颅脑损伤后器质性人格障碍的司法精神病学分析

李晨虎，黄莉娜，张明昌，贺盟

（1.上海市徐汇区精神卫生中心，上海 200232；2.上海市公安局物证鉴定中心上海市现场物证重点实验室，上海 200083；3.复旦大学基础医学院法医学系，上海 200032）

·论著·

颅脑损伤后器质性人格障碍的司法精神病学分析

李晨虎1，黄莉娜2，张明昌3，贺盟3

（1.上海市徐汇区精神卫生中心，上海 200232；2.上海市公安局物证鉴定中心上海市现场物证重点实验室，上海 200083；3.复旦大学基础医学院法医学系，上海 200032）

目的探讨不同程度颅脑损伤后人格障碍的发生情况及其临床表现的差异性。方法运用《国际疾病分类（第10版）》对396例因交通事故所致颅脑损伤的患者进行诊断，同时对颅脑损伤程度分级，并用大五人格量表简化版进行评定。结果器质性人格障碍的发生率为34.6%，中度及重度颅脑损伤后人格障碍的发生率为34.9%和49.5%，明显高于轻度颅脑损伤的18.7%（P＜0.05）。轻度颅脑损伤后人格障碍者在神经质、外向性及顺同性上与无人格障碍者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；中、重度颅脑损伤后人格障碍者在神经质、外向性、顺同性及严谨性上与无人格障碍者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；中度颅脑损伤后人格障碍者的顺同性及严谨性分数明显低于轻度颅脑损伤人格障碍者，重度颅脑损伤者较轻度颅脑损伤者具有更低的外向性分数。结论颅脑损伤的严重程度与器质性人格障碍的发生密切相关，同时对后者的临床特征也会产生影响，对于法医精神病鉴定具有一定的提示和帮助。

司法精神病学；颅脑损伤；人格障碍；临床特征；大五人格量表

人格障碍是脑外伤所致精神障碍的主要表现之一，严重影响伤者的家庭、工作及社会功能。据相关文献[1-3]报道，颅脑外伤后人格障碍的发生率差异较大，约为10%～90%。而因颅脑损伤程度不同，其所致人格障碍的发生率及临床表现是否有差异，目前国内相关研究[3，4]的结果并不一致。本研究回顾性分析2013—2014年共396例交通事故引起的颅脑损伤患者的临床资料，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

全部病例来自复旦大学上海医学院司法鉴定中心2013年9月至2014年12月因交通事故导致颅脑损伤的鉴定案例，共396例。纳入标准：（1）交通事故所致颅脑损伤；（2）年龄为18～60周岁；（3）资料完整；（4）治疗期终结，病期≥6个月。排除标准：（1）既往有精神障碍或物质滥用者；（2）既往有脑部疾病或颅脑创伤史；（3）伤前有精神发育迟滞；（4）鉴定时表现有精神病性症状者或不合作者。

1.2 研究方法

1.2.1 评估方法（诊断标准）

由两名精神科副主任医师对患者进行精神检查并评估，同时记录其既往史、个人史和伤后表现，排除伪装的情况，并根据《国际疾病分类（第10版）》（International Classification of Diseases-10，ICD-10）诊断标准作出诊断。由具有资质的心理测量师评估患者并完成相应量表。

ICD-10器质性人格障碍诊断标准为，除了具备脑疾病、损害或功能紊乱的病史或其他依据外，尚需两种或两种以上的下列特征可明确诊断：（1）坚持目标指向性活动的能力持续减退，特别是对待耗费时间较长且不能当时就获得满足的活动；（2）情绪性行为的改变，特点是情绪不稳定、易激惹或短时间的爆发性愤怒和攻击行为，有些病例淡漠更为突出；（3）不考虑后果或社会习俗地表露需要和冲动；（4）认知功能紊乱；（5）言语的速度和语流明显改变；（6）性行为明显改变。

