翻转课堂在医学本科生临床实习中的应用

杨 丹，胡晓霞，贾智军，徐茂锦

（上海第二军医大学附属长海医院，上海 200433）

翻转课堂在医学本科生临床实习中的应用

杨 丹，胡晓霞，贾智军，徐茂锦*

（上海第二军医大学附属长海医院，上海 200433）

临床实习是培养合格医学生的关键环节，直接影响我国医疗队伍的整体素质。传统教学模式在临床实习教学中存在较多问题，需引起足够重视。翻转课堂教学模式作为一种新型的教学理念，将知识传授和知识内化颠倒安排，增加学生自主学习时间，以达到教学目的，其灵活性、个体化特点能极大地促进师生间的合作，提高临床实习成效，可广泛应用于临床实习教学。

翻转课堂；临床实习；本科生

临床医学是一门实践性很强的学科，目前随着我国医学的迅速发展以及与国际医学教育的逐步接轨，临床医学教学，尤其是临床实习、实践教学逐步受到越来越多的重视。临床医学本科生教育以其重要性、基础性在我国医学教育中占据不可替代的地位。因此，如何构建科学、有效、全面的临床实习教学体系，并在该教学体系的基础上进一步优化教学模式，需引起临床教学工作者的足够重视。现有的本科生临床实习教学方法因带教模式陈旧、学生实践动手机会少、与患者接触及沟通不足等问题，严重影响了临床实习质量及教学成效。我院作为第二军医大学临床专业的教学医院，对临床实习带教有着较为丰富的经验，但也不可避免地存在一些临床实习带教方面的普遍性问题和不足，这些有待于我们进一步改善，以提高我院临床教学质量。为此，我们借鉴目前国内外新型教学方法，拟在医学本科生临床实习阶段采用翻转课堂教学模式，尽可能使学生在临床实习阶段对前期所学医学基础理论知识进行临床实践和应用，实现书本知识与临床实践的真正融会贯通，为提高学生医学理论知识应用能力、调动实习积极性提供帮助[1]。

1 医学本科生临床实习现状和存在问题

临床实习教育是医学教育中的重要环节，是医学生从理论走向实践、从课堂走向病房、从纵向知识学习转向横向知识联系的重要阶段，是医学生向临床医生转变的过渡时期，其重要性不言而喻。临床实习质量优劣将直接影响整个医学教育质量和医学生毕业后的实际工作能力。为更好地适应社会需求，同时也为社会提供优质的医药卫生人力资源，必须重视临床实习教学模式，加强学生基本技能训练，培养学生全面、系统、正确的临床综合能力，使其各方面素质符合现代医学的需求。

按照目前我国的临床医学生培养计划，临床医学本科生在大三或大四阶段需进入临床科室进行临床实习和实践。但是如何更好地利用临床实习时间与机会，不同临床教学医院有着不同的看法和教学模式，这既与教学医院的师资力量和专业基础有关，又与目前我国暂无统一、可行、有效的临床实习教学模式有关。作为有着丰富教学经验的临床教学医院，我院固定的医学本科生临床实习教学模式存在以下不足。（1）对医学本科生入科实习之前的培训不够重视，对临床工作流程、如何与患者交流、如何做一名好的实习医生等方面的教育、培训相对较少，导致学生对实习工作的展开不知所措，不知该从哪里入手，自信心不足，进入状态较慢，适应期过长。（2）大多数带教教师凭借经验教学，对学生实习的要求不够具体、缺乏细则，使得学生在实习过程中真正参与临床诊治的机会太少，更多的是充当勤杂工，进而使其无法切实感受到临床工作的挑战性及成就感，最终导致工作责任心和热情丧失。（3）部分学生对实习重要性认识不足，认为实习无关紧要，没有意识到实习是将医学基础理论知识转化为临床技能的重要环节，不主动、独立思考问题，缺乏临床思维和作为一名医生的责任感；还有部分学生认为临床实习工作太苦、太累且没有回报，因此采取消极态度。（4）目前医学生就业竞争激烈，对于本科生来说则更为突出，所以复习考研及寻找就业机会则被提上日程，而这往往与临床实习的安排发生冲突，部分学生会逃避实习，或者“人在曹营心在汉”，实习质量可想而知[2]。

