经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的适应证及临床疗效

李明全

经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的适应证及临床疗效

李明全

目的探究经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的适应证及临床疗效。方法选择2014年3月—2015年6月就诊于笔者所在医院的上颌窦良性病变患者86例。随机分为两组，各43例。观察组实施鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路，对照组实施鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗。比较两组各项手术指标、术后并发症发生率和复发率。结果观察组治疗有效率明显高于对照组，差异显著（P＜0.05）；观察组术中出血量、手术时间、住院时间均低于对照组，差异显著（P＜0.05）；观察组术后并发症、复发率均低于对照组，差异显著（P＜0.05）。结论经鼻内镜泪前隐窝入路适用于治疗浸润上颌窦前内下壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝病变，可优化手术指标，具有并发症发生率低、复发率低等优势。

鼻内镜；泪前隐窝入路；上颌窦良性病变

上颌窦良性病变是一种临床常见的耳鼻喉科疾病［1］。鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗是目前临床治疗该病的常用手段，但术后极易发生并发症，且复发率较高，不利于患者预后［2-4］。该研究选择就诊于笔者所在医院的上颌窦良性病变患者86例，分析经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的适应证及临床疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年3月—2015年6月就诊于笔者所在医院的上颌窦良性病变患者86例。将所有患者随机分为两组，每组各43例。观察组中男22例，女21例；年龄12～73岁，平均（43.88± 4.36）岁；疾病类型：上颌骨囊肿22例，上颌窦内翻性乳头状瘤21例。对照组中男24例，女19例；年龄14～70岁，平均年龄（43.29±3.12）岁；疾病类型：上颌骨囊肿20例，上颌窦内翻性乳头状瘤23例。

1.2 方法手术设备：Medtronic XPS3000耳鼻咽喉综合动力系统，0°直杆高速磨光钻头和圆切割钻头，单向转速调控5000～8000 RPM，德国STORZ冷光源及鼻内窥镜电视显像监视系统，采用美国史塞克公司0°和（或）30°鼻内镜。观察组实施鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路，患者行气管插管全麻后，采用0.1%肾上腺素棉片将局部鼻腔黏膜收缩。对上颌窦乳头状瘤患者，可先将鼻腔部位肿瘤采用切割器切除。术中可采用边电凝边切除的方式切除出血量多的肿瘤。以MRI和CT结果为依据判断是否行额窦、蝶窦、筛窦前后组开放。将上颌窦自然口扩大（30°内镜下）后，由泪前隐窝入路，以鼻内孔至下鼻甲前缘之间的鼻腔外侧壁为手术切口，将鼻腔黏膜弧形切开直至骨膜，然后将鼻腔外侧壁黏膜向后钝性剥离。充分暴露骨性鼻泪管下端和依附鼻腔外侧壁的骨性结构（下鼻甲骨处），剪断鼻腔外侧壁和下鼻甲。以下鼻甲根部为起始点，采用电钻将局部骨壁磨开，将膜性鼻泪管充分显露，然后内移将上颌窦腔显露，暴露泪前隐窝。对于累及齿槽隐窝病变的患者，可将前内下（上颌窦内壁）去除，以便将齿槽隐窝充分暴露。根据患者病变程度与范围将齿槽隐窝、上颌窦顶壁、外、前、下侧充分暴露后，将肿瘤彻底清除。将肿瘤基底部骨质采用电钻打磨后复位，以鼻甲黏膜瓣对位后缝合。可在术腔填塞纳西棉、行上颌窦下鼻道开窗，为方便术后复查术腔和上颌窦的引流。对需将膜性鼻泪管解剖分离的上颌骨囊肿患者，可将骨壁磨除（上颌窦内侧壁），必要时可将部分下鼻甲切除后进入上颌窦，将骨质采用电钻磨至与鼻底水平（鼻腔外侧壁），将鼻腔外侧壁、上颌窦后壁、外、下、前侧充分暴露后，露出囊肿，然后将大部分肿壁切除并送病理。将囊液清除后冲洗，术中将囊肿部分后壁或外侧、下壁囊肿壁保留。避免损伤上颌窦正常黏膜，将上颌窦与囊肿融合一个腔，如有牙囊肿的患者，可给予拔牙。复位后，将下鼻甲-鼻泪管黏膜瓣对位后缝合，为方便术后复查术腔和上颌窦的引流，可行下鼻道上颌窦开窗（切割器）。对照组实施鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗。麻醉方式同观察组。切除钩突（经过中鼻道），将上颌窦自然开口扩大后，将下鼻道外侧骨壁及与其对应的黏膜凿除。然后根据患者病变范围将下鼻道开窗口尽可能地扩大，将病灶充分暴露。经此下中鼻道与下鼻道联合入路后，将上颌窦病变采用内镜清除。所有患者术后均随访1年。

