口服特比萘芬联合5-氨基酮戊酸光动力治疗淡紫拟青霉皮肤感染一例

王 鑫 张 韡 沈永年 吕桂霞 梅 嬛 蒋 娟



·论著·

口服特比萘芬联合5-氨基酮戊酸光动力治疗淡紫拟青霉皮肤感染一例

王 鑫1*张 韡2*沈永年2吕桂霞2梅 嬛2蒋 娟2

患者,女，46岁。因右上臂红斑伴瘙痒1年就诊。根据其临床症状和体征,受累组织器官中真菌的分离培养,组织病理学特征以及分子生物学鉴定技术，该病例诊断为淡紫拟青霉皮肤感染。体外药敏试验显示对特比萘芬敏感，采用5-氨基酮戊酸光动力联合口服特比萘芬治疗取得较为满意的治疗效果。

淡紫拟青霉； 皮肤感染； 特比萘芬； 5-氨基酮戊酸光动力

淡紫拟青霉是一种腐生、无性丝状真菌，广泛分布于世界各地，是实验室及医疗器械常见的污染菌之一。对于人类是一种机会致病真菌，可以通过外科手术，外伤接种，以及污染医用材料引起免疫力低下者感染。近年来，免疫正常人群中感染病例报道也逐渐增多。目前报道的淡紫拟青霉引起的感染包括角膜炎、皮肤及皮下感染、甲真菌病、真菌血症、肺炎、腹膜炎、骨髓炎、滑囊炎以及心内膜炎等。淡紫拟青霉对常用抗真菌药物反应不佳，目前尚未有最佳治疗药物，临床治疗方案选用呈多样性。本文报道了1例淡紫拟青霉引起的皮肤感染。

1 病例资料

患者，女，46岁。因右上臂红斑伴有瘙痒1年于2015年11月17日就诊于中国医学科学院皮肤病研究所。患者自2014年2月无明显诱因右侧上臂出现数个黄豆大红色丘疹，无明显自觉症状。多次于当地医院就诊，诊断为“湿疹”，予地奈德乳膏，夫西地酸乳膏，中药等药物外用，效果均不佳，皮损从未消退，后逐渐扩大至不规则手掌大并出现瘙痒。患者平素体健，否认其他系统疾病，否认发病前有外伤史。

皮肤科检查：右侧上臂伸侧可见形状不规则红斑，境界较为清楚，大13 cm×13 cm,浸润感较为明显，呈肉芽肿样增生，表面有少量脱屑，周围可见粟粒至绿豆大卫星状红色丘疹。

实验室检查：(未检查淋巴细胞亚群)血常规、甲状腺功能、肝肾功能、梅毒及HIV抗体检测均未见异常。

2 组织病理检查

皮损处组织病理检查示：角化过度，棘层轻度增生，真皮中上部可见弥漫的混合性炎性细胞浸润，包括淋巴细胞、组织细胞、浆细胞、多核巨细胞和少量中性粒细胞浸润，部分区域可见坏死灶。PAS染色：可见菌丝及孢子样结构。抗酸染色：阴性。银染色：阴性。见图1～4。

3 真菌学检查

真菌镜检及培养 刮取右上臂皮损处皮屑做10% KOH直接镜检，镜下见较多无色、透明孢子及少量无色细长菌丝。取痂皮分别接种于马铃薯葡萄糖琼脂培养基(PDA)、沙氏葡萄糖蛋白琼脂培养基(SDA)、燕麦培养基(OA)，置于26℃培养，每日观察2次，长出菌落后逐日观察菌落形态及颜色变化(图5)。2周后全部长出菌落，该菌在SDA上生长迅速,菌落初呈白色、羊毛状；次代菌落逐渐变为淡灰紫色，菌落颜色呈同心圆分布。日久转为暗灰紫红色，背面为暗紫红色。PDA培养基菌落形态同SDA。OA培养基上菌落舒展，初为白色羊毛状菌落，很快转变为暗灰色粉末状菌落，铺满平皿。自上述SDA培养基中挑取该菌生长物在光学显微镜下进行观察(图6)，100倍和400倍镜下见无色透明分支菌丝，分生孢子梗直立，长40～600 μm，宽3～4 μm，其顶端帚状枝大多单轮生，偶见双轮生，瓶梗基部膨大，顶部有逐渐锥形变细的瓶颈。分生孢子大部分为椭圆形或近球形，约2.5～3 μm×2～2.3 μm，分生孢子链呈柱状或分散柱状。依据其淡灰紫色菌落颜色和特征性瓶梗形态学特征鉴定为淡紫拟青霉。

