再次单向活瓣肺减容后对侧肺铜绿假单胞菌肺炎一例

周一平 朱智文 陈小可 林海容 刘慧夏莉萍 李艾芬 喻海琼 刘念



·病例报告·

再次单向活瓣肺减容后对侧肺铜绿假单胞菌肺炎一例

周一平1朱智文2陈小可1林海容1刘慧1夏莉萍3李艾芬3喻海琼1刘念1

肺； 减容术； 铜绿假单胸菌肺炎

临床资料

患者男性，75岁。2015年1月26 日入院。患者反复咳嗽、咳痰已20余年，活动气促6年，曾在我市及香港多家医院反复住院，均诊断为“慢性阻塞性肺病”。年住院4～5次。2013年5月在香港养和医院行支气管镜下左下肺单向活瓣支架(emphasys endobronchial valve, EBV)置入肺减容术，植入EBV 2枚。6周后咳出1枚。自述术后气促症状改善不明显。平时使用马来酸茚达特罗吸入粉雾剂 (Onbrez)150 μg ，1次/d、格隆溴铵吸入粉雾剂(SeeBri) 1吸，1次/d，家用制氧机长期氧疗。2014年11月以来气促症状加重，已3个月未能下床活动。床上洗脸、吃饭也气喘。3 d前因受凉后症状加重，急诊入我院。患者长期居住深圳，吸烟40余年，20～40支/d，近5年戒烟。 入院体检：体温：37.0 ℃，呼吸：30次/min，脉搏：124次/min，血压：140/77 mmHg，指脉氧饱和度76%。带充氧氧气袋轮椅送入病房，消瘦，神志清楚，呼吸窘迫状，只能单字对答。球结膜充血无水肿，口唇轻度发绀。桶状胸，双肺呼吸音明显减低，可闻及散在哮鸣音，无湿罗音。心率 124次/min，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：白细胞 10.8×109/L，中性粒细胞91.5%，血红蛋白115 g/L，CRP 92 mg/L。血气分析：pH 7.468，PaCO247.5 mmHg，PaO274.5 mmHg。 生化：血钠 130.8 mmol/L，钾4.7 mmol/L，氯 91.0 mmol/L，凝血四项、肾功能大致正常。床边心肌损伤标志物、BNP正常。肝功：白蛋白/球蛋白 28.8/27.9 g/L，CEA、 CYFRA21-1 、NSE 、PSA、HIV-Ab、MP-IgM、9种呼吸道感染病原体IgM抗体未见明显异常。痰涂片：G+球菌+、G-杆菌+++，未见抗酸杆菌及真菌，痰培养：肺炎克雷伯菌。心电图：窦性心动过速，频发房性早搏二联律。心脏彩超：①心包积液(少量)；②左室射血分数正常，左室舒张功能减低(Ⅰ级)。肺功能检测：FEV1/FVC 48.11%pred ，FEV125%pred，残气量/肺总量127%pred，一氧化碳弥散量/肺泡通气量33%pred。呼出气一氧化氮测定 12.2ppb。1月26 日胸部CT：胸廓呈桶状，双肺透亮度明显增强，纹理粗乱，左上肺见一肺大泡，左下多发肺大泡；右中叶和左舌叶见囊状、柱状扩张的支气管影和支气管双轨征，双上肺均可见纤维条索、结节增殖病灶；左下基底段支气管内可见上移的EBV；左下胸膜粘连增厚，见图1、图2。