1.3 观察指标（1）两组各项手术指标（术中出血量、手术时间、住院时间）。（2）术后并发症发生情况。（3）术后复发率评估。（4）两组临床疗效。治愈：上颌窦不适症状消失，鼻甲前端经鼻内镜检查附着良好，未见脓性分泌物（鼻腔各鼻道），术后1年副鼻窦经CT检查显示无占位性病变（上颌窦窦腔内）；好转：上颌窦区不适症状明显改善，鼻甲前端经鼻内镜检查附着良好，有少量脓性分泌物（鼻腔各鼻道），术后1年副鼻窦经CT检查显示无明显占位性病变（上颌窦窦腔内）；无效：上颌窦区不适症状无变化，较多脓性分泌物（鼻腔各鼻道），术后1年副鼻窦经CT检查显示有明显的占位性病变（上颌窦窦腔内）。治疗有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2.2 两组手术指标比较观察组术中出血量、手术时间、住院时间均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组临床疗效比较观察组治疗有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组术后并发症和复发率比较上颌骨囊肿治疗后观察组中出现唇面部麻木1例，并发症发生率为4.45%，无复发；对照组中唇面部麻木2例、面部肿胀瘀血4例、鼻泪管损伤2例，并发症发生率40.00%，复发5例（25.00%），两组组比较，差异显著（χ2=5.029、4.087，P=0.021，0.018）。上颌窦内翻性乳头状瘤治疗后观察组中出现唇面部麻木1例、面部肿胀瘀血2例，并发症发生率为14.29%，复发1例（4.76%）；对照组中唇面部麻木3例、面部肿胀瘀血5例、鼻泪管损伤2例，并发症发生率43.48%，复发8例（34.78%）。两组比较，差异具有统计学意义（χ2= 3.201、4.375，P=0.049/0.023）。

表2 两组比较手术指标（x±s）

表3 两组患者临床疗效对比

3 讨论

上颌窦主要包括3个隐窝和5个壁，前者包括齿槽隐窝、泪前隐窝、颧隐窝；后者包括上壁、下壁、底壁、内侧壁、后外侧壁［5］。上颌窦良性病变病种较多，常见的有息肉、细菌性炎症、内翻性乳头状瘤、囊肿、真菌感染等［6］。因上颌窦腔内存在大小、位置不固定的膜性分隔和骨性结构，增加治疗难度。

随着鼻内镜技术的迅速发展，设备器械的改良升级，使中鼻道入路和下鼻道开窗入路等方法逐渐在鼻科中应用［7］。虽能有效改善患者临床症状，但因上颌窦内腔呈不规则性（形态），解剖难度较大，暴露上颌窦窦壁范围存在一定的限制，容易遗留死角，易对患者鼻腔内部正常结构造成损伤，发生面部畸形、肿胀、长期溢泪、瘢痕形成等并发症比例较高，术后极易复发。

祝康等［8］认为，经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变效果较好，能较好地保护膜性鼻泪管，避免损伤鼻泪管，而形成鼻泪管狭窄或者闭锁。利于患者预后。本研究结果显示，观察组治疗有效率明显高于对照组，而术中出血量、手术时间、住院时间极易术后并发症、复发率均低于对照组，表明经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌骨囊肿和上颌窦内翻性乳头状瘤时术中出血量、手术时间、住院时间均低于鼻内镜下中鼻道联合下鼻道开窗，且术后并发症和复发率较低。究其原因在于经泪前隐窝入路时，先将上颌窦内侧壁采用电钻磨掉，能将肿物充分暴露，肿物切除更彻底，可尽量避免损伤鼻窦和鼻腔正常结构。术中采用0.1%肾上腺素棉片将局部鼻腔黏膜收缩，可减少手术创伤对机体的伤害；此外，颞下窝、翼腭窝有复杂的解剖结构，翼静脉丛侧壁较薄，且存在较多的神经动脉分支，术中极易引起患者出血［9］。泪前隐窝入路不仅能将整个上颌窦腔充分显露，还能为进入颞下窝、翼腭窝、眶底壁提供手术路径，利于以上几处位置肿物切除。术中实施边电凝边切除的操作方式，可起到减少术中出血量的作用，安全性较高，利于患者术后恢复。此外，临床实施经鼻内镜泪前隐窝入路治疗前，需注意并不是所有的囊肿均适合实施经泪前隐窝入路治疗，只适合无法通过中鼻道开窗的囊肿，较大上颌骨囊肿（突出鼻腔），较小的囊肿会因开窗过小引起窗口闭合，而导致患者复发［10］。