4 分子生物学鉴定

对待测菌株的rRNA 的逆转录间隔区(ITS)和D1/D2区进行序列测定。增菌培养后分别提取标准株(中国微生物研究所淡紫拟青霉3.539)和临床分离株的真菌基因组DNA后进行PCR扩增，选用真菌通用引物ITS1、ITS4、NL1、NL4(表1)扩增rDNA - ITS 区和D1/D2区基因。PCR反应总体积50 μL:其中引物2 μL,模板DNA (100～300 ng/μL)2 μL,dNTPs、Taq DNA 聚合酶等混合物25 μL,去离子水加至50 μL。反应条件:预变性95℃ 5 min;变性94℃ 30 s;退火55℃ 45 s;延伸72℃ 60 s, 共35个循环, 总延伸72℃ 7 min。取扩增产物进行凝胶电泳(图7)。将扩增产物送上海生工有限公司纯化后进行测序。将测得的序列结果用BLAST方式在美国NCBI的GENBANK数据库中进行比对。待测株rDNA - ITS区和D1/D2区扩增片段大小分别为596 bp和608 bp，与标准菌株ATCC10114的相似性高达99%，鉴定为淡紫拟青霉。

表1 扩增通用引物序列及长度

图1 角化过度，棘层轻度增生，真皮中上部可见弥漫混合性炎性细胞浸润(HE，×100) 图2 大量炎细胞浸润(HE，×400)

图3 组织中可见细长分枝菌丝(PAS，×400) 图4 组织中可见酵母样孢子(PAS，×400)

图5 三种培养基中菌落形态(26℃，14 d) 图6 镜下见淡紫拟青霉帚状枝(×400) 图7 标准株和待测株D1/D2区(1a、1b)和rDNA-ITS区(2a、2b)的PCR产物

4 体外药敏试验

我们参照美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)颁布的产孢丝状真菌液基微量稀释法(M38-A)对该菌株进行了体外药敏试验。测得分离株MIC分别为特比萘芬0.25 μg/mL、伊曲康唑>8 μg/mL、氟康唑>64 μg/mL、酮康唑>8 μg/mL、奈替芬4 μg/mL、联苯苄唑>8 μg/mL、益康唑>8 μg/mL、制霉菌素>8 μg/mL。该淡紫拟青霉对特比萘芬敏感。

5 治疗与随访

予特比萘芬片(兰美抒，北京诺华制药)250 mg每日1次口服，予硝酸益康唑乳膏，联苯苄唑洗剂，特比萘芬酊外用。患者按医嘱系统应用特比萘芬片5周后由于个人原因未能复诊，自觉皮损颜色较前有所改善，于当地皮防所改用特比萘芬片(美莎抒，湖北恒安药业)125 mg每日两次口服，1周后在当地医生指导下减量为125 mg每日1次，连续应用3周后患者自觉症状无明显改善再次于我院就诊。继续予兰美抒250 mg每日1次口服，鉴于患者未规律治疗，且症状缓解不明显，根据文献查阅结果，选取1处皮损(2 cm×2 cm)进行5-氨基酮戊酸光动力(ALA)试验性治疗。将局部皮肤清洗消毒,避光环境下用注射用水将氨基酮戊酸散配制成20%溶液,将无菌脱脂棉放置在皮损处,将药液滴于无菌脱脂棉上,并用塑料薄膜封包4 h。其后取出脱脂棉,暴露患处，进行光动力治疗(光动力能量99 mV/cm2,每次时长20 min，每周1次)，3周后可见试验处皮损与未接受光动力治疗处皮损对照明显消退，浸润感减轻，颜色变暗出现色素沉着，考虑治疗有效。故在此基础上将全部皮损按上述方式进行ALA光动力治疗，每周1次，共3周，同时继续予兰美抒250 mg 每日1次口服，定期检测患者肝肾功能，均未见异常。1周后随访观察患者皮损，红斑面积缩小，部分皮损变平消退，可见表面结褐色痂皮，伴有色素沉着，患者自诉瘙痒症状消失。2周后随访，红斑未进一步消退，建议患者继续ALA光动力治疗，后患者失去随访。治疗效果见图8～15。

