全膝关节置换术超声引导连续股神经阻滞术后镇痛效果

黄广用，唐群杰，郑建宇

全膝关节置换术超声引导连续股神经阻滞术后镇痛效果

黄广用，唐群杰，郑建宇

镇痛；超声引导；连续股神经阻滞；全膝关节置换术

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是一种通过使用人工膝关节假体替代损坏严重且丧失了正常功能的膝关节表面，以达到解除膝关节疼痛，恢复膝关节功能目的的手术方式［1］。TKA是临床治疗终末期膝关节疾病的常用手段，但是TKA术后通常会存在剧烈疼痛，给患者的术后康复带来不利影响。超声引导连续股神经阻滞能够准确定位，将导管精准地放置在股鞘内股神经周围，具有较高的置管及股神经阻滞成功率［2］。笔者所在医院对TKA患者应用了超声引导连续股神经阻滞，获得了较为满意的术后镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取笔者所在医院2013年9月—2016年9月收治的80例行TKA的患者作为研究对象。所有患者均为单侧膝关节置换，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，并排除智力障碍者，穿刺部位感染者，神经系统疾病者，对阿片类药物或局麻药过敏者，严重肝肾功能障碍者，重大心血管疾病者。使用随机数字表法分为两组。观察组40例，男18例，女22例；年龄40～79岁，平均（68．39±4．95）岁；体质量50～77 kg，平均（66．81±5．92）kg。对照组40例，男16例，女24例；年龄45～78岁，平均（67．87±5．17）岁；体质量52～79 kg，平均（67．01±5．80）kg。两组患者的一般资料对比无显著性差异（P＞0．05），可做比较。

1.2 方法两组患者均在全麻下行TKA，所有手术均由同一组医师完成。（1）观察组。术毕，待患者完全清醒后将气管导管拔除，患者取仰卧位，患肢外展，外旋15°。仪器选用便携式二维超声仪，线阵探头，频率6～13 MHz。使用探头在腹股沟以下2～3 cm的位置进行扫查，在获得清晰的髂耻弓筋膜处外侧股神经横断超声图像后，经大腿外侧置入套管针（16 G），进针时与皮肤保持40～45°角。在超声探查下观察针移动情况，达到股神经周围后，若回抽无血则可注入少量生理盐水，注意观察生理盐水扩散情况，如果生理盐水扩散到股神经周围，则立即注入20 ml罗哌卡因（0．25%）。置入硬膜外导管，股神经周围保留1～2 cm长的导管，经导管注入少量生理盐水，观察生理盐水扩散情况，若有扩散则固定导管，无扩散则需调整导管直至获得满意的扩散效果再固定。术后将自控镇痛泵与导管相连接。自控镇痛泵药物选用120 ml罗哌卡因（0．25%），首剂量20 ml，背景剂量2 ml/h，单次按压剂量3 ml，锁定时间30 min。（2）对照组。术后使用自控镇痛泵镇痛。将100 ml生理盐水与1．0 mg芬太尼混合后，使用自控镇痛泵进行静脉注射镇痛，首剂量20 ml，背景剂量2 ml/h，单次按压剂量1 ml，锁定时间30 min。两组患者均持续镇痛2 d，镇痛期间若患者疼痛严重（VAS评分＞4分），则加用塞来昔布。

1.3 观察指标（1）在术后不同时间点使用VAS评分法评估患者静息状态和持续被动运动状态下的疼痛程度，评分越高疼痛越严重。（2）记录患肢术后不同时间点的主动关节屈曲角度。（3）评价术后不同时间点的肌力情况：完全瘫痪计0分，可收缩计1分，不能抗重力计2分，抗重力但不抗阻力计3分，抗弱阻力计4分，正常计5分。（4）记录恶心、呕吐、尿潴留等不良反应情况。

1.4 统计学方法数据处理用SPSS 20.0软件，计数资料（%）比较用χ2检验，计量资料比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果观察组术后4 h、12 h、24 h、48 h静息状态下的VAS评分均显著低于对照组，术后48 h在功能锻炼状态下的VAS评分也显著低于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组术后不同时间点的VAS评分比较（x±s）