1.2.2 评估工具及标准

（1）大五人格量表（Neuroticism Extraversion Openness Five-Factor Inventory，NEO-FFI）简化版[5，6]：采用0～4分五级评分法，包括5个维度，分别为神经质（N）、外向性（E）、开放性（O）、顺同性（A）和严谨性（C）。

（2）颅脑损伤分级标准：根据首诊医院颅脑外伤的诊断分型、伤后昏迷或再次昏迷和格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分分为1轻型脑外伤，GCS 13～15分；2中型脑外伤，GCS 9～12分；3重型脑外伤，GCS≤8分。

1.2.3 统计学分析

采用SPSS 11.5软件对数据进行统计分析。根据数据分布特点，计数资料使用χ2检验，计量资料采用方差分析及两两比较，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般人口学资料

396 例颅脑损伤患者中，男性223例（56.3%），女性173例（43.7%），平均年龄为（38.2±11.9）岁，平均受教育年限为（9.6±4.3）年，评估时距颅脑损伤时的时间间隔平均为（9.9±3.6）个月。

其中137例诊断为器质性人格障碍，占总人数的34.6%。颅脑损伤后伴器质性人格障碍者与无人格障碍者在性别、年龄、受教育年限、评估时间间隔方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 有无器质性人格障碍者间的一般资料比较

2.2 不同程度颅脑损伤后人格障碍发生率比较

396 例中，轻度颅脑损伤者171例（43.2%），中度颅脑损伤者43例（10.9%），重度颅脑损伤者182例（46.0%）。其中，轻度、中度及重度颅脑损伤后人格障碍发生率分别为18.7%（32例）、34.9%（15例）和49.5%（90例），差异有统计学意义（χ2=36.81，P=0.000）。两两比较后发现，中度及重度颅脑损伤后人格障碍发生率均高于轻度颅脑损伤（χ2=5.25，P=0.022；χ2=48.62，P=0.000），中度与重度颅脑损伤间人格障碍发生率差异无统计学意义（χ2=2.97，P=0.085）。

2.3 颅脑损伤部位与人格障碍发生率比较

396 例中，存在额叶和（或）颞叶损伤者215例，既无额叶损伤也无颞叶损伤者181例。其中，额叶和（或）颞叶损伤后的人格障碍发生率为54.0%（116例），明显高于既无额叶损伤也无颞叶损伤的11.6%（21例，χ2=76.04，P=0.000）。

2.4 不同程度颅脑损伤伴发人格障碍者的临床特征

由表2可见，轻度颅脑损伤后有人格障碍者在神经质、外向性及顺同性上与无人格障碍者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；中度及重度颅脑损伤后有人格障碍者在神经质、外向性、顺同性及严谨性上与无人格障碍者比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；中度颅脑损伤后有人格障碍者在顺同性及严谨性分数明显低于轻度颅脑损伤人格障碍者，重度颅脑损伤后有人格障碍者在外向性、顺同性及严谨性分数明显低于轻度颅脑损伤人格障碍者，但中度颅脑损伤与重度颅脑损伤者在人格各维度上比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。此外，轻度、中度及重度颅脑损伤有人格障碍者及无人格障碍者在开放性维度上比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2 不同程度颅脑损伤伴发人格障碍及无人格障碍者的临床特征比较（±s）

表2 不同程度颅脑损伤伴发人格障碍及无人格障碍者的临床特征比较（±s）

注：1）与无人格障碍者比较，P<0.05；2）与轻度颅脑损伤有人格障碍者比较，P<0.05

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3 讨论

国内外针对颅脑外伤导致器质性人格障碍已开展了较多研究，主要集中于人格障碍的发生率及相关影响因素方面，目前较公认的是额叶及颞叶损伤与人格障碍有关[7，8]。

在发生率方面，由于诊断标准、样本量及研究时距外伤相隔时间的差异性等因素而结论不一致。有文献报道脑外伤后人格障碍发生率高达92.8%左右[3，9]，也有文献报道仅为10%左右[4]。本研究结果显示发生率为34.6%。

