医保培训在新院运行中的应用

林华军，李言平

（第二军医大学第三附属医院医教部，上海 201805）

医保培训在新院运行中的应用

林华军，李言平

（第二军医大学第三附属医院医教部，上海 201805）

在医院管理中医保管理是一项重要的组成部分，新医院的开张运行对医保管理工作提出了更高的要求。通过加强医保培训，把医保政策规定及时传递给各环节工作人员，通过分析培训对象的特点、开展针对性的专项培训，为新院规范接诊医保患者打好基础，提高了服务医保患者的能力和效率，提高了患者的满意率。

医保，培训，新院运行，医院管理

本院系第二军医大学第三附属医院，是在全国第一个肝胆外科专科医院基础上发展起来的以肝胆外科为特色的三级甲等综合医院。于2015年10月18日试运行的安亭新院，占地面积400亩，规划床位1 500张。目前，新院已陆续开设19个学科，16个病区，实际开展床位756张。安亭新院投入运行，为完善上海郊区医疗体系、实现优质医疗资源下沉[1]，改善上海郊区医疗资源总量不足、优质资源短缺的现象[2]起到了添砖加瓦的作用。

配合新院的运行管理，医保办及时开展了多种形式的医保培训，经过一年的实践，取得了一些成效，现将这一年的新院医保培训开展情况介绍如下。

1 新院开展医保培训的急迫性和重要性

本院由专科发展为综合医院，新增多个学科，新聘大量工作人员，当前新院月平均门诊量9 300人次，其中医保占52%；月平均出院1 064人次，其中医保占19%。与原专科医院同期比较，门诊医保服务量增长了65%；出院医保服务量增长了72%。随着医保服务量的增长，新院医保管理压力倍增，为适应医院发展的需要，保障新院医保良性运行，医保办必须及时把一系列医保政策、规范要求通过开展培训工作传递出去。

由于医保管理工作繁琐复杂，政策性强，涉及医院多个职能部门，需要与多部门紧密合作，齐抓齐管才能真正落实医保政策[3]。所以院医保办紧抓培训工作，利用培训增强全院工作人员凝聚力，调动各部门积极性，齐心协力保障新院顺利开张运行，解决当地患者就医需求。

2 新院医保培训与日常医保培训的区别

新院医保培训与一般意义的培训有所不同，医院日常医保培训是在原有基础结合实际工作中存在的问题，对医护人员进行继续教育，提高医保知识的储备。而新院培训重点放在对医保的认识，改变观念上。

2.1 培训对象涉及面广 全员培训：包括临床医护人员、药师、医技科室的技术人员、收费挂号人员、导医人员的培训。确保全院医务人员认识一致、目标相同，共同做好新院医保工作。

2.2 专题培训 新院医保从无到有，有部分培训是围绕一项专题展开，制定规章制度，梳理流程，突发问题处置流程等，有全方位细化的培训过程。准备材料时要注重针对性，要体现出系统性。要根据医保工作目前易出现的问题、需要解决问题、对政策模糊不清的问题，拟定出培训计划。在培训内容上要注重通俗易懂。

2.3 培训对象年轻化 新院招聘的医护人员相当一部分是应届毕业生，年轻充满活力的团队，但因为年轻社会经验、沟通技巧、应急反应等尚缺，要从医保基础知识开始备课培训，并将培训内容装订成册，以便随时查阅。

2.4 培训内容由基础到繁杂 最初医保培训拟定计划倾向于基本知识，政策类偏多，接着就要培训医保合理用药（检查、治疗、住院）、医保控费等具体规范要求，比日常查漏补缺型培训要耗时耗力。

