不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因对胸科手术患者的镇痛作用及对其P物质和IL-6水平的影响

黎志伟，赖有平，邢首平，周桥灵，招国炽

不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因对胸科手术患者的镇痛作用及对其P物质和IL-6水平的影响

黎志伟，赖有平，邢首平，周桥灵，招国炽

目的观察不同剂量右美托咪定复合0.5%罗哌卡因行肋间神经阻滞用于胸腔镜患者术后镇痛的效果，并测定血浆P物质和IL-6的水平变化。方法择期胸腔镜手术患者共120例随机分为四组：右美托咪定组（D1～3组）和对照组（C组）。关胸前行肋间神经阻滞，D1～3组用药分别为右美托咪定（0.5、0.75、1 μg/kg）+0.5%罗哌卡因，C组为单纯0.5%罗哌卡因。检测术前（T0）、术后1（T1）、12（T2）、24（T3）和48 h（T4）血浆P物质（SP）及IL-6的水平。观察患者T1～4静息状态和躯体活动时的疼痛视觉模拟（VAS）评分和Ramsay镇静评分。记录术后48 h内追加曲马多的次数，观察患者术后有无肋间神经阻滞引起的相关并发症及不良反应。结果与C组比较，D1、D2组T3～4及D3组T1～4的静息VAS评分降低，D1组T3～4及D2、D3组T1～4的活动VAS评分降低；D2、D3组T1～4的Ramsay评分降低；D3组T1～4的SP浓度降低，D2、D3组T2～3的IL-6降低；D1～D3组术后48 h内追加曲马多、恶心呕吐及头晕的例数均减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。与D1组比较，D3组T1～4的静息VAS评分降低；D2、D3组T3～4的活动VAS评分降低，D3组术后48 h内追加曲马多、恶心呕吐及头晕的例数均减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。与T0比较，四组患者T1～4的SP浓度降低，四组T1的IL-6水平升高，C组T2的IL-6也升高（P＜0.05）。四组患者均无出现视觉障碍、听觉障碍、语言障碍、口周麻木、气胸及血肿等不良反应。结论右美托咪定复合0.5%罗哌卡因肋间神经阻滞用于胸腔镜手术的镇痛适宜剂量是0.75~1.0 μg/kg，该方法可以降低P物质及IL-6的水平。

右美托咪定；罗哌卡因；肋间神经阻滞；P物质；IL-6

以罗哌卡因行肋间神经阻滞是胸科患者术后常用的镇痛方式之一，但存在镇痛时间短的问题［1，2］。右美托咪定具有良好镇痛作用，几乎无呼吸抑制作用［3］。目前已有右美托咪定复合罗哌卡因镇痛的研究［4，5］，但对于两者联合使用于肋间神经阻滞的适宜剂量仍缺乏相关研究，因此笔者所在医院研究不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因肋间神经阻滞镇痛对胸腔镜患者术后的效果，并测定患者血浆P物质和IL－6的水平变化，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料经佛山市南海罗村医院伦理委员会批准并签署知情同意书，选择笔者所在医院及中山大学附属佛山医院2014年2月—2016年1月行胸腔镜下胸膜活检术、肺大泡切除+胸膜固定术或纵隔占位切除术患者共120例。采用随机数字表法，将患者均分为四组：0．5 μg/kg、0．75 μg/kg、1．0 μg/ kg右美托咪定组（D1～D3组）和对照组（C组）。入选标准：ASAⅠ或Ⅱ级，年龄18～65岁。排除标准：有心、肺、肝、肾功能不全之一者；有本研究相关药物过敏史者；长期服用镇静镇痛药物者；慢性疼痛病史者；不配合或无法理解VAS评分者。120例患者一般资料无统计学差异，具有可比性（P＞0．05）。见表1。

表1 患者的一般情况及术中指标比较（n=30，x±s）

1.2 方法

改革开放释放了科研设计院所和科技人员的所有潜力，也释放了人的生产力，将设计成果推到了产业发展的第一线。市场经济的规律，对设计提出了更高的要求。产品设计不仅要解决工程设计的结构、功能等问题，还要解决其形态、色彩、造型等问题。中国的设计发展要在产品与商品、生产与市场、科技与文化之间重新找到平衡点，才能走得更远。因此，中国的工业设计应运而生。

