Herbert螺钉内固定治疗第5跖骨基底骨折

2017-05-16李利平曲成明刘圆圆戚超于腾波李宝山

实用骨科杂志 2017年4期

李利平，曲成明，刘圆圆，戚超，于腾波，李宝山*

(1.青岛市中心医院，青岛大学医学院第二附属医院骨外科，山东青岛 266042；2.青岛市中心医院，青岛大学医学院第二附属医院中西医科，山东青岛 266042；3.青岛大学附属医院骨外科，山东青岛 266003)

李利平1，曲成明1，刘圆圆2，戚超3，于腾波3，李宝山1*

目的探讨Herbert螺钉治疗第5跖骨基底骨折的疗效。方法 2009年5月至2016年5月我院应用Herbert螺钉治疗第5跖骨基底骨折25例，男18例，女7例；年龄20～55岁，平均38.1岁。统计手术时间，每隔4～6周行X线检查评估骨折愈合情况，应用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中前足评分标准评估患者的康复情况。结果 25例患者手术时间10～18 min，平均13 min。所有患者均获得随访，随访时间7～18个月，平均13个月。骨折均愈合，X线片显示骨折愈合时间6～12周，平均8.4周。根据AOFAS中前足评分标准评分为85～100分，平均95.2分。结论移位的第5跖骨基底骨折应手术治疗，Herbert螺钉是治疗第5跖骨基底骨折的有效方法。

第5跖骨；基底骨折；Herbert螺钉；手术

第5跖骨是足外侧纵弓及横弓的重要组成部分，在足部应力传导及负重过程中发挥非常重要的作用。第5跖骨基底骨折是最常见的足部损伤之一，如果治疗不当，易引起足负重发生改变，远期将带来如关节疼痛、关节功能障碍等并发症。本院自2009年5月至2016年5月应用Herbert螺钉治疗25例第5跖骨基底骨折患者，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料本组共25例，男18例，女7例；年龄20～55岁，平均为38.1岁。受伤机制均为扭伤，均为第5跖骨基底部闭合性骨折。受伤至手术时间为1～9 d，平均2.4d，均为Dameron分区Ⅰ区骨折[1]。

1.2 手术方法手术采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，垫高患侧臀部使患肢内旋，方便术中操作，患侧股部近端上止血带，驱血。在第5跖骨基底部取纵行切口，切口长约2～3 cm，依次切开皮肤及皮下组织，保护好血管和腓肠神经，显露骨折端，清除断端间血肿，直视下复位骨折端，使用复位巾钳临时固定，于第5跖骨基底粗隆部与第5跖骨长轴向外侧呈30°平行钻入2枚直径1.0 mm克氏针，至对侧皮质下，C型臂透视骨折复位及克氏针位置良好，用空心钻沿克氏针钻孔，拧入直径3.5 mm Herbert螺钉，将螺钉尾部埋入骨内。再次透视确定骨折复位及螺钉位置理想后，冲洗切口，松止血带，彻底止血，逐层缝合关闭切口。统计切开皮肤至皮肤缝合结束的手术时间。

1.3 术后处理本组患者术前及术后各应用一组抗生素预防感染，术后予以抬高患肢，术后2 d内予以患足冰敷(20 min q2h)以减轻切口周围肿胀。术后无需外固定，术后第2天开始足踝部主被动功能锻炼，3 d后穿前足免负重鞋下地行走，术后2周切口拆线，术后间隔4～6周复查X线片，骨折愈合良好可完全下地负重。

1.4 随访术后每隔4～6周门诊复诊，复查X线片，观察骨折愈合情况。应用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中前足评分标准[2]评估患者的手术疗效，共计100分。

2 结果

本组病例手术时间为10～18 min，平均13 min。25例患者均获得随访，随访时间7～18个月，平均13个月。X线片显示骨折愈合时间6～12周，平均8.4周。无骨折不愈合、螺钉松动断裂等并发症，所有患者切口均I期愈合，无感染、切口裂开、皮缘坏死等并发症。根据AOFAS中前足评分标准[2]评分为85～100分，平均95.2分。

典型病例为一28岁男性患者，因“扭伤致左足外侧肿痛1 d”于2015年6月入院，入院后经X线片及三维CT检查，诊断为左足第5跖骨基底骨折，入院第2天行左足第5跖骨基底骨折切开复位内固定术，术后拍片示骨折复位好，内固定物在位，术后6周复查X线示骨折线基本消失，内固定物无断裂移位，AOFAS评分98分(见图1～2)。

3 讨论

3.1 第5跖骨近端相关解剖及受伤机制第5跖骨底张开，形成粗隆，向外下方突出，超越骨干及相邻骰骨外面，是足外侧的明显标志。粗隆的形状及大小有个人变异。在背外面，坚强的腓骨短肌腱附着，第三腓骨肌腱不如腓骨短肌腱坚强，更多附着于第5跖骨粗隆远侧的骨干。从跟骨结节外侧突起始的小趾展肌，围绕第5跖骨底，常附着其上，然后向远侧止于小趾近节趾骨底。足底筋膜的外侧部覆盖小趾展肌，在它的外侧另有坚强的纤维带，起于跟骨结节内侧突或外侧突，止于第5跖骨粗隆。小趾短屈肌，起于第5跖骨底，止于小趾近节趾骨底的外侧。足骨间肌骨间足底肌有三块，起于3、4、5跖骨近端侧的内侧面，止于各该趾的近节趾骨底及相当的伸肌腱扩张部[3]。

第5跖骨基底部撕脱骨折可以发生于任何年龄和性别的人。最近的流行病学研究证实，65岁以上的老年女性第5跖骨基底部撕脱骨折发病率很高，并且与骨密度降低有很大的相关性[4]。

