血管内支架治疗症状性大脑中动脉M1 段高度狭窄的临床研究☆

黄宝资程道宾叶子明陈相任秦超

·论 著·

血管内支架治疗症状性大脑中动脉M1 段高度狭窄的临床研究☆

黄宝资*程道宾*叶子明*陈相任*秦超*

目的 探讨症状性大脑中动脉M1段高度狭窄的患者行血管内介入治疗的有效性、安全性，以及并发症发生的原因。方法 对经TCD、颅脑CT血管成像（computed tomography angiography,CTA）或脑血管造影术（digital subtraction angiograyhy,DSA）证实为大脑中动脉M1段高度狭窄（＞90%）的256例患者进行血管内介入治疗，对临床症状变化，手术成功率、狭窄病变改善情况、远期血管通畅率以及支架内再狭窄率进行评估。结果251例（251/256）症状性大脑中动脉M1段高度狭窄患者成功的进行血管内介入治疗，手术成功率为98.05%。其中15例患者出现与神经功能、死亡相关的并发症（5.86%）。血管狭窄率从手术前（92.26%±2.11%）下降至术后（15.40%±2.60%）。平均mRS和NIHSS评分较术前明显降低。术后平均随访（21.70±0.80）个月，249例患者接受脑血管造影复查，平均狭窄率为（12.81%±2.20%）。23例患者发生支架内再狭窄（ISR），再狭窄率为9.24%，其中5例出现缺血性卒中再发，复发率为2.01%。结论 血管内介入治疗症状性大脑中动脉M1段高度狭窄具有安全、有效的优点，手术并发症低，随访结果显示血管通畅率好以及较好的预防前循环缺血事件的发生。

大脑中动脉M1段 血管内支架 并发症

颅内动脉粥样硬化性狭窄在缺血性卒中的发生、发展起着重要的作用，占所有病因的33%[1]，其中最常见的狭窄部位是大脑中动脉M1段[2]。高达10%～50%的卒中复发率是颅内动脉粥样硬化性狭窄治疗最大的挑战[3-5]。有研究显示，与单纯的药物治疗相对比，颅内支架可有效的降低缺血性卒中复发的风险[6]。本研究应用Wingspan支架治疗症状性大脑中动脉M1段高度狭窄，评估其有效性、安全性、手术并发症以及中长期随访结果。

1 资料与方法

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 收集2007年1月至2016年1月在广西医科大学第一附属医院神经血管介入诊治登记数据库的256例经脑血管造影（digital subtraction angiograyhy,DSA）确诊为大脑中动脉M1段狭窄＞90%的症状性患者的临床资料。男172例，女84例，年龄51～75岁，平均年龄（65.40± 6.70）岁。病变部位根据Mori分型[7]，201例表现为A型病变，B型病变34例，C型病变12例，9例为D型病变。对一般临床资料、脑血管危险因素以及临床症状进行总结（见表1）。

表1 256大脑中动脉M1段狭窄患者相关临床资料

1.2 入选标准与排除标准 ①TCD、颅脑CT血管成像（CTA）或脑血管造影术（DSA）证实为大脑中动脉M1段高度狭窄（＞90%）；②存在偏瘫、失语、面舌瘫、偏盲等症状；③强化的抗血小板聚集以及他汀类等药物治疗效果不明显，仍然出现前循环短暂性脑缺血发作（TIA）或者脑梗死；④患者及其直系亲属签署血管内介入手术同意书。排除标准：①严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全；②碘普罗胺过敏试验阳性；③患者及家属不同意介入手术治疗。

1.3 方法

1.3.1 术前术后评估 所有入组患者于术前、术后均由有经验的神经内科医师完成NIHSS评分和mRS评分，MCA的血流速度以及频谱改变采用TCD的方法检测。血管狭窄率采用WASID方法测量[3]。

1.3.2 介入材料 6F动脉鞘、Gateway球囊、Wingspan支架、150 cm超滑导丝、微导管、微导丝、6F导引导管、Exoseal封堵器(Cordis)。

