结肠癌散发性包涵体肌炎1 例报告

苏飞飞刘雪梅魏晓晶段晨晨苗晶于雪凡

·病例报告·

结肠癌散发性包涵体肌炎1 例报告

苏飞飞*刘雪梅*魏晓晶*段晨晨*苗晶*于雪凡*

包涵体肌炎镶边空泡

包涵体肌炎（inclusion body myositis，IBM）是一组成年发病的慢性、进行性加重的骨骼肌炎性疾病，主要临床表现为缓慢进行性肌无力和肌萎缩，典型的病理改变是大量边缘空泡（rimmed vacuole，RV），单核细胞浸润非坏死组织，电镜下可以观察到包涵体[1]。IBM罕见合并肿瘤报道，现报道1例我院发现的结肠癌合并的散发性包涵体肌炎患者，探讨其临床特点、病理及影像学表现，并进行相关文献复习。

1 临床资料

1.1 发病情况 患者，男，50岁，因结肠癌术后3个月，发现肌酶升高1个月余于就诊。患者3个月前于我院行“结肠癌根治术”（术后病理：管状腺癌，中分化），1个月前拟于我院进行术后首次化疗前发现肌酶升高，应用化疗药物“奥沙利铂、希罗达”1个疗程，之后住院期间复查4次，肌酶仍处于较高水平，且有波动，因肌酶升高未进行第2个疗程化疗。病程中自觉双侧大腿肌肉略酸痛，双下肢乏力，无饮水呛咳，无感觉异常及其他不适。既往：体健，否认相关肌肉疾病家族史。

1.2 体格检查 神清语明，颅神经查体未见明显异常，双侧颅面肌肌力5级，双上肢近端及远端肌力5级，双下肢近端肌力5-级，远端肌力5级，无肌肉萎缩，余神经系统查体未见明显异常。

1.3 辅助检查 肌酸激酶（CK）:899 U/L（25～200 U/L），肿瘤标志物：糖类抗原724（CA72-4）：43.79 U/mL（0～6.9 U/ mL），糖类抗原199(CA199)：27.57U/mL（＜27 U/mL），癌胚抗原（CEA）：36.06 ng/mL(＜3.4 ng/mL)。血、尿常规、ANA系列、甲功五项正常。双大腿肌肉MRI（见图1）：双侧大腿大收肌、臀大肌及股二头肌萎缩伴脂肪变性。肌电图：双下肢肌源性损害，上肢所测神经、肌肉未见明显异常。

为确诊经患者及家属同意在局麻下行肌肉组织活检术，取材部位：右上肢肱二头肌；所取标本形态、色泽大致正常。组化染色苏木素-伊红 (HE)、改良Gomori三色(MGT)、还原型辅酶I四氮唑蓝还原酶(NADH-TR)、琥珀酸脱氢酶(SDH)、细胞色素C氧化酶(COX)、过碘酸雪夫反应(PAS)和油红O染色。病理所见（见图2）：片中肌纤维大小不等，萎缩肌纤维呈小角形或长条形，部分呈束萎缩，部分肌纤维内可见大量炎细胞浸润，可见单核细胞侵入非坏死肌纤维（图2A），可见镶边空泡，镶边空泡HE染色呈嗜碱性 (图2B)，GT染色呈紫红色。GT染色未见破碎红纤维（RRF）。NADN、SDH、COX染色见部分肌纤维内酶活性降低。Acid染色见部分肌纤维内酶活性升高。PAS、ORO染色未见明显异常。签署知情同意书后采集患者外周血进行基因检测分析，GNE序列未发现异常。

图2 肌肉活检病理 图A肌纤维大小不等，可见炎细胞浸润，可见单核细胞侵入非坏死组织(箭头所示) 图B部分肌纤维内可见镶边空泡，H E染色呈嗜碱性（箭头所示）

1.4 诊断、治疗及随访 患者确诊后曾于我院继续进行化疗，复查肌酶仍处于较高水平，1年后电话随访，该患者肿瘤进一步进展，待除外腹腔及胸膜多发转移，肢体乏力症状未见明显进展。

2 讨论

s-IBM是一种较常见的中、老年起病的获得性肌病，以选择性肌肉受累、缓慢进展性和同时存在的炎细胞浸润、肌纤维变性及各种蛋白质在肌细胞中沉积区别于其它炎性肌病[2]。包涵体肌炎、多发性肌炎、皮肌炎同属于特发性肌炎，有报道包涵体在特发性肌炎中发病率高达30%[3]，男性多于女性。包涵体肌炎的病因及发病机制尚不明确，有自身免疫和变性两种学说，可合并免疫系统疾病，如类风湿关节炎、结节病、系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退、糖尿病[4-5]等；有研究认为IBM与Alzheimer病等中枢神经系统变性疾病在病理上有相似之处[6]，即在细胞内出现异常蛋白沉积，如泛素阳性蛋白、酸化tau蛋白、β-淀粉样蛋白（A-β）、淀粉样前体蛋白、载脂蛋白E等，因此包涵体肌炎的发病不能用单一的机制来解释，可能涉及到免疫异常、代谢、遗传、环境等综合因素。

