多发性肌炎/皮肌炎与恶性肿瘤

2017-05-16尤旭杰刘升云

肿瘤基础与临床 2017年2期

关键词：肌炎皮肌炎多发性

尤旭杰,刘升云

(郑州大学第一附属医院风湿免疫科，河南郑州 450052)

多发性肌炎/皮肌炎与恶性肿瘤

尤旭杰,刘升云

(郑州大学第一附属医院风湿免疫科，河南郑州 450052)

多发性肌炎/皮肌炎患者并发恶性肿瘤的概率是一般人群的5～7倍，且高于其他结缔组织病。造成这种现象的相关因素众多，肿瘤类型与普通人群类似，对糖皮质激素、免疫抑制剂治疗反应差，预后同皮肌炎本身、肿瘤性质及治疗反应等有关，且该类患者整体较单独多发性肌炎/皮肌炎或恶性肿瘤发病时预后要差，因此对于多发性肌炎/皮肌炎患者进行肿瘤相关排查有一定必要性。

多发性肌炎；皮肌炎；恶性肿瘤

多发性肌炎与皮肌炎均属特发性炎性肌病的常见类型。皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一种炎症性肌病伴特征性皮疹的自身免疫病，而多发性肌炎(polymyositis，PM)只有肌炎改变但无皮肤病变。PM/DM分为5种类型：PM型、DM型、伴发恶性肿瘤型、与其他结缔组织病重叠型和青少年型[1]。本文旨在对PM/DM并发恶性肿瘤的相关临床特点进行综述，以期加深对其认识。

1 流行病学

成人型PM/DM 40～60岁为发病高峰[2]，并发恶性肿瘤概率较高，且以45岁以上男性多发，但亦有部分研究显示女性多发或无性别差异。具体发病率不详，目前多认为约2.5%～29.0%，是一般人群的5～7倍，也较其他结缔组织病高[3]。一般来说DM合并恶性肿瘤的发生率较PM更高。

2 发生时间

PM/DM可先后或同时与恶性肿瘤并发，但间隔时间多≤2 a[4]。PM/DM明确诊断1 a内，并发肿瘤的风险最高，并随时间延长而下降，但仍高于正常人群。

3 相关因素

复习相关文献发现PM/DM并发肿瘤的因素很多，大致包括以下几个方面：1)高危因素：>45岁男性、急性发病的肌炎(4个月)、恶性红斑[5]、皮肤坏死、皮肤血管炎、吞咽困难、无肌病症状、伴有系统损害、血沉>35 mm·h-1[6]、较高的C反应蛋白水平、肌炎特异性抗体(如p155抗体)阳性[7]、补体C4水平较低、肿瘤标志物CA19-9和CA125阳性表达[8]、对糖皮质激素的反应差等[4]；2)保护性因素：关节炎或关节痛、间质性肺炎[9]、雷诺现象、淋巴细胞降低、肌炎相关性抗体(如抗Jo-1抗体)阳性等；3)存在争议的因素：多项研究[10]显示磷酸肌酸激酶异常升高的PM/DM患者可能存在潜在的恶性肿瘤。但是也有文献报道称当PM和DM患者临床表现典型或症状严重，而磷酸肌酸激酶正常时，易并发恶性肿瘤;4)其他可能因素：有学者提出抗可溶性抗原抗体的存在或可降低恶性肿瘤的风险，但尚需进一步观察研究。