图8 首次就诊皮损 图9 特比萘芬服用2 w后皮损 图10 局部治疗部位(圆圈内) 图11 第一次局部ALA-PDT后1 w皮损

图12 第三次局部ALA-PDT后1 w皮损 图13 第一次整体ALA-PDT后1 w皮损 图14 第二次整体ALA-PDT后1 w皮损 图15 第三次整体ALA-PDT后13 d皮损

6 讨论

淡紫拟青霉对于人类是一种机会致病真菌，近年来，免疫正常人群中感染病例的报道也逐渐增多。无论在免疫力低下还是免疫正常者，皮肤屏障功能受损以及医源性植入都是淡紫拟青霉入侵的门户。其感染危险因素主要有器官移植、免疫抑制剂的使用、糖皮质激素治疗、糖尿病、艾滋病和恶性肿瘤等。检索万方和PubMed数据库，回顾1977-2013年间发表的国内外中英文文献报道共49例病例，淡紫拟青霉发生在免疫健全者的病例中，部分有明确外伤史[1-4]，部分因务农、木工等[5-7]工作原因有可疑外伤史，还有少数无明显诱因[8,9]。本例患者为家庭主妇，平素体健，无系统疾患及免疫缺陷，否认外伤史。分析现有文献中淡紫拟青霉皮肤感染好发于四肢、面部等暴露部位，其中大多数分布于下肢57.1%(28/49), 约22.4%(11/49)分布于上肢，约8.2%(4/49)分布于面部、腹部等其他部位，12.2%(6/49)多处受累。通常起病隐匿且皮损表现呈多形性，包括单发的或弥漫性皮损，可表现为红斑、丘疹、水疱、脓疱、坏死性结节或蜂窝织炎样皮损，其中部分患者自觉疼痛，部分无明显自觉症状。本例患者表现为右侧上臂伸侧境界清楚不规则红斑，表面呈肉芽肿样增生，自觉瘙痒明显，分析可能与患者反复搔抓及多种外用药物刺激有关。

淡紫拟青霉感染的诊断主要基于临床症状体征，受累组织器官中真菌的分离培养以及组织病理学特征，必要时采用分子生物学技术。淡紫拟青霉对传统抗真菌药物大多不敏感，而早期治疗对于控制淡紫拟青霉感染的进展和播散至关重要。因此，一旦确诊，应尽早进行药物敏感试验以指导临床治疗。

淡紫拟青霉的体外药敏实验数据并不充足[10]。总体，两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑体外抗菌活性较低[9,11,12]；传统的唑类抗真菌药物如酮康唑、咪康唑、克霉唑和伊曲康唑等的最小抑制浓度范围(MICs)不同文献报道差异性大[10]；新型的三唑类药物如伏立康唑、泊沙康唑、爱沙康唑、雷夫康唑等则有较高的体外活性[13]；特比萘芬的MICs有文献中报道为0.25～0.5 mg/L[14]，还有文献为1～8 mg/L；棘球白素类如卡泊芬净、米卡芬净相关数据有限且差异性大。对于不同抗真菌药物的联合应用，两性霉素B与伏立康唑、雷夫康唑、阿巴康唑、特比萘芬联用时，MICs明显降低。特比萘芬分别与伏立康唑、阿巴康唑、伊曲康唑、雷夫康唑联用时部分菌株中也表现为协同作用[1]。Ortoned等[15]学者进行的特比萘芬、两性霉素B、米卡芬净分别新型三唑类药物联合应用的体外实验也基本支持上述结果。

临床应用方面，传统抗真菌药氟康唑、氟胞嘧啶、两性霉素B、克霉唑、咪康唑等临床疗效欠佳。伊曲康唑也较常应用于治疗淡紫拟青霉感染，单药治疗成功率40%(10/25)。伏立康唑临床治疗效果较好，病例回顾中除因幻视或与免疫抑制剂他克莫司相互作用停用外[16-18]，其他病例均得到改善或者治愈。与国外文献报道不同，目前国内两例报道中[4,19]，体外实验中菌株均对特比萘芬敏感，而对氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B敏感性较差，这与本例菌株体外药敏试验结果相同。由此推测，不同地域菌株体外药物敏感性不同，应根据药物敏感试验结果选择相应抗真菌药物，当无法进行药敏试验时可首选伏立康唑。