3 完善医保培训管理规定

3.1 建立医保培训制度 为确保新院医保工作有序开展，先建立医保培训制度。每次培训要有培训内容，培训计划、查验培训效果，被培训人签名，并将培训材料归档案。

3.2 医保培训考核 考核内容根据培训内容事先预备好，培训结束当场发卷，考核结果记录在医保培训档案中。成绩不合格者到医保办帮忙一周，直到下周考核通过为止。新聘医师医保考核通过后，再申请医保标识码，上海市医保政策规定各医疗机构要通过医师医保标识码实时结算医保费用，反之没有医保标识码就不能门诊接诊医保患者。同时医保培训出勤率也纳入新院绩效考核中，要求临床医师在新院开张前都要参加医保培训。

3.3 科室主任要支持培训工作 医保培训通知通过科主任转发科工作人员，并将培训后考核结果及时汇报给科室主任。

4 医保培训具体实施措施

4.1 临床科室及重点治疗科室培训 由专科发展为综合医院，相当于新开了一家医院，医保办首先收集整理历年医保政策，制作培训手册，让临床工作人员有章可循。培训手册中含有上海市病历书写规范要求、收录医保限制性用药品种、接诊医保患者操作指南等。对特殊科室进行有针对性的培训，并制定实施方案与流程[4]。如对骨科、血管内科部分一次性耗材医保限额支付，手术前要告知患者或家属，并签知情同意书；再如尿毒症血透治疗可申请大病减负，医保办查阅政策要求后与科室一道梳理结算流程（见图1）。诸如此类细节工作很多，医保办均一一梳理，列好培训计划，与科室一道走流程，确认无误后方才放手实施。

图1 上海医保血透患者住院费用结算流程

4.2 信息部门等支持保障部门培训 信息系统是医院的中枢神经，本市医保绝大部分患者都用医保卡实时结算，所以信息科工作人员在医院开张前1年就进驻现场，搭建信息网络，但部分医保政策规范要求需要医保办参与制定决策，如有工伤保险、造口袋、血氧透析等医保接口需要改造，确认需要改造项目后，与信息科一道到外院培训学习，制定信息系统改造完成节点，跟踪工作进度，预备进入下一轮信息测试阶段。

4.3 各窗口工作人员培训 窗口代表医院的形象，是医院的重要组成部分，提高窗口工作人员的医保服务水平，可以提升医院服务质量[5]。针对窗口不同岗位准备专题培训，具体有收费窗口医保结算方法、医保支付比例、大病医保待遇；发药窗口医保合理用药、医保处方规定、特殊药品医保发放规定；住院窗口医保患者身份查核方法、把关不合理住院；门诊服务台人流量大，咨询内容多，提前预备了医保应知应会，确保这些人员掌握政策，熟练运用政策，为医保患者的咨询提供准确优质服务，有需要医保工作人员现场指导培训。

4.4 直接针对患者的便民宣传 接诊期间，门诊大厅大屏幕滚动播放本市医疗服务价格，门诊患者入口处公告栏内张贴近期医保政策，每个诊室放置医保患者就医流程、住院结账流程图、大病申请流程、医保患者住院须知（含住院预收费标准）等，出院时给患者提供费用明细清单、结算发票、出院证、出院小结、提供病历复印件、核查费用电话等方便外地患者回当地报销。如患者咨询医保政策而服务台工作人员又解释不清时，医保办第一时间现场解决，并互留电话跟踪服务，这一举措实行后患者绝大部分满意而归。

5 医保培训需要重视的几个问题

5.1 培训要到位 通常医保培训重点放在住院医师、主治医师、新聘工作人员，忽略了主任医师，认为主任医师已在专业岗位摸爬滚打了多年，对医保应该很熟悉，但事实是主任医师关注的是临床治疗效果，至于医保政策往往会被忽视。如免疫球蛋白，2010年版《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中限定丙种球蛋白血症、原发免疫缺陷症、川崎病可用，而个别科室患者重度感染时主任医师选择使用该药支持治疗。