第5跖骨基底部撕脱骨折是足处于跖屈旋后位时受到间接的牵拉暴力所致。确切的受伤机制仍有争议，以前，学者认为这种骨折是后足内翻时腓骨短肌腱收缩导致。其他人则认为撕脱骨折不太可能是腓骨短肌腱收缩导致，因为腓骨短肌腱附着点比撕脱骨折部位更远。最近的尸体研究证实导致骨折的原因是跖筋膜外侧束和腓骨短肌腱的牵拉[4-5]。

图1 术前X线片可见左足第5跖骨基底骨折，断端移位

图2 术后第2天复查X线片见骨折复位好，内固定物位置满意

3.2 第5跖骨近端骨折分型第5跖骨近端骨折是跖骨骨折中最常见的骨折类型，Dameron[1]与Lawrencehe等[6]将第5跖骨近端骨折分为3区：Ⅰ区骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折；Ⅱ区骨折位于骨干与近端干骺端连接部，包含第4、5跖骨间关节，又称Jones骨折；Ⅲ区骨折是第4/5跖骨间关节以远的跖骨近端骨干应力性骨折。据国内外学者统计，Ⅰ区骨折发病率最高，Ekrol等[7]统计了415例跖骨骨折病例，其中279例(67.2%)位于第5跖骨，279例第5跖骨骨折病例中139例属于第5跖骨Ⅰ区骨折。Mehlhorn等[4]将第5跖骨基底关节面全长等分为3份，并据此将第5跖骨基底部撕脱骨折分为3型，I型骨折线位于外侧1/3，Ⅱ型骨折线位于中间1/3，Ⅲ型骨折线位于内侧1/3。根据骨折移位是否大于2 mm，每型骨折再分为AB两个亚型，其中A亚型骨折移位小于2 mm，B亚型骨折移位大于2 mm。

3.3 第5跖骨近端骨折治疗第5跖骨基底部骨折的治疗方法很多，包括短腿石膏外固定不负重或部分负重6周，切开复位螺钉内固定或张力带固定。无移位的第5跖骨基底部骨折的治疗可以选择使用步行石膏或硬底鞋进行保护下负重。移位骨折的治疗有很多争议，保守治疗或手术治疗都有学者支持。根据骨折部位及骨折块的大小，手术治疗可以选择切开复位螺钉内固定、张力带固定、克氏针固定、带线锚钉固定或微型钢板固定等方式[7-10]。

因为第5跖骨基底部血液循环好，一般情况下该处的骨折能够很好的愈合。因此，一些学者认为不超过第4、5跖骨间关节面远端的干骺端骨折均应进行功能性治疗，无论骨折块的数目、移位程度、是否累及关节内，但是这一结论是基于比较不同保守治疗方式的研究，而没有对比手术治疗与非手术治疗的效果。一些学者认为手术治疗能使患者更早的恢复运动，特别是对于运动量多的患者，早日恢复体育活动可能是选择治疗方式的一个决定性因素。对于保守治疗的患者，由于腓骨短肌腱的持续牵拉，可能导致骨折继发移位，进而导致骨折延迟愈合或不愈合。一些学者认为骨折累及关节面或移位超过2 mm是创伤性关节炎的危险因素，因此他们强烈建议累及关节面的骨折或移位超过2 mm的骨折应行手术治疗。Heineck等[11]认为，骨折移位超过2 mm或累及第5跖骨-骰骨关节面超过30%具有手术指证。骨折的治疗决定于患者的年龄、活动水平、合并症等因素，对于健康、爱运动的年轻患者，更倾向于选择手术治疗。

3.4 Herbert螺钉的优点 Herbert首先报道应用Herbert螺钉治疗舟骨骨折。目前，Herbert螺钉已经广泛应用于包括舟骨骨折、桡骨小头骨折等在内的各种骨折的治疗[12-13]，尤其是关节内骨折的固定，效果良好。我们使用Hebert螺钉治疗25例第5跖骨基底部Ⅰ区骨折，效果良好，其主要优点包括：a)更好的加压效果：相比于克氏针无法对骨折端实现加压，无头钉两端螺纹间距不等的设计具备双头加压效果。允许螺钉在逐步拧入过程中对骨折端产生良好的加压负荷，且该加压负荷比普通加压空心螺钉的加压负荷更强，可实现更好的骨折断端加压。b)无尾帽设计，钉尾可埋入骨面以下，避免影响关节活动，防止术后关节黏连，同时减轻了部分患者的异物感。c)Herbert螺钉由钛合金材质制成，与人体组织相容性好，可长期存留体内，不影响MRI等检查。d)钛合金螺钉强度高，固定牢固可靠，术后无需石膏或支具固定，可以穿前足免负重鞋下地负重行走，既避免第5跖骨基底处负重导致的骨折移位，又可让患者早期下地行走，方便且避免后期废用性骨质疏松。e)手术方法简单。第5趾骨基底部表浅，暴露简单，手术时间短。本组病例平均手术时间为13 min，创伤小。

3.5 手术注意事项术中需注意：a)注意保护腓骨短肌、第3腓骨肌腱及腓肠神经，避免损伤这些结构引起术后足运动功能异常及足外侧皮肤感觉减退。b)第5跖骨基底部骨质较为疏松，术中需轻柔操作，以避免骨折块进一步粉碎而影响螺钉固定效果。

综上所述，第5跖骨基底部是足部的重要解剖结构，该部位骨折发生率高，移位的第5跖骨基底骨折应积极手术治疗，Herbert螺钉治疗第5跖骨基底部Ⅰ区骨折，具有固定牢靠、操作简单、功能满意、并发症少等优点，值得推广。

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1008-5572(2017)04-0374-03

山东省自然科学基金(Y2008C183)；*本文通讯作者：李宝山

R683.42

2016-09-06