症状性基底动脉高度狭窄血管内介入治疗的临床研究☆

王浩秦超黄宝资叶子明陈相任程道宾

·论 著·

症状性基底动脉高度狭窄血管内介入治疗的临床研究☆

王浩*秦超*黄宝资*叶子明*陈相任*程道宾*

目的 对血管内介入治疗症状性基底动脉高度狭窄的有效性、安全性，以及近期疗效进行探讨。方法 对经磁共振血管造影（magnetic resonance angiography,MRA）、CT血管成像（computed tomography angiography,CTA）或脑血管造影术（digital subtraction angiograyhy,DSA）证实为基底动脉高度狭窄（＞90%）并有相应临床症状的213例患者进行血管内介入治疗，对临床症状变化、手术成功率以及随访结果进行评估。 结果209例（209/213）基底动脉高度狭窄患者成功的进行血管内介入治疗，手术成功率为98.12%，平均狭窄率从术前的（93.70%±2.51%）降至术后的（11.60%±3.90%）。围手术期并发症8例（3.76%），缺血性卒中7例，蛛网膜下腔出血1例。平均随访（18.70±3.80）个月，202例患者再次行DSA，平均狭窄率为（13.80%±4.20%）。5例患者发生支架内再狭窄，其中1例表现为症状性狭窄。 结论 基底动脉高度狭窄的血管内介入治疗具有有效、安全的优点，术后1.5年随访结果显示血管通畅率好以及能够较好的预防后循环缺血事件的发生。

基底动脉高度狭窄 介入治疗 并发症 再狭窄

大约20%椎-基底动脉狭窄位于基底动脉，其中70%患者血管狭窄程度大于50%[1]。与前循环动脉狭窄相比，椎-基底动脉狭窄导致短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或脑梗死的复发风险高[2]，且基底动脉狭窄患者90天内卒中复发率几乎为100%[3-4]。有研究显示对于椎-基底动脉狭窄患者，早期行血管内介入治疗可有效降低远期的卒中发生率[5-6]，但报告例数较少，随访时间短。本研究的目的应用Wingspan-Gateway支架系统治疗症状性基底动脉高度狭窄，评估其有效性、安全性以及近期疗效。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 分析2008年1月至2016年1月在广西医科大学第一附属医院神经内科神经血管介入诊治登记数据库的213例经MRA、颅脑CT血管成像（CTA）或脑血管造影（DSA）确诊为基底动脉高度狭窄（＞90%）的症状性患者的临床资料。根据临床及影像学资料证实均为动脉粥样硬化性狭窄。临床表现短暂性脑缺血发作17例，急性脑梗死196例。病变部位根据Mori分型[7]A型197例，B型15例，C型1例，D型0例，其中A型占92.49%、B型7.04%、C型0.47%。一般临床资料、血管危险因素以及临床症状见表1。

表1 213例症状性基底动脉高度狭窄患者相关临床资料

1.1.2 入选标准与排除标准 ①MRA、颅脑CT血管成像（CTA）或脑血管造影术（DSA）证实为基底动脉重度狭窄（＞90%）；②存在后循环缺血的临床表现，如：头晕、构音障碍、眼震等；③强化抗血小板以及他汀类等药物治疗效果不明显，仍然出现短暂性脑缺血发作（TIA）或者脑梗死；④均为动脉粥样硬化性狭窄；⑤患者及家属签署介入手术同意书。排除标准：①严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全；②碘普罗胺过敏试验阳性；③患者及家属不同意介入手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 介入材料 6 F动脉鞘、0.035 inch的150 cm超滑导丝、Gateway球囊、Wingspan支架、远端直径1.7 F的150 cm微导管、6F导引导管、0.014 inch 的 200 cm或 300 cm微导丝、Exoseal封堵器(Cordis)。

1.2.2 介入治疗 ①全身麻醉下，经股动脉采用Seldinger技术穿刺；②6 F导引导管送至椎动脉V2段末端3D-DSA造影，判断狭窄部位、病变性质以及狭窄程度和长度（图1A），血管狭窄率采用WASID方法测量[8]；③沿导引导管送入微导丝和微导管，通过狭窄处，并将微导丝固定于大脑后动脉P2段或远端；④撤出微导管，沿微导丝送入Gateway球囊至狭窄处，对位良好后以适当的压力缓慢扩张，完全释放开球囊，造影观察狭窄及远端血流情况；⑤再次沿微导丝送入Wingspan支架至基底动脉狭窄处，支架两端完全覆盖动脉粥样斑块,固定微导丝后缓慢释放支架，再次行造影观察血管通畅程度和支架内情况（图1B），撤出支架输送系统及导引导管；⑥以Exoseal封堵器封堵血管壁穿刺口，局部按压5～6 min，再以无菌敷料覆盖包扎。

