急性重症胆管炎患者胆汁及血液病原菌培养和抗生素药敏性分析

梁占强，王忠振，李学民，李连涛，段希斌，杨鹏生

急性重症胆管炎患者胆汁及血液病原菌培养和抗生素药敏性分析

梁占强，王忠振＊，李学民，李连涛，段希斌，杨鹏生

目的观察急性重症胆管炎患者胆汁及血液中病原菌的分布特征、培养的阳性率及其对抗生素药物的敏感性，指导临床合理应用和选择抗菌药物。方法对笔者所在医院收治的急性重症胆管炎患者在高热和（或）寒战时取外周静脉血及术中或PCTD时抽取胆汁进行致病菌的检测及耐药性分析。结果术中或PCTD胆汁培养阳性率为66.89%（97/145），高于血培养的28.2%（41/145）（P＜0.05）；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主要致病菌；革兰阴性杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南等具有较高敏感性，而对头孢唑林、磺胺甲唑/甲氧苄啶、氨苄西林等具有较高的耐药性；革兰阳性菌对万古霉素（去甲万古霉素）、替考拉宁具有良好敏感性，对氨苄西林/舒巴坦、青霉素G、红霉素、庆大霉素具有较高的耐药性。结论急性重症胆管炎患者的胆汁培养其致病菌临床检出率较高，临床用药中应当根据胆汁致病菌的药敏结果指导用药。

急性重症胆管炎；病原菌；耐药性；药敏试验

急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是临床常见的疾病，胆道梗阻和细菌感染、胆道内压升高、胆血流屏障受损、大量细菌和毒素移位进入血循环、引起以肝胆系统感染、受损为主，合并多个脏器损害的全身严重感染性疾病，其起病急骤、病情凶险、进展快、易并发感染性休克和多脏器功能衰竭为该疾病的主要特点［1］，为探究急性重症胆管炎患者胆汁及其血培养中的细菌分布以及培养阳性率的情况，并对其胆汁的培养相关细菌的耐药性分析，对笔者所在医院2013年1月—2015年5月收治的145例急性重症胆管炎术中胆汁或进行经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）的患者行血培养以及胆汁培养，并对二者的培养结果进行比较，同时对相关细菌进行抗生素的耐药性进行回顾性研究分析，为指导临床抗生素应用提供相关理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料对笔者所在医院2013年1月—2015年5月收治的急性重症胆管炎患者145例作为研究对象，其中男80例，女65例；年龄35～90岁，平均（55.7±9.6）岁。所有的上述患者伴有不同程度的黄疸、右上腹疼痛、白细胞增加、发热和（或）寒战。急性重症胆管炎患者包括：胆石症（112例）、胆管癌（25例）、胰头癌（3例）、胆囊癌（5例）。对所有患者行彩超以及上腹部CT或MRI检查提示患者胆管扩张，可行PTCD或开腹胆道探查手术。选入标准［2］：患者超声、CT或MRI提示胆管扩张及白细胞升高等感染学特征。

1.2 方法对不能外科手术的急性重症胆管炎患者行PTCD术减压时，在注射造影剂前，抽取10 ml的胆汁，并将胆汁注入抗凝无菌试管中，并送培养；外科手术中胆管切开探查前以无菌注射器抽取10 ml胆汁送细菌培养，同时患者术前出现高热和（或）寒战时抽取双侧外周静脉血各10 ml进行血培养，抽取外周静脉血无菌条件下注入美国BD公司BD BACTEC FX专用血培养瓶进行培养。

胆汁培养应用Heal Force HF212气套式二氧化碳培养箱（UV灭菌）恒温下培养；血培养应用美国BD公司BD BACTEC FX自动细菌培养仪进行，而后对病原菌进行分离纯化，药敏实验由美国BD公司Phoenix 100全自动细菌鉴定/药敏检测系统实施，细菌鉴定/药敏检测指示剂采用美国BD公司专用Phoenix细菌鉴定/药敏板进行判断。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3 统计学分析采用SPSS 13.0进行统计学分析，对计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆汁培养及血培养结果进行比较如表1所示，胆汁培养其致病菌检出率明显高于血液培养致病菌检出率（P＜0.05）。

表1 两种培养方式阳性率比较

2.2 致病菌耐药情况分析革兰阳性菌耐药率最高的是头孢一代，而耐药率最低的是（去甲）万古霉素及替考拉宁；革兰阴性菌耐药率最高的是头孢一代，其耐药率最低的是亚胺培南及美罗培南。见表2、3。

3 讨论

一般情况下，人体内胆汁是无细菌状态，临床中常常因胆道结石、肿瘤等原因导致胆管阻塞、胆汁淤积、胆管高压进而引起细菌驻留并快速繁殖，引发胆道感染［3］。特别是近年来，临床工作中广谱抗生素药物的广泛、大量使用，因药物诱导及筛选的双重作用，引起致病菌的耐药率逐渐增多，而且发现胆道感染其致病病原菌谱常常有个体以及地区的差异性。有研究表明：胆道感染时感染致病菌对抗菌药物敏感性具有地域差异性，可能与不同医院及地区临床应用的抗生素习惯不同有关，并且存在普遍的耐药性［4］。

