呼出气一氧化氮测定对门诊慢性咳嗽的诊断和治疗意义

龚璐璐，宋茜茜，赵晶晶

呼出气一氧化氮测定对门诊慢性咳嗽的诊断和治疗意义

龚璐璐，宋茜茜，赵晶晶

呼出气一氧化氮；慢性咳嗽；咳嗽变异性哮喘

咳嗽时间超过8周、胸片无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽［1］。我国指南［2］中提出慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽，这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%～95%［2］。但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施，一些特殊的检查无法进行，如支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、食管PH监测、支气管镜检查等，而呼出气一氧化氮浓度的测定（FeNO）是一种简便、无创、可重复、特异性和敏感性好的一种评估嗜酸粒细胞性炎症的方法。GINA指南［3］及我国支气管哮喘防治指南［4］也把FeNO与痰液炎细胞的测定作为哮喘气道炎症的无创标志物。2009年的AST/ERS共识［5］也明确了FeNO作为气道炎症标志物反映EB炎症、预测ICS治疗的潜在价值。该文旨在通过对门诊慢性咳嗽就诊患者的呼出气FeNO浓度的测定结果，探讨FeNO测定在门诊慢性咳嗽中的临床诊断和治疗意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择笔者所在医院门诊自2013年9月—2016年3月以来，具有咳嗽持续超过8周以上临床表现的患者，伴或不伴有咯痰、胸闷症状，胸部X线及胸部CT检查未发现明显异常，肺功能检查未见明显异常或提示小气道病变；年龄16～65岁，性别不限，能配合FeNO检查。

1.2 方法

1.2.1 FeNO测定仪由瑞典爱瑞科公司生产的呼出气一氧化氮测定仪。患者监测当天不能饮用含乙醇、咖啡因的饮料，无主动及被动吸烟，不进食高硝酸盐食物，检查前2 h无剧烈活动，不进行肺功能检查及峰流速检查。呼气流速为50 ml/s，主要检测指标为FeNO（ppb）。嘱患者先尽量呼气排空肺内气体，用嘴紧含过滤器，用力吸气约5 s左右，之后再嘱患者以平稳的速度将肺内气体排出，时间约10 s左右，90 s后读取数值。

1.2.2 咳嗽症状积分严格按照咳嗽的诊断与治疗治疗［2］分日间积分和夜间积分，均按照轻重程度划分为0～3分4个等级，反映了咳嗽频率、强度及生活质量。

1.2.3 咳嗽的生活质量问卷使用Leicester咳嗽生活质量（LCQ）问卷，共19个问题评估慢性咳嗽的轻重程度、健康状态及相关生活质量，最后分数与生活质量呈正比。

1.2.4 治疗及随访根据咳嗽诊断及治疗指南［2］推荐的方案治疗，CVA和EB给予ICS，吸入布地奈德400 μg/d，CVA可联合支气管舒张药，治疗4周后随访，再次评估。

1.3 统计学处理所有数据以表示，用SPSS 16．0统计软件进行统计处理，对符合正态分布和方差齐性的数据，采用单因素方差分析，多组间两两比较采用LSD法；对不符合正态分布和方差齐性的数据，进行秩和检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果入选209例患者，检测FeNO值低于25 ppb者145例，25～50 ppb者43例，50 ppb以上者21例。FeNO值＞25 ppb者64例，根据咳嗽指南推荐标准，其中29例诊断为CVA，16例诊断为EB，19例为其他病因慢性咳嗽（包括上呼吸道综合征10例，胃食管反流性咳嗽5例，变应性咳嗽3例，血管紧张素转换酶抑制药性咳嗽1例）。3组患者年龄、性别、体重指数、咳嗽病程等差异均无统计学意义。

2.2 不同病因慢性咳嗽的FeNO与症状积分、LCQ积分比较3组患者FeNO水平比较：CVA组明显高于EB组及其他病因组，其他病因组低于EB组（均P＜0．01）。3组患者症状积分比较：CVA组明显高于EB组及其他病因组（均P＜0．05）。3组LCQ积分比较差异无统计学意义。见表1。