包涵体肌炎的主要发病特点为隐匿起病，渐进性，远端和近端肌肉都可受累，股四头肌和踝背屈肌受累是其特点[7]。随着对这种疾病的认识，其诊断也在不断发展，GRIGGS等[8]于1995制定了包涵体肌炎的诊断标准，2003年我国中华医学会神经病学分会，神经病学组在此基础上提出了有关IBM的诊断标准[9]：①发病年龄应大于30岁，50岁后常见；②隐匿起病，进展缓慢，一般病程超过6个月；③临床表现以四肢近端或远端无力为主；④实验室检查：血清CK轻度升高，一般不超过正常值高限的12倍，肌电图符合肌源性的特点，肌肉活检可见镶边空泡肌纤维，淀粉样物质沉积，单核细胞侵入非坏死肌纤维，电镜可见直径为15～21 nm的管状细丝包涵体；⑤以散发性IBM为主，多无家族史。其中骨骼肌病理改变是诊断该病的金标准，国内蒲传强于2009年总结了典型镶边空泡与包涵体的特点[10]，并强调镶边空泡及包涵体为诊断该病的先决条件，肌肉受累分布不一定具有特殊性。当肌肉病理改变不明显时，肌肉MRI及肌电图检查可以协助诊断，文献报道，肌肉MRI[1]可见T1WI受累肌肉萎缩、脂肪浸润，T2WI压脂相如短时旋转恢复序列（STIR）可见受累肌肉水肿高信号。肌电图往往为肌源性改变，偶可合并神经源性改变。包涵体肌炎需同其他疾病鉴别，尤其是炎性肌病，多发肌炎、皮肌炎，其次为一些可见镶边空泡的疾病，如h-IBM、伴镶边空泡远端肌病、眼咽型营养不良等，鉴别时需要结合临床、辅助检查及病理结果等，必要时需进一步基因检测。

本例患者为老年男性，起病隐匿，结肠癌术后发现肌酶升高就诊，病程中自觉双侧大腿肌肉略酸痛，双下肢乏力，未诉明显的肌无力及肌萎缩；查体肌力轻度异常；患者辅助检查结果中肌酶升高，大腿肌肉MRI提示大腿部肉萎缩及脂肪化，并累及股四头肌，符合IBM的MRI表现，肌电图提示肌源性改变，考虑患者为肌肉病，进一步肌肉活检病理发现肌纤维萎缩、炎细胞浸润、镶边空泡及单核细胞侵入非坏死肌纤维，肌肉病理改变符合包涵体肌炎的病理诊断，考虑病理诊断为IBM，进行基因检测，镶边空泡远端肌病的致病基因GNE基因序列未见异常，可排除该病。

包涵体肌炎治疗上尚无特效方法，结合可能发病机制，患者可进行激素、大剂量免疫球蛋白注射及免疫抑制剂治疗，部分患者对激素和免疫抑制剂不敏感。积极治疗合并症或许对此病的治疗有所帮助。另外，合理锻炼可延缓疾病进展及功能的提高[1]。

本文报道结肠癌术后化疗时发现肌酶升高，肌肉活检病理诊断为包涵体肌炎，IBM一般不合并肿瘤，国内外未发现肿瘤与包涵体肌炎的相关性，也未见该病合并肿瘤的报道，因此，IBM与肿瘤的相关性也有待进一步研究，因患者合并结肠癌，虽病理表现为IBM，不能完全除外该例患者癌性肌病可能。本例病理报道的意义在于提示临床工作中肿瘤患者发现肌酶升高时，应进一步行完善肌肉病相关检查，并警惕IBM的可能。

[1]MACHADO PM,AHMED M,BRADY S,et al.Ongoing developments in sporadic inclusion body myositis[J].Current rheumatology reports,2014,16(12):1-13.

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[3]AMATO AA，BAROHN RJ.Inclusion body myositis:old and new concepts[J].JNeurol NeurosurgPsychiatry,2009,80:1186-1193.

[4]史秀丽，徐仿成，孟玉，等.以“麻木”起病伴有甲减的包涵体肌炎的临床特点[C].见：中华医学会第十七次全国神经病学学术会议论文集，2014：963.

[5]郭洁，巩忠影，任晓丽.散发性包涵体肌炎一例报告[J].实用心血管病杂志，2010，18(4)：488-489.

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[9]中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组.包涵体肌炎的诊断标准[J].中华神经科杂志，2003，36：65-66.

[10]蒲传强.注意散发性包涵体肌炎的诊断 [J].中华神经科杂志，2009，42(3)：145-148.

R746 （

2016-10-31）

A （责任编辑：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.02.013

* 吉林大学第一医院神经内科神经科学中心（长春 130021）

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