5.2 新聘人员年轻化，对医保政策了解基础差 新院收费窗口新聘员工80%是应届毕业生，对繁杂的医保结算政策、特殊医保类型操作流程，大病医保待遇等掌握感到吃力。虽然接受了医保培训，实际工作起来又错误不断，需要安排医保专职人员、信息维护人员现场参与工作，手把手指导计算患者应付费用由来，回答医保患者问题，信息系统操作界面常发生选择错误的解决方法。

5.3 培训内容要充分考虑外地患者的需求 《中国医改发展报告》指出2015年，我国基本医保制度覆盖人数已达13亿以上，基本医保参保率稳定在95%以上[6]。说明外地来就医的患者也都参加当地医保，医保办在培训时应该也将这部分患者的需求纳入培训范围。医院应为外地患者不光提供报销的发票、明细清单、就诊病历外，还要根据当地报销规定提供医院等级证明、疾病诊断证明等材料。新院门诊约有35%是外地患者，住院外地患者占比更大，达到81%，他们慕名来本院就诊，应该为他们提供高水平的医疗服务。

6 取得的效果

医保培训关系到医院的建设和未来发展的需要[7]，新院建设中，医保从无到有，从基础工作做起，按照培训需求找出培训点，制定出培训计划，定期培训，同时对培训效果进行效果评估，确保培训内容到位，真正做到消化吸收。

6.1 医保日对帐通过率明显提高 2015年起区医保事务中心每月统计医保日对帐通过情况并反馈给辖区内医疗机构。新院去年10月份试运行后，每月都接收到日对帐不通过反馈单(见表1)，而且按市医保中心【2015】34号文件精神，不通过项目医保拒付。针对此项工作医保办查找原因进行汇总，整理成课件后培训各科室。目前，新院已运行1年，医保日对帐已快接近正常。

表1 医保日对帐情况通报

6.2 患者满意度提高 新院运行初期，医保办平均每天要接待患者（或家属）咨询或投诉4～5起，主要原因有结算错误、医师对医保规定解释不到位、服务台未能为外地患者提供报销凭证等。经过反复总结再培训，新院试运行一年后医保办未接待过1例因医保问题投诉，出院患者满意度也由上半年的87%上升到下半年的95%。因此，只有对医保患者做好宣传工作，才能方便医保患者就医，让患者充分快捷地享受医保待遇。

7 结语

目前，管理理论家和实践家一致认为培训是一种投资，高质量的培训是一种回报率很高的投资[8]。新院在筹备运行期，人力资源未配备到位，要全面铺开医保工作，有很大难度。医保办在仅有一名工作人员的情况下，将培训作为开展医保工作的切入点，依靠培训传播的力量，激发医院员工的工作热情，发挥团队的战斗力，将医保知识掌握好，并自觉地贯彻下去。利用医保培训不仅能起到上传下达，以点带面的作用，还弥补了人力资源不足的缺憾，为医院发展健康运行奠定了基础开了个好头。

[1]应争先，郑海埃，杨泉森，等.对城市大型医院优质医疗资源下沉若干问题的思考[J].中国医院管理，2013，33（6）：1-3.

[2]郑阳晖.大型公立医院扩张型战略模式原因分析[J].中国卫生经济，2012，31（12）：27-29.

[3]樊美娜，马淑平，胡云鹤，等.医保患者医疗费用拒付原因分析及对策[J].健康必读杂志，2010，（4）：126-128.

[4]魏俊丽，孙树学，孙文英，等。以流程管理为中心加强住院医保费用管理[J].中国医院，2011，15（8）：53-55.

[5]方敏.医院窗口科室满意度调查与分析[J].现代医院，2016，16（3）；422-424.

[6]中国医学科学院医学信息研究所网站.《中国医改发展报告（2009-2014）》研讨会在京召开[J].医学信息学杂志，2015，（7）：96.

[7]黄耿晨，江立华.对医疗保险监管模式的探索[J].中国医疗保险，2009，3（3）：251.

[8]张德.人力资源开发与管理[M].北京：清华大学出版社，1996：98.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.14.106