表1 CVA、EB及其他病因患者治疗前FeNO、症状积分、LCQ总积分比较（x±s）

2.3 治疗后咳嗽缓解组与未缓解组FeNO、症状积分、LCQ总积分比较根据咳嗽的诊断与治疗指南推荐的方案治疗4周后再次随访，进行FeNO测定、咳嗽症状积分及生活质量问卷评分。咳嗽缓解的判定以患者咳嗽症状明显好转及症状积分较前下降50%以上为标准。吸入ICS 4周后的CVA组和EB组共45例，咳嗽缓解35例，未缓解10例，对2组的FeNO测定、咳嗽症状积分及生活质量问卷进行比较：缓解组FeNO明显低于未缓解组，缓解组的症状积分较未缓解组明显下降，缓解组的LCQ总积分高于未缓解组，差异均有统计学意义（P＜0．05）；且抗感染治疗后2组总患者的FeNO下降比例为（37±19）%，症状积分下降比例为（65± 21）%。见表2。

表2 治疗后咳嗽缓解组与未缓解组FeNO、症状积分、LCQ总积分比较（x±s）

3 讨论

呼出气FeNO是近年来开展的一项新的无创炎症检测技术，是用于反应嗜酸粒细胞性炎症的指标之一。2011年美国胸科协会ATS发布的数据界定了FeNO在嗜酸性粒细胞性气道炎症的诊断价值：成人FeNO值＜25时，提示嗜酸性粒细胞浸润可能性不大，且对糖皮质激素反应性较差，而成人FeNO值＞50 ppb时，则多提示气道炎症系嗜酸性粒细胞浸润，且糖皮质激素对其有效［6］。

有研究发现咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞支气管炎、过敏性鼻炎伴上气道咳嗽综合征患者FeNO水平增高，这一类疾病具有相似的炎症机制，因此通过测定FeNO水平有利于找到大致的诊断方向、制定初步的治疗方案，从而简化慢性咳嗽的诊治流程。结果表明不同病因的慢性咳嗽患者的FeNO存在显著差异［7］。在治疗方面，在吸入糖皮质激素后出现反应性下降，FeNO值明显下降，并伴有咳嗽严重程度、生活质量的改善，这提示可以根据升高的FeNO值对诊断CVA或EB的慢性咳嗽患者进行吸入糖皮质激素抗感染治疗，治疗后会出现FeNO下降，是由于肾上腺皮质激素可明显抑制炎性状态下iNOS表达，从而导致FeNO下降。

该文亦证实，激素治疗有效，咳嗽缓解患者的FeNO值及下降程度均高于咳嗽未缓解者，且FeNO值均＞40 ppb。因此，在门诊慢性咳嗽就诊患者的治疗过程中，可根据FeNO测定的结果，＞40 ppb者考虑咳嗽变异型哮喘或嗜酸粒细胞性支气管炎可能性大，可直接给予吸入ICS治疗；FeNO值在25～40之间可建议患者上级医院进一步确诊或根据患者临床表现及治疗随访结果酌情给予吸入ICS治疗［8］。

总之，呼出气一氧化氮测定不仅可简便的反应嗜酸粒细胞性气道炎症，而且能较好地预测吸入糖皮质激素抗感染治疗的反应性，从而减少不必要的实验性治疗。

［1］赖克芳，钟南山．慢性咳嗽［M］．北京：人民卫生出版社，2010：1．

［2］中华医学会呼吸病学会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南［J］．中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：407－413．

［3］Lim KG，Mottram C．The use of fraction of exhaled nitric oxide in pulmonary practice［J］．Chest，2008，133（12）：1232－1242．

［4］中华医学会呼吸病学会哮喘学组．支气管哮喘防治指南［J］．中华结核和呼吸杂志，2008，31（2）：143－178．

［5］Reddel HK，Taylor DR，Bateman ED，et al．An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement：asthma control and exacerbations［J］．Am J Respir Crit Care Med，2009，180（1）：59－99．

［6］王敏，方浩徽．呼出气一氧化氮在支气管哮喘诊治中的意义［J］．中国卫生产业，2014，27（9）：196－197．

［7］刘春涛，林江涛．凝聚共识推进气道炎症无创检测技术迈上新台阶［J］．中华结核和呼吸杂志，2015，38（5）：321－323．

［8］中华医学会呼吸病学会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南［J］．中华结核和呼吸杂志，2016，39（5）：323－340．

［2016－10－23收稿，2016－11－20修回］［本文编辑：王茜］

R446：R562.1

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.012

464000河南信阳，解放军154医院（龚璐璐，宋茜茜，赵晶晶）