2.2 关节屈曲角度观察组术后12 h、24 h、48 h的患肢关节主动屈曲角度均明显大于对照组（P< 0.05）。见表2。

表2 两组术后不同时间点的患肢关节主动屈曲角度比较（x±s）

2.3 不良反应观察组术后的恶心呕吐、尿潴留、镇痛不足、镇静过度不良反应发生率均显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组的不良反应情况比较

3 讨论

TKA术后完善的镇痛，有利于患者早期进行康复训练，恢复患侧膝关节功能，同时还有助于减少术后粘连、肺炎等并发症的发生，加快患者的康复进程。静脉镇痛具有操作简便、适用范围广且不对肌力无影响等优点，但是静脉镇痛药物会作用于患者全身，所以更容易发生多种不良反应。

连续股神经阻滞近年来逐渐被用于TKA术后镇痛，有文献报道连续股神经阻滞用于TKA术后镇痛具有确切疗效。局麻药在股神经周围扩散充分是成功实施连续股神经阻滞镇痛的关键。神经阻滞定位的常用方法有异感定位法、解剖定位法、超声定位法、神经刺激定位法等，其中超声引导定位法可通过超声图像观察到股神经结构以及穿刺针位置，在超声引导下可以让导管前段准确地达到股神经表面，保证局麻药充分扩散在股神经周围，故在超声引导下的神经阻滞效果更好［3］。TKA术后疼痛多为股四头肌痉挛引起的疼痛，简单的静脉镇痛往往无法有效解除股四头肌痉挛，故其镇痛效果较为有限。有文献报道［4］，超声引导连续股神经阻滞的镇痛效果与硬膜外镇痛相当，且并发症更少。本次研究结果显示观察组术后4 h、12 h、24 h、48 h静息状态下的VAS评分均显著低于对照组，术后48 h在功能锻炼状态下的VAS评分也显著低于对照组。说明超声引导连续股神经阻滞具有良好的镇痛效果，这可能是因为连续股神经阻滞下，局麻药从髂筋膜深面向头侧扩散，能够对股神经、闭孔神经、股外侧皮神经同时发挥组织作用，所以患者在静息及运动状态下的疼痛均能得到有效缓解［5］。观察组术后患肢的关节主动屈曲角度均明显大于对照组，不良反应发生率明显低于对照组。这是因为观察组患者术后镇痛更充分，患者能够更早地进行康复锻炼，故患肢关节活动度更大，超声引导股神经阻滞用于TKA术后镇痛的安全性较好。

综上所述，TKA术后采用超声引导连续骨神经阻滞具有良好的镇痛效果，且不良反应少，是一种安全有效的TKA术后镇痛手段。

［1］王大龙，张海山，程颖，等.右美托咪定对罗哌卡因超声引导连续股神经阻滞镇痛效果的影响［J］.中国老年学杂志，2015，35（23）：6849-6851.

［2］刘丹，闵苏，何开华，等.全膝关节置换术患者术后超声联合神经刺激器引导下连续股神经阻滞的镇痛效果［J］.第三军医大学学报，2013，35（22）：2477-2481.

［3］陈嘉华，黄凯，李朝晖，等.超声引导持续股神经阻滞在全膝关节置换术后的镇痛效果及对患者生活质量的影响［J］.广东医学，2014（6）：847-850.

［4］蒋嘉，温洪，周权，等.不同镇痛方法对膝关节置换术术后疼痛和功能恢复的影响［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（5）：437-440.

［5］王晓东，林惠华.连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛效果观察［J］.山东医药，2007，47（21）：91-92.

［2016－10－12收稿，2016－11－10修回］［本文编辑：宋敏］

R687．4

B

10．14172/j．issn1671－4008．2017．05．017

528100广东佛山，佛山市三水区人民医院（黄广用，唐群杰，郑建宇）