图1、2 胸部CT，肺气肿征象，左下多发肺大泡，右下支气管似见上移的EBV

入院后治疗：哌拉西林他唑巴坦联合莫西沙星抗炎，并予以氧疗、平喘及短期无创呼吸机辅助通气、静脉注射糖皮质激素等治疗。2月10日，采用镇静镇痛麻醉在支气管镜室行经支气管镜EBV置入肺减容术，先取出原先置入左下外后支的已移位的1枚EBV，于左下内前、外后和背段分别重新置入3枚，见图3、图4。术后当天和第2天除感觉咳痰有些不自在外，无其他不适感觉，胸闷感减轻，第3天后咳痰适应。2月15日复查胸片：见左下肺肺减容支架，位置无移位。血气分析：pH 7.412，PaCO237.9 mmHg，PaO281.4 mmHg。2月16日患者自我感觉良好，要求出院。 出院后一直感觉在缓慢恢复好转中，慢慢可下床小范围活动。3月4日气促再次加重，坐起及下床活动时气促明显，咳嗽，咳少量黄色粘痰。无发热。3月7日再次入院。再入院体检：T 36.8 ℃，P 112次/min，R 22次/min， BP 140/73 mmHg，推车送入， 指脉氧SpO290%(未吸氧)。神清，口唇无紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，无干罗音，右肺中下较多湿啰音。心率112次/min，律齐。双下肢无水肿。辅助检查：血WBC 21.0×109/L，中性粒细胞比例0.93，血红蛋白112 g/L，红细胞沉降率94 mm/1 h。CRP>190 mg/L。血气分析：pH 7.451，PaO278.0 mmHg，PaCO230.6 mmHg，BE -4.5 mmol/L。血CK-MB、TNI、生化、凝血功能未见明显异常。痰涂片： G-杆菌+++，痰培养：铜绿假单胞菌。3月7日胸部CT：右下后基底段大小不一渗出性实变阴影，部分融合成大片状；左下肺不张； 左下背段、 基底段3枚 EBV 位置良好；其他改变同前，见图5、图6。心电图：大致正常。入院后给予哌拉西林他唑巴坦联合无水头孢唑林抗炎，痰培养提示为铜绿假单孢菌后，改为哌拉西林他唑巴坦联合依替米星。3月11日复查血常规：白细胞6.7×109/L，中性粒细胞比例0.724，CRP 107 mg/L。 患者感觉恢复较快，已无明显不适症状，右下肺湿罗音减少，在其一再要求下3月16日出院。4月29日患者遵嘱来院复诊，诉已可在室内慢走活动。复查胸部CT，原右下肺阴影大部分吸收，残留少量条带索条不规则影和胸膜增厚；左肺容积较前缩小， 左下肺部分不张和膨胀不全及胸膜增厚；左下背段、基底段3枚EBV位置良好。余同前，见图7～图10。

图3 旁路通气(Chartis)检测结果

图4 经支气管镜单向活瓣支架置入肺减容术采图

讨 论

EBV置入肺减容常见并发症为术侧气胸及分泌物阻塞和肺部感染或感染加重，还可发生活瓣咳出、活瓣移位和咯血[1-2]。本例患者COPD并左下肺多发肺大泡，其2013年5月在香港养和医院行左下肺单向活瓣支架置入肺减容术时曾进行过氙通气灌注CT肺扫描证实患者为非均质性肺气肿，左下肺单向活瓣置入适应证强。EBV置入早期的并发症以气胸较多见，通常是因置入的活瓣与段口嵌合不理想、卡位不紧，就可形成活瓣与支气管壁间隙漏气，起不到EBV要求的完全封堵目标支气管、气体仅通过单向活瓣口只呼出而不能吸入，进而达到目标叶段肺含气量减少、肺膨胀不全、肺不张的良好目的。相反单向活瓣却可能形成气道不完全阻塞效应，使呼出气障碍，单向活瓣远端气体排出不畅，肺泡压力增加，导致其肺大泡破裂形成气胸。本例患者EBV置入填放位置准确，卡位好，影像学检查提示目标肺出现了膨胀不全和部分不张，达到了肺减容的目的。EBV置入另一常见并发症是EBV置入肺叶的肺部感染或感染加重，大多是因为分泌物阻塞、咳痰不畅所致。本例患者发生对侧较大范围的肺炎是为少见，原因也值得探讨。可能是其慢阻肺病程中易于肺部感染的一次事件，与EBV置入是时间巧合， 并无因果关系；也有可能是患者EBV置入前右肺已有肺部感染，只是症状与影像学的改变还不明显，而出院后病情发生进展。患者在多家医院反复住院，本次铜绿假单孢菌感染似乎也不应该是新近的社区感染。但从药敏结果提示为非广谱耐药菌，治疗一周后显著增高的血液白细胞恢复正常，症状和体征明显改善，出院后病情无反复，也不支持院内感染菌所致的肺炎。

1 Sciurba FC, Ernst A, Herth FJ, et al. A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema[J]. N Engl J Med, 2010, 363(13): 1233-1244.

2 许娟, 李园园, 杨华平, 等. 经支气管镜单向活瓣肺减容术的应用现状[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37(8): 604-606.

(本文编辑：王亚南)

周一平，朱智文，陈小可，等. 再次单向活瓣肺减容后对侧肺铜绿假单胞菌肺炎一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(2)： 243-244.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.037

518033 深圳，深圳市福田人民医院呼吸科1、 支气管镜室3

510080 广州，中山大学附属第一医院呼吸科2

周一平， Email: zhouypft@126.com

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2016-08-23)