1.2.1 麻醉方法患者入手术室后常规行颈内静脉置管，予羟乙基淀粉注射液500 ml静脉输注，术前肌肉注射长托宁0．01 mg/kg、麻醉诱导静脉咪达唑仑0．05～0．06 mg/kg、舒芬太尼0．3 μg/kg、设置靶浓度为4．0 μg/ml输注异丙酚、顺式阿曲库铵0．3 mg/ kg。诱导后支气管插管，维持PETCO235～45 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。术中靶控输注异丙酚、瑞芬太尼及吸入七氟醚维持麻醉，间断输注顺式阿曲库铵维持肌肉松弛，维持BIS值在45～55范围。

2.2 四组患者各时点SP、IL-6的浓度比较与术前比较，四组患者术后各时点的SP浓度降低，四组T1的IL-6水平升高，C组T2IL-6也升高；与C组比较，D3组术后各时点的SP浓度降低，D2～3组T2～3的IL-6降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

1.4 统计学分析采用SPSS 17．0统计软件计量资料采用x±s表示，计量资料的比较应采用方差分析，两两比较采用LSD检验；计数资料以频数或率表示，采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

1.3 观察指标（1）观察患者术后1（T1）、12（T2）、24（T3）和48 h（T4）静息状态和躯体活动时的疼痛视觉模拟（VAS）评分。记录Ramsay镇静评分。（2）检测血浆P物质（SP）及IL－6的浓度。于术前（T0）、术后1（T1）、12（T2）、24（T3）和48 h（T4）抽取空腹肘静脉血4 ml，采用酶联免疫吸附法测定SP，用放射免疫法测定IL－6，操作严格按试剂盒说明书进行。（3）记录术后48 h内追加曲马多的次数，观察患者术后有无肋间神经阻滞引起的相关并发症，视觉障碍、听觉障碍、语言障碍、口周麻木、头晕、恶心、呕吐、气胸及血肿等不良反应的发生情况。

PLC控制技术相较于其他传统控制技术，具有以下几种特点。首先PLC控制技术能够对矿山生产和开采之中的全过程中进行管理与控制，从而避免发生不同阶段管理方式不同的情况，更好地实现矿山生产各阶段的衔接。当前很多矿山开采之中的材料和组件价格比较低廉，利用PLC控制技术，不仅仅能够高效地完成矿山的管理工作，同时还能够做好成本控制，帮助矿山生产企业实现经济效益。

2 结果

该文结果显示在术后24 h及48 h静息和运动状态的VAS评分右美托咪定组（D1～D3）均明显低于C组，甚至D2、D3组在术后1 h或12 h VAS评分就有统计学差异，Ramsay镇静评分也降低，追加镇痛药或镇静药的例数减少，表明右美托咪定能够增强罗哌卡因肋间神经阻滞效果，剂量越大，镇痛效果及镇静效果比较越好，可以满足48 h内的镇痛，解决了单纯使用罗哌卡因镇痛时效较短的弊端。

1.3 统计学方法 将考核结果和相关数据录入Excel表格内建立数据库，采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计数资料以百分比表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

胸科手术多采用硬膜外或者静脉镇痛，但前者存在操作的风险，或对于无法或拒绝实施静脉镇痛的患者，肋间神经阻滞镇痛是较佳的选择［1，2］。目前的研究多采用罗哌卡因，浓度在0.375%~0.75%之间，并且认为0.5%是肋间阻滞镇痛合适的浓度［6］。国内外有右美托咪定用于硬膜外腔或外周神经阻滞的报道［4，5，7-9］。但何种剂量复合罗哌卡因为宜尚无报道，该文进行此观察，以求比较安全有效的剂量，为临床参考。

表2 四组患者各时点静息及活动VAS和Ramsay评分的比较（n=30，x±s）

1.2.2 肋间阻滞方法由手术医师在关胸前行肋间神经阻滞。D1～D3组用药分别为右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：11042734）0．5、0．75、1 μg/kg+0．5%罗哌卡因（批号：lyxs，AstraZeneca公司，瑞典）至30 ml；C组为0．5%罗哌卡因30 ml。在手术切口所在的部位（一般为3个）并包括相邻的上、下2根肋间神经共6个肋间，在每一肋间的椎旁避开肋间血管进行阻滞，各注药5 ml。术后48 h内患者要求追加镇痛或者疼痛视觉模拟（VAS）评分＞4分时，给予曲马多0．5～1 mg/kg静脉注射。