1.3.3 血管内治疗 全身麻醉下，经股动脉采用Seldinger技术穿刺；6F导引导管送至同侧颈内动脉C2段末端3D-DSA造影，判断狭窄部位、病变性质以及狭窄程度和长度（图1A）；沿导引导管送入微导丝和微导管，通过狭窄处，并将微导丝固定于大脑中动脉M3段；撤出微导管，沿微导丝送入Gateway球囊至狭窄处，对位良好后以适当的压力缓慢扩张，完全释放开球囊，造影观察狭窄及远端血流情况；再次沿微导丝送入Wingspan支架至大脑中动脉M1段狭窄处，支架两端完全覆盖动脉粥样斑块,固定微导丝后缓慢释放支架，再次行造影观察血管通畅程度和支架内情况（图1B），撤出支架输送系统及导引导管。以Exoseal封堵器封堵血管壁穿刺口，局部按压5～6 min，再以无菌敷料覆盖包扎。术后严密心电监护24～72 h，下肢制动，6 h后解除压迫。

图1 A为正位M CA造影示狭窄率＞90%；B为支架置入后狭窄程度明显改善

1.2.4 术后随访 由手术助手通过门诊、电话和微信的方式对手术患者进行随访教育。患者于术后1～1.5年返院行脑血管造影，评估血管内支架情况。1.2.5统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料采用(±s)表示，用率来表示计数资料，符合正态分布的计量资料采用t检验，对不符合正态分布的计量资料采用秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 手术成功率 256例症状性MCA-M1段高度狭窄患者共在血管狭窄处置入251枚Winspan支架，成功率为98.05%。5例手术失败患者的血管狭窄率、TCD以及临床相关评分未见变化。251例患者术后TCD示血流速度以及频谱恢复到正常。狭窄率、NHISS和mRS评分（见表2）。

表2 手术前后NIHSS评分、mRS和狭窄率

2.2 围手术期并发症 手术失败5例，主要的原因是由于血管入路变异迂曲。256例患者中出现15例神经损伤及死亡相关并发症，其中包括脑梗死3例，脑出血2例，3例蛛网膜下腔出血，5例出现过度灌注综合征，动脉夹层1例，穿刺部位血肿1例。2.3随访结果 251例症状性MCA-M1段高度狭窄患者术后得到了随访，平均随访（21.70±0.80）个月，其中249例患者接受脑血管造影复查，平均狭窄率为（12.81%±2.20%）。支架内再狭窄23例，其中5例为症状性狭窄，表现为TIA或脑梗死，均未再次予血管内介入治疗，继续予强化内科药物治疗。

3 讨论

大脑中动脉（middle cerebral artery,MCA）在缺血、出血性脑血管疾病的发生、发展起着十分重要的作用[8]。MCA通常分5段：M1段（水平段或眶后段）、M2段（岛叶段）、M3段（侧裂段）、M4段（分叉段）、M5段（终末段）。M1段水平段和分叉后段均发出豆纹动脉分别称为内侧组和外侧组，这些穿支均承受较大的压力且垂直发出M1段水平段，是发生缺血和出血最主要的负责血管。M1段出现狭窄后导致缺血事件主要机制有：①动脉-动脉栓塞；②穿支闭塞；③低血流灌注损害。本研究对MCA-M1段高度狭窄患者用Windspan支架进行血管内治疗就是逆转狭窄血管恢复血流畅流，改善血流低灌注状态促进神经功能恢复。256例手术患者中251例成功放置支架251枚，5例因手术路径困难放弃，手术成功率98.05%，神经功能损害或死亡相关并发症15例，占5.86%。

对于颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗，SAMMPRIS研究[9]结果显示药物的治疗效果优于支架治疗，30 d内卒中和死亡率分别为5.8%和14.7%。但对于MCA的治疗，血管内支架显出了良好的优势。2004年，姜卫剑等[10]报告了38例大脑中动脉的支架治疗，平均随访10个月，无TIA或脑梗死发作。缪中荣、凌峰等[11]对113例症状性MCA狭窄行PTAS治疗，手术成功率96.46%，术后30 d内卒中和死亡率为4.42%。本研究结果也显示支架治疗MCA-M1段高度狭窄围手术期并发症低，可有效降低卒中复发率。

