细致而深入研究罗马Ⅳ体系中有关疾病的临床处理(治疗)建议，更能理解上述各点的重要意义。考虑到罗马Ⅳ标准中来源于亚洲的资料有限，某些药物或处理方式可能与我国国情不符，对此需要开展更多我国儿童FGIDs流行病学调查和针对中国儿童设计科学合理的RCT临床研究，以及有中国特色的中医药、针灸治疗研究等，为我国儿童FGIDs的认识及防治提供更加全面和准确的依据。

[1]付四毛,龙晓玲,熊勇,等.儿童少年功能性胃肠病患病现况调查[J].广东医学,2011,32(24):3255-3257.

[2]Benninga M A,Nurko S,Faure C,etal.Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler[J].Gastroenterology,2016,150(6):1443-1455.

[专业责任编辑：刘黎明]

Further concern on functional gastrointestinal disorder in children

WANG Bao-xi

(DepartmentofPediatrics,TangduHospitalofFourthMilitaryMedicalUniversity,ShaanxiXi’an710038,China)

王宝西，第四军医大学第二附属医院(唐都医院)儿科主任、主任医师、教授、博士生导师。

中华儿科学会常委、中华儿科医师继续教育学会主任委员、中华医学会陕西儿科学会主任委员、中华儿科学会消化学组副组长、中华消化学会儿科学组副组长、中华预防医学会微生态委员会儿科学组副组长、陕西省脑瘫康复学会副主任委员、陕西省围产医学会常委、全军儿科学术委员会常委、西安市儿科学会副主任委员。

《中国妇幼健康研究》、《中华儿科杂志》、《中国实用儿科杂志》、《临床儿科杂志》、《当代儿科杂志》、《小儿急救医学》、《实用临床儿科杂志》、《中国循征儿科杂志》、《中国儿童保健杂志》等常务编委或编委；主编《进修医师必读》及《现代儿科诊断学》，参译《尼尔逊儿科学》，参编国家卫生部长学制《儿科学》，国家重点医学电子书包大型教材《儿科学》、《儿科消化内镜诊疗技术》等著作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.001

R725.7

A

1673-5293(2017)02-0103-02