2.3 四组患者术后48 h内补救镇痛及不良反应比较四组患者均未出现视觉障碍、听觉障碍、语言障碍、口周麻木、气胸及血肿等不良反应。与C组比较，D1～D3组术后术后48 h内追加曲马多、恶心呕吐及头晕的例数均减少；与D1组比较，D3组术后48 h内追加曲马多、恶心呕吐及头晕的例数均减少，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表3 四组患者各时点SP、IL-6的浓度比较（n=30，x±s）

表4 四组患者术后48 h内补救镇痛及不良反应比较

3 讨论

本书是美国顶级性教育专家黛布拉集三十多年性教育经验的经典之作，为畅销全美20年的性教育“圣经”。本书向父母们讲述了如何对自己的子女进行

2.1 四组患者静息及活动VAS和Ramsay评分与C组比较，D1、D2组T3～4及D3组T1～4的静息VAS评分降低；D1组T3～4及D2、D3组T1～4的活动VAS评分降低；D2、D3组T1～4的Ramsay评分降低，差异有统计学意义（P＜0．05）。与D1组比较，D3组T1～4的静息VAS评分降低；D2、D3组T3～4的活动VAS评分降低，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

同时笔者观察了这几种剂量组的安全性及不良反应，结果显示右美托咪定剂量高组恶心呕吐及头晕例数较少，原因可能是镇痛及镇静效果好，相对追加静脉镇痛药的概率小。这说明该文所采用的1.0 μg/kg以内的右美托咪定复合罗哌卡因肋间阻滞的镇痛方法是安全的。

SP是神经肽中TK家族的重要成员，参与疼痛传导、神经源性炎症等。外周伤害性刺激诱导SP释放；后者又可激活致痛物质（如5-羟色胺及各种缓激肽）［10］。IL-6是促炎细胞因子，于手术创伤局部大量产生并进入循环，在组织损伤后2~4 h即升高，与损伤程度密切相关。该文结果发现，由于采用了肋间神经阻滞，与术前比较，四组患者术后各时点的SP浓度降低，右美托咪定剂量高组其SP水平降低较多。IL-6水平在术后早期升高，于48 h左右恢复正常水平，右美托咪定剂量高组其IL-6水平更早恢复正常水平。这说明右美托咪定对SP及IL-6具有抑制作用，减少手术创伤应激对机体的打击，有利于患者的康复。

④广州市政府.关于加快街道家庭综合服务中心建设的实施办法[EB/OL].广州政府门户网站. http://www.gz.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/gzgov/s2298/index.html.2011.

之前一些研究采用肋间神经阻滞复合静脉阿片类药物自控镇痛，效果可［1，2］。但静脉镇痛使用药物增多，潜在不良反应可能增加，患者费用增加。笔者发现使用0.75~1.0 μg/kg右美托咪定复合0.5%罗哌卡因肋间神经阻滞，其在48 h内VAS评分不超过3分，追加镇痛药物的例数也较少。这说明，两者复合使用是可以延长镇痛时间及效果，与国内外研究结果类似［4，11］。右美托咪定增强罗哌卡因肋间神经阻滞镇痛效果的机制可能是：通过减少去甲肾上腺素的释放，抑制神经纤维动作电位，达到快速镇静效果；减少中枢背角神经元P物质的释放，激活α2肾上腺素能受体，延长作用时间［3］。当然，右美托咪定剂量在0.75~1.0 μg/kg比较合适。至于加大剂量效果和有无不良反应增加有待下一步观察。

总之，从术后镇痛镇静评分、血浆P物质、IL-6、不良反应等方面综合评估了不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因的应用效果，认为0.75~1.0 μg/kg右美托咪定复合0.5%罗哌卡因肋间神经阻滞是最适合胸腔镜手术的镇痛。

［1］张睿，史敏科，王小雨，等.不同浓度罗哌卡因肋间神经阻滞在开胸手术后早期镇痛中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2015，31（4）：323-325．

［2］李萌，黄朝宇，郭涛，等.肋间神经阻滞在胸腔镜自发性气胸术后镇痛的应用［J］.北京医学，2015，37（6）：561-563.