表2 革兰阴性菌耐药性分析

表3 革兰阳性菌耐药性分析

该研究表明：急性重症胆管炎患者胆汁的细菌培养阳性率为66.89%（97/145），高于血培养的28.2%（41/145），P＜0.05，与文献报道血液及胆汁培养结果接近［5］。急性重症胆管炎患者其病原菌以革兰阴性杆菌为主，其占72.16%（70/97），而革兰阳性球菌其占27.83%（27/97），与国内外文献报道相近［6，7］。对革兰阴性杆菌的分析表明，其主要致病菌为克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌等，与文献比较，该临床研究中患者的肠球菌属、不动杆菌属的发生率明显增加，说明患者胆道感染的致病菌细菌谱有一定的迁移，故笔者认为这种现象与患者所处的地域、个体及发病时间存在一定的差别，并且与患者的临床用药也有一定的相关性。在对急性重症胆管炎患者的血培养以及胆汁培养的结果比较中，虽然血培养阳性率较低，但是与抽取胆汁培相比其取材方便，对患者创伤也较小，可用于手术前的抗生素的使用有一定的指导意义，对感染患者的治疗过程中合理选用抗生素有明显的指导意义，总之，临床工作中提倡利用抽取胆汁的培养及根据药敏结果指导临床抗生素的选择。

该研究结果显示，大肠埃希菌对磺胺甲唑/甲氧苄啶、氨苄西林、头孢唑林等均有较高的耐药率，这种现象可能与临床大量应用这类药物，对其细菌进行了一定的筛选作用，引起敏感菌株死亡而耐药菌株生长并繁殖有关。对革兰氏阴性杆菌的药敏结果研究发现，致病菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等有较好的药物敏感性，而对头孢唑林、磺胺甲唑/甲氧苄啶、氨苄西林等具有较高的耐药性，革兰阴性菌导致急性重症胆管炎的患者在术前经验性用药中应避免使用磺胺甲唑/甲氧苄啶、氨苄西林、头孢唑林等药物，可考虑应用亚胺培南、美罗培南治疗急性重度感染的患者，对于相对较轻的患者应用头孢哌酮/舒巴坦治疗感染，而且该药物具有胆道及肝脏双重排泄，胆汁中药物浓度分布较高。在对革兰阳性菌的分析中发现，其致病菌对氨苄西林/舒巴坦、红霉素、青霉素G、庆大霉素均具有较高的耐药性，而对（去甲）万古霉素、替考拉宁具有较好的药物敏感性，因此笔者认为对革兰阳性菌引起的急性重症胆管炎患者的术前经验用药应该避免使用氨苄西林/舒巴坦、青霉素G、红霉素、庆大霉素等药物，而应当根据患者的临床特征直接选择（去甲）万古霉素、替考拉宁等。

综上所述，对急性重症胆管炎的患者因其发病急骤、病情重、实验室检查时间相对较长，在对术前患者经验性用药时，应当选择相对敏感的药物，在治疗急性重症胆管炎的病例中，头孢哌酮/舒巴坦可作为首选药物应用；亚胺培南、美罗培南作为备选药物。血培养阳性率虽然较低，因其对患者创伤相对较小、临床取材方便而且简单，可用于指导术前抗生素的选用。但是临床医务工作者需要对致病病原菌及其耐药性进行分析，加强临床工作中胆汁及血培养的送检，并且随着各医院检测病原菌菌谱及耐药性的变化，临床选用抗菌药物也应当针对性的改变。

［1］李涛，黄新红，林荣繁.AOCS急诊手术中采用ERCP、PTCD治疗效果比较与选择［J］.右江民族医学院学报，2013，4（4）：474-476.

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［2016－10－25收稿，2016－11－22修回］［本文编辑：吴蓉］

Analysis on bile and blood bacterial flora as well the antibiotic sensitivity in patients with acute severe cholangitis

LIANG Zhan-qiang，WANG Zhong-zhen，LI Xue-min，et al.
Department of Hepatopanceatobiliary，Zhengzhou Municipal Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450007，China

ObjectiveTo investigate the characteristics of microbial isolates and the positive rate from bile andbloodculturestakenfrompatientswithacuteseverecholangitis（ASC），andtocompareantimicrobial sensitivities so as to guide the rational choice of antibiotics.MethodsVenous blood was collected when patients of ASC had high fever and（or），chills and bile were collected during operation（or during PTCD）to carry out pathogen screeninganddrugresistanceanalysis．ResultsBileculturepositiveratewas66.89%（97/145），significantly higher than blood cultures，28.2%（41/145）（P＜0.05）；Escherichia coli，Pneumonia Klebsiella，Enterobacter cloacae，Enterococcusfaecalis，Pseudomonasaeruginosa，Coagulase-negativestaphylococciweremainpathogens．Gram-negative bacteria had better sensitivity to Cefoperazone/sulbactam，Imipenem，Meropenem，yet higher resistance toCefazolin，Oxazole/trimethoprimAmpicillin.Gram-positivebacteriahadbettersensitivitytoVancomycin（Norvancomycin），Teicoplanin，yet higher resistance to Ampicillin/sulbactam，Penicillin G，Erythromycin，Gentamicin. ConclusionThere is a higher detection rate of pathogen with ASC.Chinical medicine guidance should be carried out on the basis of susceptibility results against relevant pathogens．

Acute severe cholangitis（ASC）；Pathogens；Drug-resistance；Drug sensitivity test

R657.45

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.007

450007河南郑州，郑州大学附属郑州中心医院肝胆胰外科（梁占强，王忠振，李学民，李连涛，段希斌，杨鹏生）

王忠振，Email：wangzz1970@126.com