综上所述，经鼻内镜泪前隐窝入路适用于治疗浸润上颌窦前内下壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝病变。经鼻内镜泪前隐窝入路在治疗上颌窦良性病变中疗效确切，具有术中出血量少、手术时间短、恢复快等优势，能最大限度地保留鼻窦鼻腔的正常功能与结构，且术后并发症发生率低、复发率低，安全性高，有利于患者预后恢复，在临床应用中具有较高的推广价值。

［1］王晓勇，宋西成.鼻内镜下上颌窦良性病变的手术入路［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2015，29（3）：90-92，94.

［2］李国锦，罗飞，罗兰芬，等.前隐窝入路上颌窦手术52例［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014，20（5）：459-461.

［3］朱桂英，连俊勤，郭浩.鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变［J］.安徽医学，2014，35（10）：1400-1401.

［4］吴锋，孟彬彬.鼻内镜下切除上颌窦淋巴管瘤1例［J］.中国微创外科杂志，2015，15（9）：857-858.

［5］周汝环，曹峰，李坤军，等.泪前隐窝入路上颌窦良性病变切除36例体会［J］.安徽医学，2013，34（7）：903-905.

［6］胡颖恺，杨驰，余强，等.突入上颌窦的囊性病变85例CT分析［J］.中国口腔颌面外科杂志，2016，14（4）：332-336.

［7］韦凤妍，黄金铸，覃汉林，等.鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎临床分析［J］.中国临床新医学，2014，14（6）：537-539.

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［9］黄波，司勇锋.鼻咽癌原发灶残留或复发的鼻内镜手术治疗［J］.中国临床新医学，2015，15（2）：174-177.

［10］许成利，许庚.鼻内镜上颌窦开放术术前术后引流的研究进展［J］.广西医科大学学报，2016，33（4）：735-736.

［2016－10－18收稿，2016－11－16修回］［本文编辑：董冰媛］

Transnasal endoscopic anterior lacrimal recess approach for maxillary sinus benign lesions：indications and clinical effect

LI Ming-quan.
The Affiliated Hospital of Xinyang Vocational and Technical College，Department of ENT，Xinyang，Henan 464000，China

ObjectiveTo investigate the indication and clinical efficacy of transnasal endoscopic anterior lacrimal recess approach in the treatment of maxillary sinus benign lesions.MethodsThe 86 patients with benign maxillary sinus disease who were treated in author's hospital from 2014-03 to 2015-06 were randomly divided into observation groups and control one，for each，43 cases.Observation group was treated with endoscopic transnasal approach combined with anterior lacrimal recess approach，while control group underwent endoscopic transnasal approach combined with inferior nasal approach.The operative indexes，postoperative complications and recurrence rate were compared between the two groups.ResultsThe effective rate of observation group was higher than that of control group significantly（P<0.05），and bleeding volume，operation time，hospitalization time were lower than control group，the difference was significant（P<0.05）；complication and recurrence rate of the patients of observation group were lower than the control group，the difference is significant（P<0.05）.Conclusion Nasal endoscopic anterior lacrimal fossa for the treatment of invasive maxillary sinus，lower internal wall，anterior wall，alveolar fossa and anterior lacrimal fossa lesions，can optimize the operation index，with low complication rate and low recurrence rate advantages，is worthy of promotion.

Nasal endoscope；Anterior lacrimal recess approach；Benign maxillary sinus lesions

R765.4

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.008

464000河南信阳，信阳职业技术学院附属医院耳鼻喉科（李明全）