本研究与其他报告比较有以下特点：①使用单一颅内支架系统；②操作者经验丰富；③M1病变部位98%属A型病变，狭窄的远端血管直径均＞2 mm；④所有患者均为抗血小板药治疗过程发病，狭窄率＞90%；⑤所有患者均为症状性TIA或脑梗死患者。从表2结果表明，术后患者有以下明显改善：①狭窄率显著改善，血管内径恢复90%；②临床症状改善有显著性；③TCD血流速度和频谱也明显改善，提示本研究患者的临床和影像学结局明显改善。

MCA狭窄血管内治疗并发症常见有①穿支事件；②蛛网膜下腔出血；③血管夹层；④急性或亚急性血栓形成；⑤过度灌注综合征等。在本组256例患者中，神经功能损害或死亡相关并发症15例，占5.86%。穿支事件发生3例考虑是球囊扩张狭窄处时球囊移动或支架推进过程损伤血管内膜所致，患者表现为原有症状加重；过度灌注综合征5例原因血流量过大和血压波动较大，其中1例，术后头痛、呕吐和颅内水肿，因治疗不佳死亡；蛛网膜下腔出血3例，其中2例因继发脑疝最终导致死亡；2例发生脑出血，其中1例发生在支撑导丝远端，因出血过大死亡。总结有以下主要经验①扩张球囊选择直径不能大于狭窄远端血管的内径，球扩张次数不宜超过3次；②3 m长支撑导线远端固定好，保住良好支撑力；③手术后血压维持稳定，不宜过大波动；④尽可能选择自膨式支架。

251例手术患者有249例进行随访，平均随访时间（21.70±0.80）个月，所有进行手术支架治疗患者1年或1年半后均行DSA造影，平均狭窄率（12.81%±2.20%）；发生狭窄部位多数在支架远端和近端，支架内狭窄23例，占9.24%，有症状性狭窄5例，考虑术后未能戒烟有关，有报道称吸烟可作为独立危险因素导致支架内再狭窄的发生[12],是否长期服用药物、糖尿病、支架直径大小、病变长度以及高血脂同样都是影响再狭窄的相关因素[11]。因此对于MCA术后应长期服用抗血小板药物以及控制吸烟、糖尿病等脑血管危险因素，以降低ISR发生率。

血管内支架治疗MCA-M1段高度狭窄手术成功率高、手术并发症低以及中远期效果好。

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Clinical study of endovascular stent for the treatment of symptomatic M1 stenosis of middle cerebralartery.

HUANG Baozi,CHENG Daobin,YE Ziming,CHEN Xiangren,QIN Chao.Deparment of Neurology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China.Tel:0771-5356735.

Objective To explore the efficacy and safety of endovascular therapy in the treatment of symptomatic M1 stenosis of middle cerebral artery as well as the causes of perioperative complications.Methods Two hundred fifty-six patients with symptomatic M1 stenosis of middle cerebral artery(＞90%)confirmed by TCD,cerebral CT angiography and DSA was treated by endovascular intervention.The success rate,the changes of stenosis,longterm vascular patency rate,in-stent restenosis rate were analyzed.Results endovascular stent was successfully placed in 251 patients with the M1 part of symptomatic middle cerebral artery stenosis and the successful rate was 98.05%.Fifteen patients had complications(5.86%)which caused neurology deficits and deaths.The degree of vascular stenosis was significantly reduced after stenosis (Before vs After:92.26%±2.11%vs 15.40%±2.60%).The mean mRS and NIHSS scores was decreased significantly.The average follow-up duration was （21.70±0.80）months,249 patients underwent a second DSA and the mean stenosis was (21.70%±0.80%).Twenty-three patients developed instent restenosis(ISR)and ISR rate was 9.24%.Recurrence ischemic stroke and transient ischemic attacks occurred in 5 patients and recurrence rate was 2.01%.Conclusion Endovascular therapy of symptomatic M1 stenosis of middle cerebral artery is safety and efficacy with low complications.The follow-up results reveal good patency rate and excellent prevention of anterior circulation ischemia.

The M1 part of middle cerebral artery Endovascular stent Complications

R743

A

2016-12-22)

(责任编辑：李立)

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.02.002

☆广西科学研究与技术开发计划项目（编号：桂科攻0322025-8）

* 广西医科大学第一附属医院神经内科（南宁 530021）