2 翻转课堂教学模式的特点

最早将翻转课堂应用于课堂教学的是美国教师乔纳森·伯尔曼和亚伦·萨姆斯[3]。他们起初只是录制PPT文稿，对其进行播放和讲解，并将视频上传到网络，目的是为学生补课[4]。但他们很快就意识到可以利用这种视频教学方法进行常规教学。学生不用花费课堂时间去听教师对概念性知识或操作方法的讲解，可以通过在家观看视频的方法完成知识的学习。而课堂时间可以用来对所学知识进行答疑和消化吸收，形成一种“学习知识在课外，内化知识在课堂”的新型教学模式[5]。2011年，翻转课堂的概念被正式提出，从此这种新型教学模式引起全球教育界的广泛关注[6]。翻转课堂颠覆了传统意义上的课堂教学模式，由任课教师提供以教学视频为主要形式的学习资源，学生通过信息技术的辅助在课前完成对教学视频等学习资源的观看和学习，课上主要由教师和学生一起开展协作探究和互动交流等活动[7]。

3 翻转课堂教学模式在临床实习中的优越性

临床实习的最终目的和核心内容是使医学生通过临床工作和学习将前期所学理论知识临床应用化、实践化。这个阶段的教学重点已不再是对理论知识的重复，而是使学生学会利用理论知识解释临床实际问题，具体而言，就是使学生掌握每个临床科室的常见病、多发病的常规诊疗原则和流程。传统临床实习教学模式中，学生入科后，带教教师组织集体的小讲课，针对某种疾病的一系列相关问题进行讲述，然后学生根据教师所讲内容去对照某种疾病、某位患者，并对其进行分析和总结。这仍然是一种“教师教，学生学”的教学模式，与前期理论学习的模式如出一辙，偏离了临床实习的最终目的和重点，没有突出临床实习特色。

翻转课堂教学模式在临床实习中的优越性：（1）课前教学视频内容多样化，包括入科实习宣教内容、科室简介、临床病例讲解、医患沟通实况、临床技能操作等。入科前学生通过对教学视频的学习，不仅可极大地节省临床实习时间，还可使学生在入科前对科室相关情况及疾病有初步的感性认识和了解，有能力的学生甚至可以基本掌握一些临床诊疗思路与操作技能。（2）通过入科前教学视频的学习，学生可根据自身了解及掌握的内容进行自主思考，敏锐地发现对某个知识点了解的薄弱之处，并可较为准确地提出自己的疑问。带着问题学习是最有效的学习方式。（3）在入科实习后，基于前期的准备和学习，学生可以与带教教师针对某一临床问题展开更为深入的探讨，对视频学习过程中存有疑惑的地方进行针对性的提问或是寻找答案。通过对前期视频的学习，学生在临床操作技能学习时自信心以及操作成功率也会极大地提高。（4）在前期基础教育过程中，部分性格内向的学生较少参与课堂互动，存有疑问时，也不敢直接询问教师，而在翻转课堂教学中，这部分学生可以通过网络与教师探讨问题，有利于其减轻心理负担，表达自己的观点，养成良好学习习惯。而这对于每一位学生的学习都有极大的促进作用。同时教师亦可根据不同学生学习水平，通过网络给予不同的帮助和教学，真正做到因材施教。（5）翻转课堂的开展可以使学生完全根据自己的时间及学习进度安排学习，并能重复学习薄弱知识点，掌握学习主动权，实现理论知识和临床实践的无缝对接，促进师生互动，提高临床实习质量与教学成效。

翻转课堂将传统的“教师教，学生被动地学”转变为以学生为中心，教师只发挥指导作用，参与学生的讨论，解决学生提出的问题，有针对性地进行个体化辅导。在临床实习中应用翻转课堂教学模式，可对教师和学生之间的交流与沟通起很好的促进作用，也可极大地提高学生学习积极性和主动性。学生在书本上只可学习了解到疾病相关知识的皮毛，要知道医学知识的深奥、广博，很多典型病例与临床表现是书本上所没有的，这就需要学生丰富自己的临床阅历，形成正确的临床思维。而应用翻转课堂教学模式，能节省基础知识讲授时间，使带教教师花更多时间分析典型病例、培养学生临床思维，而这才是临床实习真正的重点和精髓。

4 翻转课堂教学模式在医学本科生临床实习中的应用

翻转课堂教学需要临床带教教师在了解临床实习教学目的前提下，根据教学目标确定教学内容和重点，根据这些知识点选定相关临床教学病例，并将典型病例及临床相关操作制作成教学视频。学生在入科前对相关视频进行学习，结合前期所学的理论知识对理解欠佳的地方进行汇总；入科实习后，针对难以理解的知识点有目的地与带教教师讨论，最终得以释疑，获取临床相关知识。翻转课堂教学模式中带教教师教学过程，见图1。