本例患者是目前首个采用口服特比萘芬联合ALA光动力治疗皮肤淡紫拟青霉感染的病例。ALA光动力作用原理是光敏剂ALA聚集于异常细胞上，通过适当波长光照射，在氧的参与下，产生单线态氧等毒性活性产物，对细胞产生毒性作用，诱发病变组织发生坏死或损伤。ALA的主要优势在于不良反应小、渗透性好，增加了作用的深度[20]。此前国内报道，Hu等[21]及其同事将ALA光动力与口服特比萘芬联合应用于皮肤暗色丝孢霉病的治疗中，共进行18次ALA光动力治疗后皮损消退。结合分析本例患者，联合治疗后皮损明显消退，但ALA光动力停止后两周复发，考虑与疗程不足有关，建议光动力治疗持续至皮损完全消退，皮损处真菌镜检及病理活检证明淡紫拟青霉阴性后，特比萘芬治疗可继续持续一段时间。

此外，不同抗真菌药物的联合使用[8,17,22,23]，外科手术与系统抗真菌药物的联合[9,12,25,26]，根据患者的不同情况也可进行应用。

7 结论

淡紫拟青霉为机会致病真菌，中等毒力，可以感染免疫缺陷或免疫正常人群，而且其对大部分传统抗真菌药物不敏感，因此，尽早进行真菌学与病理学检查明确诊断。体外药敏试验对该病的治疗具有重要的指导意义，必要时可以选择ALA光动力联合系统抗真菌药物进行治疗，治疗必须足量、足疗程。

[1] Motswaledi HM, Mathekga K, Sein PP, et al. Paecilomyces lilacinus eumycetoma[J]. Int J Dermatol,2009,48(8):858-861.

[2] Gottlieb T, Atkins BL. Case Report. Successful treatment of cutaneous Paecilomyces lilacinus infection with oral itraconazole in an immune competent host[J]. Mycoses,2001,44(11-12):513-515.

[3] Pimentel CL, Barnadas MA, Dalmau J, et al. Pigmented Paget's disease in a man previously treated with mammaplasty reduction for gynecomastia[J]. J American Academy Dermatol,2006,55(2):S62-S63.

[4] 胡志敏,陈柳青,王玮臻,等.淡紫拟青霉致原发性皮肤透明丝孢霉病一例[J].国际皮肤性病学杂志,2009,36(3):131-133.

[5] Hall VC, Goyal S, Davis MD, et al. Cutaneous hyalohyphomycosis caused by Paecilomyces lilacinus: report of three cases and review of the literature[J]. Int J Dermatol, 2004,43(9):648-653.

[6] Hecker MS, Weinberg JM, Bagheri B, et al. Cutaneous Paecilomyces lilacinus infection: Report of two novel cases[J]. J Am Acad Dermatol,1997,37(2 Pt 1):270-271.

[7] Gutiérrez-Rodero F, Moragón M, Ortiz de la Tabla V, et al. Cutaneous hyalohyphomycosis caused by paecilomyces lilacinus in an immunocompetent host successfully treated with itraconazole: Case Report and Review[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,1999,18(11):814-818.

[8] Takayasu S, Akagi M, Shimizu Y. Cutaneous mycosis caused by Paecilomyces lilacinus[J]. Arch Dermatol,1977,113(12):1687-1690.

[9] Keshtkar-Jahromi M, McTighe AH, Segalman KA, et al. Unusual case of cutaneous and synovial paecilomyces lilacinus infection of hand successfully treated with voriconazole and review of published literature[J]. Mycopathologia, 2012,174(3):255-258.

[10] Pastor FJ, Guarro J. Clinical manifestations, treatment and outcome of Paecilomyces lilacinus infections[J]. Clinical Microbiology and Infection, 2006,12(10):948-960.

[11] Lott ME, Sheehan DJ, Davis LS. Paecilomyces lilacinus infection with a sporotrichoid pattern in a renal transplant patient[J]. J Drugs Dermatol, 2007,6(4): 436-439.