图1 A为正位造影示基底动脉中1/3段高度狭窄（＞90%）；B为W i ngspan支架置入后狭窄改善；C为术后1.5年3D-DSA结果示无支架内狭窄发生。

1.2.3 术后随访 由手术助手通过门诊、电话和微信的方式对手术患者进行随访教育。患者于术后1.5年返院行脑血管造影，评估血管内支架情况，同时由有经验的医生进行mRS评分。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行处理，计量资料采用（±s）表示，计数资料用率表示，符合正态分布的计量资料采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用秩和检验，检验水准α= 0.05。

2 结果

2.1 介入治疗的成功率 213例症状性基底动脉重度狭窄患者中，共在血管狭窄处置入209枚支架，手术成功率为98.12%。手术失败4例，其中3例是由于椎动脉走行迂曲，且局部受到椎骨压迫；1例单侧椎动脉供血的患者，出现严重的血管痉挛，经积极处理后血管痉挛无明显好转。手术前血管狭窄率为（93.70%±2.51%），手术后狭窄率为（11.60%±3.90%），P＜0.05，差异具有统计学意义。基底动脉狭窄部位多见于下1/3段，后依次为中1/3段、上1/3段见表2。

表2 基底动脉不同部位介入治疗后比较

2.2 围手术期并发症 213例患者中出现8例手术相关并发症，发生率为3.76%。并发症多发生于基底动脉中 1/3段（2.82%），其次为下 1/3段（0.94%）和上1/3段（0%）见表2。其中7例为血栓形成包括穿支事件，术后表现为饮水呛咳、单侧肢体乏力、语言障碍、Horner综合征、行走不稳等后血环缺血的症状；1例为蛛网膜下腔出血。所有患者经治疗后均康复出院。

2.3 随访结果 对所有手术患者进行随访，平均随访（18.70±3.80）个月，其中202例患者接受脑血管造影复查（图1C），平均狭窄率为（13.80%± 4.20%）。5例患者发生支架内再狭窄，其中1例为症状性狭窄。随访期间由有经验的神经内科医生对患者进行mRS评分，其中149例患者获得了良好的预后（mRS评分≤1），其中52例患者表现头昏、行走欠稳等。1例患者出现脑桥梗死，是支架内发生再狭窄引起。

3 讨论

基底动脉由左右两条椎动脉在脑桥下缘汇合而成，全程大约3 cm，上行至脑桥上缘，依次发出小脑前下动脉、脑桥支、小脑上动脉和大脑后动脉。其中脑桥支由基底动脉两侧缘及背面发出，约十几支，长短不等，分为3组，即短旋动脉、长旋动脉和旁正中动脉。在球囊扩张或支架释放时，极易损伤脑桥支，导致闭塞或破裂。因此了解基底动脉的解剖特点，对指导血管内介入治疗有着重要的意义。基底动脉主要供给脑干、小脑和枕叶。当狭窄逐步进展而侧枝循环代偿不足引起后循环缺血，严重引起脑干综合征甚至死亡。有学者报道基底动脉狭窄率＞50%的患者在出院30 d后出现致残和致死的风险高达30%[1]。

本研究对209例基底动脉高度狭窄的患者成功的进行血管内介入治疗，术后造影显示支架对位良好，狭窄程度明显改善，平均狭窄率从术前（93.70%±2.51%）下降至术后（11.60%±3.90%）。同时术后患者后循环缺血的症状，如眩晕、头昏、眼球震颤、步态异常等得到明显改善。SAMMPRIS研究报道对于颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗积极药物治疗的效果优于支架治疗,SAMMPRIS研究中的亚组分析结果显示基底动脉PTAS组的脑缺血发生率和死亡率（25%，n=49）高于单纯药物治疗组（10%，n=51）[9]。其不足之处有①对于致残性卒中，急性期7 d内患者病变尚处于水肿期做了治疗；②研究部分患者为术前6 h给予氯吡格雷300 mg+阿司匹林325 mg，抗血小板药物时间不够；③与纳入中心介入医生的经验不足等。本研究与其它作者报道比较有以下特点：①病例选择严格，均为动脉粥样硬化性狭窄，狭窄率＞90%；②操作者经验丰富；③病变部位98%属A型病变，狭窄的远端血管直径均＞2 mm；④所有患者均为强化抗血小板药治疗。