图1 翻转课堂教学模式中带教教师教学过程

教学视频的制作在翻转课堂教学模式中有着重要作用。教学视频要具有针对性，一个典型病例对应一个视频，每个视频的时间需控制在5～10分钟，这样有利于学生在学习时更好地集中注意力，同时视频还需具有暂停和回放功能，方便学生对不清楚的地方进行回放和资料查阅。

入科实习后，带教教师可以根据不同实习生专业知识水平因材施教，也可把问题较为集中的知识点进行汇总，统一讲解或演示；可在实习生具有一定相关知识基础的前提下，开展小范围的病例分析和交流，既可模拟一些常见病、多发病的诊治过程，也可针对临床真实病例进行研究与学习，以讨论和交流方式达成临床实习教学目的。学生出科后，教师对教学过程中出现的问题及不足之处，尤其是容易引起学生关注的知识点进行完善，补充教学视频，总结经验，为后期不同批次的医学本科生临床实习教学提供参考。

医学本科生临床实习的最大目的就是把前期所学医学基础理论知识内化，为今后的临床工作打下基础。翻转课堂教学模式的应用，使得学生在入科前自主学习教学视频，结合书本及前期所学内容，对将要实习的临床科室相关疾病进行复习和直观的了解，这不仅可提高学生自主学习、总结归纳能力，还可提高学生入科后的适应性与临床知识接受能力。入科前的学习准备中，学生对知识点进行理解并提出问题，入科后针对相应问题与带教教师进行探讨，结合临床实际病例对相关知识点进行巩固，对疾病产生一定的感性认识，加深理解，形成完善、正确的疾病诊疗流程和思路。临床实习生在翻转课堂教学模式中也需形成固定的学习模式，实习结束后对所掌握的知识进行总结，得出每个人所特有的对临床工作的见解和想法，为后续临床科室实习提供宝贵的经验，见图2。

图2 翻转课堂教学模式中实习生学习过程

临床技能操作是临床实习生重要的临床实习内容。目前因为患者对医疗要求的不断提高，部分患者及其家属对实习生缺乏信任，拒绝实习生进行相关操作，加上实习生对操作陌生和不了解，使得患者在接受操作时不适感增加，进而产生负面情绪，这种负面情绪在病房中不断传播，使得实习生再次进行操作时自信心下降，且被拒绝的可能性增加。而采用翻转课堂教学模式，学生入科前对相关操作进行视频学习和理解，减少了入科后对操作的陌生感与紧张感，在带教教师指导和点拨下，能够更快、更好地完成操作。

5 翻转课堂教学模式在临床实习中应用案例

在临床实习教学中应用翻转课堂教学模式是一种新的尝试。本文结合医学本科生血液内科临床实习案例来展示新的教学模式在临床实习中的应用。血液内科相关疾病知识较为专业，本科生理解和掌握较困难，为提高临床实习质量与教学成效，我们采用翻转课堂教学模式。

（1）入科前准备。带教教师首先要明确教学目标，即让学生掌握最基本的血液内科常见病、多发病的诊疗原则和基本流程，包括贫血、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等。以学习白血病为例，要通过患者病史、临床表现、体格检查和实验室检查结果、诊断与鉴别诊断和治疗方案等方面，熟悉白血病的概念、分类，了解其临床表现、相关检查结果、诊断标准、基本治疗原则和预后情况。这些知识涉及血液病学、物理诊断学、症状学、检验学、药理学等专业课程内容，整理所涉及的知识点后可以将整个教学内容设计成3个部分：重点理论视频讲解、实际病例视频展示、骨髓穿刺实况视频。重点理论视频讲解：可参考前期基础课的学习内容，将其分为血液内科简介、入科前指导，白血病发病机制、临床表现、检查及诊断流程，白血病的分级分期原则和方法，白血病的治疗方案。实际病例视频展示：带教教师可利用病房患者资源，实况制作与患者交流及患者治疗情况的视频，使学生身临其境地感受此类疾病的特点，观察患者的反应。骨髓穿刺实况视频：对于血液系统疾病而言，尤其是白血病，骨髓穿刺检查十分重要，是实习生在血液内科实习时必须掌握的内容。带教教师可通过录制真实的骨髓穿刺视频，并配以适当的讲解，使学生对该操作有直接的认识。

学生在入科前对以上视频进行观看和学习，并根据自己的爱好和习惯决定观看顺序，了解即将实习的科室是个怎样的科室，特点是什么，有哪些需要注意的地方，进一步明确血液内科实习的重点内容。比如白血病，通过视频学习并结合实际病例，使实习生对白血病的认识和了解从书本上转移到临床，更为系统、详细地对其进行学习。对于视频中不清楚的地方及时记录下来，通过网络向带教教师询问，或是入科后自行寻找答案。