[12] Rimawi RH, Carter Y, Ware T, et al. Use of voriconazole for the treatment of paecilomyces lilacinus cutaneous infections: case presentation and review of published literature[J]. Mycopathologia, 2013,175(3-4):345-349.

[14] Garcia-Effron G. In vitro activity of terbinafine against medically important non-dermatophyte species of filamentous fungi[J]. J Antimicrobial Chemotherapy,2004,53(6):1086-1089.

[15] Ortoneda M, Capilla J, Pastor FJ, et al. In vitro interactions of approved and novel drugs against paecilomyces spp[J]. Antimicrob Agents Chemother,2004,48(7):2727-2729.

[16] Ezzedine K, Belin E, Guillet S, et al. Cutaneous hyphomycosis due to Paecilomyces lilacinus[J]. Acta Derm Venereol,2012,92(2):156-157.

[17] Lavergne RA, Cassaing S, Nocera T, et al. Simultaneous cutaneous infection due to Paecilomyces lilacinus and Alternaria in a heart transplant patient[J]. Transpl Infect Dis,2012,14(6):E156-E160.

[18] Rosmaninho A, Torres T, Velho G, et al. Paecilomyces lilacinus in transplant patients: an emerging infection[J]. Eur J Dermatol,2010,20(5):643-644.

[19] 吕雪莲,陈晶,沈永年,等.淡紫拟青霉所致皮肤及皮下感染:临床和实验研究[J]. 中国真菌学杂志,2006,1(3):129-133.

[20] 徐辉,仇萌,邹先彪.光动力疗法在真菌感染性疾病中的应用[J].中国真菌学杂志，2014,9(3):189-192.

[21] Hu Y, Huang X, Lu S, et al. Photodynamic therapy combined with terbinafine against chromoblastomycosis and the Effect of PDT on fonsecaea monophora in vitro[J]. Mycopathologia, 2015,179(1-2):103-109.

[22] Safadar A. Progressive cutaneous hyalohyphomycosis due to Paecilomyces lilacinus:rapid response to treatment with caspofungin and itraconazole[J].Clin Infec Dis,2002,34(10):1415-1417.

[23] Huang C, Sun P, Tseng H. Cutaneous hyalohyphomycosis caused by paecilomyces lilacinus successfully treated by oral voriconazole and nystatin packing[J]. Mycopathologia,2011,172(2):141-145.

[24] Heinz T, Perfect J, Schell W, et al. Soft-tissue fungal infections: surgical management of 12 immunocompromised patients[J]. Plast Reconstr Surg,1996,97(7):1391-1399.

[25] Blackwell V, Ahmed K, O'Docherty C, et al. Cutaneous hyalohyphomycosis caused by Paecilomyces lilacinus in a renal transplant patient[J]. Br J Dermatol,2000,143(4):873-875.

[26] Kurzai O, Vaeth T, Hamelmann W, et al. Combined surgical and antifungal treatment of a subcutaneous infection due to Paecilomyces lilacinus[J]. Medical Mycology,2003,41(3):253-258.

(收稿：2016-12-15 修回：2017-01-22)

Terbinafine combined with 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy in the treatment of cutaneous Paecilomyces lilacinus infection: a case report

WANGXin1,ZHANGWei2,SHENYongnian2,LYUGuixia2,MEIHuan2,JIANGJuan2.

1.DepartmentofDermatology,QingdaoWomenandChildren'sHospital,QingdaoUniversity，Qingdao266011,China; 2.InstituteofDermatology,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Nanjing210042,China

JIANGJuan,E-mail:drjjiang@vip.163.com

A 46 year-old woman presented with a pruritic erythema on the right upper arm for more than a year. The diagnosis of Paecilomyces lilacinus infection was made according to clinical manifestations, culture of the fungus, histological features of the lesions and molecular technique. The patient was sensitive to terbinafine and then treated with terbinafine combined with 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy (ALA-PDT) and the efficacy was good.

paecilomyces lilacinus; cutaneous infection; terbinafine; ALA-PDT

1青岛大学附属青岛市妇女儿童医院皮肤科,青岛,266011 2中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院,南京,210042

蒋娟，E-mail: drjjiang@vip.163.com

*共同第一作者