［3］Piper SL，Laron D，Manzano G，et al．A comparison of lidocaine，ropivacaine and dexamethasone toxicity on bovine tenocytes in culture［J］．Bone Joint Surg Br，2012，94（6）：856-862．

［4］Marhofer D，Kettner SC，Marhofcr P，et al．Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block：a volunteer study［J］．Br J Anaesth，2013，110（3）：438-442．

［5］Lin YN，Li Q，Yang RM，et al．Addition of dexmedetomidine to ropivacaine improves cervical plexus block［J］．Acta Anaesthesiol Tai wan，2013，51（2）：63-66．

［6］陆玲，谢红，王琛，等.不同浓度与容量罗哌卡因用于肋间神经阻滞效果的比较［J］.中华麻醉学杂志，2014，34（7）：886-887.

［7］陈晓辉，廖燕凌，陈彦青．罗哌卡因复合右美托咪定肋间神经阻滞用于胸腔镜术后镇痛的效果［J］．临床麻醉学杂志，2012，28（11）：1064-1066．

［8］李日长，王远胜，刘湘杰.罗哌卡因联合右美托咪定治疗胸腔镜术后镇痛的效果分析［J］.山西医药杂志，2015，44（19）：2290-2292.

［9］章蔚，李娟，耿擎天，等.单点或多点胸椎旁神经阻滞在胸腔镜肺叶切除患者术后镇痛的临床研究［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（2）：109-113.

［10］范国明，龚遂良，戴加平，等.股神经阻滞对骨关节炎模型兔血清P物质含量的影响［J］.中国疼痛医学杂志，2012，18，（4）：238-241.

［11］马浩南，李恒林，倪丽伟，等．右美托咪定对罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞时效的影响［J］.临床麻醉学杂志，2012，28（6）：581-583．

［2016－10－21收稿，2016－11－19修回］［本文编辑：王茜］

Effects of dexmedetomidine at different dosages combined with ropivacaine for intercostal nerve block on postoperative chest pain and influence on substance P and IL-6 levels

LI Zhi-wei①，LAI You-ping，XING SHou-ping，et al.
①Department of Anesthesiology，Luochun Hospital of Naihai，Foshan，Guangdong 528226，China

ObjectiveTo observe the analgesia effect of intercostals nerve block with different doses of dexmedetomidinecombinedwithropivacaineforpatientswiththoracoscope，andtodetectlevelsofplasma substance P and IL-6 patients.MethodsA total of 120 patients subjected to elective thoracic surgery，were randomly divided into four groups：dexmedetomidine groups（totaled D1-3 groups）and the control group（group C）. D1-3 groups used dexmedetomidine on 0.5，0.75，1 μg/kg combined with 0.5%ropivacaine，respectively；0.5% ropivacaine 30 ml in group C.Plasma substance P（SP）and IL-6 level were detected at preoperative（T0），postoperative 1（T1），12（T2），24（T3）and 48 h（T4）；the resting state and physical activities of visual analog pain（VAS）score and Ramsay sedation scores were observed in patients at T1-4；the number of additional tramadol at 48h and postoperative complications of intercostals nerve block and adverse reactions were recorded.ResultsThe resting VAS score of D1-2 groups at T3-4and D3 at T1-4，the activitive VAS score of D1 group at T3-4and D2-3 at T1-4，Ramsay score of D2-3 groups at T1-4，were lower than that in group C.SP level of D3 group at T1-4and IL-6 of D2-3 groups at T2-3were lower than that in group C.Additional tramadol，nausea and vomiting，and dizziness cases of D1-3 groups within 48 h were reduced，the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with group D1，the resting VAS score of D3 group at T1-4；activities VAS score of D2-3 groups at T3-4，additional tramadol，nausea and vomiting，and dizziness cases of D3 group within 48 h were reduced，the difference was statistically significant（P<0.05）.SP level in four group's patients at T1-4were lower，IL-6 levels of four groups at T1and group C at T2were increased than that at T0（P<0.05）.Four group's patients didnot have any visual impairment，hearing impairment，the language barrier，mouth weeks numbness，pneumothorax and hematoma and other adverse reactions.ConclusionIntercostals nerve block analgesia with 0.75-1 μg/kg dexmedetomidine combined with 0.5%ropivacaine is suitable for thoracoscope surgery and could reduce the level of substance P and IL-6.

Dexmedetomidine；Ropivacaine；Intercostals nerve block；Substance P；IL-6

R614

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.009

528226广东佛山，佛山市南海区罗村医院麻醉科（黎志伟，赖有平，邢首平，招国炽）；中山大学附属佛山医院麻醉科（周桥灵）