4 发生机制

1)交叉免疫反应：肿瘤组织表达的癌基因蛋白可作为自身抗原诱发产生相关抗体，而机体正常的皮肤和肌肉等组织与癌基因蛋白或具有共同的抗原性，从而导致自身抗体在皮肤、肌肉等处沉积并发生交叉免疫反应，导致组织损伤和病变，产生肌炎和皮肤的相关表现;2)免疫功能紊乱:PM/DM患者存在体液免疫及细胞免疫功能异常，这可能是PM和DM患者易发生恶性肿瘤的原因之一。Kaji等[11]对52例DM、9例PM、48例系统性红斑狼疮、126例系统性硬皮病和18例间质性肺炎患者的血清进行了检测，在13%的DM患者中发现不存于其他患者体内的一种新的特异性自身抗体。在此抗体阳性组中，恶性肿瘤发生率显著高于阴性组，这说明该抗体可能在PM/DM与恶性肿瘤的发病中起重要作用。另有学者认为，部分患者恶性肿瘤发生于PM和DM治疗期间，可能是因为使用免疫抑制剂降低机体清除异常细胞能力，导致体内的癌变细胞存活，使PM/DM易于发生肿瘤;3)病毒感染：鼻咽癌的发生与EB病毒感染有关，而有学者发现慢性活动性EB病毒感染引起广泛肌炎，因此提示针对EB病毒的免疫反应，与PM/DM和鼻咽癌共存具有相关性[12]。亦有文献提及慢性HCV感染、HBV感染可能与皮肌炎患者肝癌的发生相关;4)遗传因素：文献显示50%左右的恶性肿瘤患者存在抑癌基因P53的突变，Hoshida等[13]对50例自身免疫性疾病并发恶性淋巴瘤的患者研究发现，B细胞淋巴瘤中抑癌基因TP53有45.9%的突变率，T细胞淋巴瘤为53.8%，阳性组患者的预后差。张士发[14]等研究表明，皮肌炎P53蛋白阳性例数显著高于正常对照组，皮肌炎并发恶性肿瘤患者外周血单个核细胞的P53蛋白表达明显升高，而单纯皮肌炎患者外周血单个核细胞的P53蛋白表达无明显升高，提示P53基因的突变与皮肌炎并发恶性肿瘤有关。

5 发生部位

PM/DM伴发恶性肿瘤的类型与普通人群相似,可见于全身各系统器官,但不同种族其并发恶性肿瘤疾病谱有较大差异。西方国家常见肿瘤为卵巢癌、肺癌、乳腺癌、直结肠癌、黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤[15]，而在一些亚洲国家，如香港、新加坡、中国南部地区及东南亚、非洲北部的PM/DM患者伴发鼻咽癌者最多见[16]，其伴发乳腺癌的概率次于鼻咽癌，其他肿瘤如卵巢、子宫肿瘤，肺、胰腺、胃、结肠、直肠肿瘤和淋巴瘤亦可见。日本多见合并胃癌、肺癌和乳腺癌。

6 筛查

对PM/DM患者进行恶性肿瘤的筛查，是为了达到早发现、早诊断、早治疗的目的，以期改善患者预后。广泛的常规筛查对PM/DM患者来说有一定的意义，如血常规、血沉、生化常规、血肿瘤标志物、血清肌酶等血清学检查，及胸腹部CT扫描、女性患者的乳房X线检查、盆腔超声检查和妇科检查等的进行均有一定的必要性，但因项目较多，患者依从性较低。故而临床上可结合患者的病史、临床表现及辅助检查的结果判断患者发生肿瘤的易感性，进而进行重点排查。另外，PET-CT对于恶性肿瘤的筛查敏感性、特异性均较高，总体来说是最为方便、快速的一种筛查手段[17]，但缺点在于价格昂贵，但对于有发生恶性肿瘤高危因素的PM/DM患者可劝说其进行检查。对于一些鼻咽癌高发的亚洲国家PM/DM患者，应进行全面的鼻咽部检查，如鼻咽内视镜检查，以排查鼻咽癌，此外女性患者应进行乳腺的X线或超声检查对乳腺癌的发生进行筛查。

7 治疗

激素和免疫抑制剂是治疗PM/DM患者的主要手段，但并发恶性肿瘤的PM/DM患者多数对上述治疗反应不佳[18]。而PM/DM病情变化与恶性肿瘤的治疗关系密切，随着肿瘤有效治疗可改善肌炎的临床进程，反之，当肿瘤恶化时，肌炎症状也随之加重。研究[19]发现切除恶性肿瘤后，患者症状明显改善，如患有肺癌的皮肌炎患者切除癌变部位后，肌力减退、皮疹等症状减轻。但随着肿瘤的复发，患者PM/DM临床表现可再次出现[20]。