（2）入科实习阶段。在学习白血病时，学生在带教教师带领下直接深入病房接触并了解白血病患者，包括其发病经过、感受、治疗等方面，带着入科前的疑问，有目的地寻找答案或是与带教教师交流。对于骨髓穿刺，可在教师指导下直接进行并多加练习，找到适合自己的操作手法。

（3）出科总结。带教教师可以将带教经验总结整理，进一步充实到入科前培训的内容中，针对实习生关注的重点问题进行着重指导，反复推敲并完善入科前的教学视频内容，力求满足临床实习教学要求。

6 翻转课堂教学模式在临床实习中应用的不足之处

翻转课堂教学要求带教教师制作临床病例及教学视频，这对教师借用网络及科技手段进行教学的能力是一大考验。同时在教学过程中，需要随时应对学生提出的问题，这些都是无法提前准备的，这就要求带教教师具备较为扎实的专业知识，了解和掌握相关疾病前沿知识。学生通过前期学习，已掌握大多数疾病的基础理论知识，但是对于疾病的新研究和治疗进展知之甚少，而这也是临床实习教学内容之一。因此，在翻转课堂临床实习教学中，教师要与时俱进，及时更新相关专业知识，给学生呈现一个完善的知识体系。在教学过程中，无论是给学生示范与患者的交流技巧，还是单纯向学生传授知识，教师的言谈举止及沟通能力都非常重要。临床带教教师要以自身的言谈举止潜移默化地影响学生。综上所述，应用翻转课堂教学模式，对临床带教教师而言是较大的挑战，但也能督促教师不断地自我学习和提高。

翻转课堂尽管给实习生提供了更好的学习方法及应用知识的机会，但在此过程中缺少学生之间的合作与个人成果资源的共享环节。在临床实习中，若仅让学生利用网络资源进行自主学习，部分学生自主学习能力较低，或者由于考研、找工作等原因不乐意认真实习，导致师生处于“准分离”状态，严重影响教学成效。或者在实习过程中，如果只采用给予学生问题式引导的教学形式，由于学生学习或理解临床相关知识的程度不同，所以必然存在部分学生跟不上教学进度现象。对于以上可能存在的问题或假设，可在翻转课堂推广之前，对实习生进行小范围的问卷调查，初步了解学生对临床实习的看法和期望，根据调查结果有的放矢，适当调整教学模式，使得翻转课堂的应用更有目的性，更能让学生接受。同时加强临床实习重要性的宣教，使得学生明白临床实习是为更长远的临床工作打基础，提高对临床实习的认可。

7 结语

我们都知道翻转课堂是通过制作教学视频，让学生课前自主学习，课上与教师交流互动，最终激发学生学习兴趣，促进对知识的吸收内化。对于临床教学机构而言，翻转课堂是一种新型的基于问题和兴趣的教学模式，对学生更好地掌握临床知识、拓展临床知识面、提高临床技能起着推动和促进作用。但是因其模式不成熟，在现阶段的实施过程中可能存在一些不足，需要教学工作人员继续努力，完善该教学模式，达到最佳教学效果，培养出更多优秀的临床医师。

[1]SherbinoJ，ChanT，SchiffK.Thereverseclassroom：lecturesonyour ownandhomeworkwithfaculty[J].CJEM，2013，15（3）：178-180.

[2]李兆松，王忠彦，吕海波.试论医学模式转变与医学教育改革[J].西北医学教育，2005（2）：124-125.

[3]SmithCE．Theflippedclassroom：Benefitsofstudent-ledlearning[J]. Nursing，2017，47（4）：20-22.

[4]张跃国，张渝江.透视“翻转课堂”[J].中小学信息技术教育，2012（3）：9-10.

[5]ChengX，KaHoLeeK，ChangEY，etal.The“flippedclassroom”approach：Stimulatingpositivelearningattitudesandimprovingmasteryof historyamongmedicalstudents[J].AnatSciEduc，2016（4）：1002.

[6]RannananCJ，PoundLD.Advancesinmedicaleducationandpractive：studentperceptionsoftheflippedclassroom[J].AdvMedEducPract，2017，18（3）：63-73.

[7]钟晓流，宋述强，焦丽珍.信息化环境中基于翻转课堂理念的教学设计研究[J].开放教育研究，2013（1）：60-66.

（*通讯作者：徐茂锦）

G421

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1671-1246（2017）09-0095-04

注：本文系上海长海医院教学改革研究基金资助项目（CHJG2016010）；上海长海医院青年启动基金资助项目（CH201514）