有报道基底动脉狭窄血管内治疗并发症常见有①穿支事件；②蛛网膜下腔出血；③急性或亚急性血栓形成、过度灌注综合征等[10-11]。本研究213例患者共发生手术并发症8例，发生率为3.76%，无围手术期死亡病例发生。7例出现脑梗死，其中5例发生于基底动脉中1/3段，2例发生于下1/3段，考虑与球囊扩张或支架释放时容易引起病变部位斑块重分布，导致穿支血管开口堵塞有关。1例蛛网膜下腔出血发生于中1/3段，因为基底动脉本身缺乏弹力层，且周围缺乏组织固定，考虑在球囊扩张时动脉的破裂出血，表2显示基底动脉中1/3段的并发症发生率（6/73，8.22%）高于下1/ 3段（2/138，1.45%），考虑为基底动脉中1/3段有较多的穿支动脉分出，且管腔细小等有关。因此手术操作过程中①应根据术前造影结果，明确病变部位，充分评估病变性质，尽量避免穿支血管事件发生；②选择直径大小合适的球囊和支架，降低撑力较大引起的血管破裂；③微导丝操作要轻柔，且尽可能放至大脑后动脉P2段或远端固定，以提供较强的支撑力。

本研究对209例基底动脉术后患者进行了随访，平均随访（18.70±3.80）个月，202例患者行DSA复查，5例患者发生支架内再狭窄，ISR率为2.48%，其中1例男性患者为症状性狭窄，影像学提示脑桥存在梗死灶，考虑与内膜增生、血压控制不佳以及未戒烟相关，未再次行血管内介入治疗，予强化的内科治疗、控制危险因素等。同时对202例患者进行mRS评分，1例患者mRS评分为3，是因支架内再狭窄，导致新发脑桥梗死。其余201例患者获得了良好的预后（mRS评分≤1），随访期间未出现明显的神经功能缺损的症状体征。由此可见血管内介入治疗症状性基底动脉高度狭窄可有效的改善患者的近期预后。

综上，基底动脉重度狭窄的血管内介入治疗具有有效性、安全性的特点，近期效果好，远期结果有待进一步随访。

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Clinical study of endovascular interventional therapy for the symptomatic high-grade basilar artery steno-sis.

WANG Hao,QIN Chao,HUANG Baozi,YE Ziming,CHEN Xiangren,CHENG Daobin.Deparment of Neurology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China.Tel:0771-5356735.

Objective To explore the efficacy,safety and short-term effects of endovascular therapy in the treatment of the symptomatic high-grade basilar artery stenosis.Methods Two hundred thirteen patients with the symptomatic high-grade basilar artery stenosis (＞90%)confirmed by MRA,CTA or DSA was treated by endovascular intervention.the changes of clinical symptoms,the success rate and short-term follow-up results was analyzed. Results Endovascular stent was successfully placed in 209 patients with symptomatic high-grade basilar artery stenosis and the success rate was 98.12%.The degree of vascular stenosis was significantly reduced after stenosis (Before vs After:93.70%±2.51%vs 11.60%±3.90%).Eight patients had complications (3.76%)including 7 cases of ischemic stroke and 1 case of subarachnoid hemorrhage.The average follow-up duration was 18.70±3.80 months.Two hundred two patients underwent a second DSA and the mean vascular stenosis was (13.80%±4.20%).Five patients developed in-stent restenosis (ISR),of which one was symptomatic.Conclusion Endovascular therapy of the symptomatic high-grade basilar artery stenosis is safety and efficacy.The 1.5 years follow-up results reveal good patency rate and excellent prevention of posterior circulation ischemia.

High-grade basilar artery stenosis Endovascular intervention therapy Complications Restenosis

R743

A

2016-12-26)

(责任编辑：李立)

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.02.003

☆广西科学研究与技术开发计划项目（编号：桂科攻0322025-8）

* 广西医科大学第一附属医院神经内科（南宁 530021）