在颅脑损伤程度对人格障碍的影响方面，国内研究较少，Max等[10]对177例脑外伤的青少年患者研究后显示，颅脑损伤严重程度是人格障碍发生的影响因素。本研究结果显示，轻度颅脑损伤人格障碍发生率为18.7%，中度及重度颅脑损伤后人格障碍发生率分别为34.9%和49.5%，与Norup等[1]的研究结果（发生率为59.1%）较接近，验证了颅脑损伤越严重罹患人格障碍可能性越大。本研究同时表明，额叶和（或）颞叶损伤后人格障碍发生率明显高于既无额叶损伤也无颞叶损伤的人格障碍发生率，进而验证了额叶及颞叶损伤也与人格障碍密切有关。综上，颅脑损伤严重程度及额颞叶是否损伤均与人格障碍发生相关。

颅脑外伤后出现人格障碍的具体机制目前仍不清楚，可能是脑外伤直接引起，也可能脑外伤只是一种诱因[11，12]，结合同行及本研究的结果，倾向于脑外伤可以直接引起器质性人格障碍，具体机制还有待深入研究。

颅脑外伤所致的器质性人格障碍临床表现多样，很难根据临床上应用的诊断标准进行明确的亚型分级，往往只能作出人格倾向方面的描述。NEO-FFI是目前国内外使用较广泛的人格评定量表之一，已广泛应用于临床心理学、精神病理学及工业、管理心理学等多个领域。1981年Goldberg在前人基础上提出了人格的“五因素模型”，1985年据此编制NEO-FFI个性问卷，此问卷于1996年引进国内，通过对国内精神病患者及正常人群的大样本研究，显示了NEO-FFI在国内的良好适用性[13]。因此，本研究尝试采用NEOFFI来反映颅脑外伤所致器质性人格障碍者的人格倾向性。测试结果表明，与无人格障碍者相比，轻度颅脑损伤后人格障碍者具有较高的神经质维度得分及较低的外向性及顺同性维度得分，差异均有统计学意义（P＜0.05），而中、重度颅脑损伤后人格障碍者除了有较高的神经质维度得分及较低的外向性及顺同性维度得分外，严谨性维度得分也较低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。同时，颅脑损伤程度不同，在人格倾向上也表现出不同的特点[10，14，15]。与轻度颅脑损伤后人格障碍者相比，中度颅脑损伤后人格障碍者表现出低顺同性（粗鲁、多疑、报复心强、残忍等）及低严谨性（意志薄弱、懈怠、行为轻率等），重度颅脑损伤同时还表现有更低的外向性得分（冷淡、少言及退缩等）。关于不同程度颅脑损伤所致不同维度人格障碍的具体机制目前仍不十分清楚，还有待进一步研究。

在司法精神病鉴定过程中，由于诸多因素而存在较多伪装人格障碍的案例，而目前人格障碍的诊断很大程度上仍依赖于病史材料及被鉴定人的主观表现，故如何鉴别脑外伤后人格障碍的真伪对于司法精神病鉴定非常重要。本研究显示，颅脑损伤后人格障碍者与无人格障碍者相比，具有高神经质性（忧虑的、易心烦的）、低外向性（冷淡、少言及退缩等）、低顺同性（粗鲁、多疑、报复心强、残忍等），中、重度颅脑损伤后人格障碍者还可表现为低严谨性（意志薄弱、懈怠、行为轻率等）。故在司法精神病鉴定过程中，若怀疑存在伪装人格障碍的可能，则可以参考被鉴定人不同维度的表现综合分析，有助于鉴别真伪，提高司法鉴定意见的可靠性。

参考文献：

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Forensic Psychiatric Assessment for Organic Personality Disorders after Craniocerebral Trauma

LI Chen-hu1,HUANG Li-na2,ZHANG Ming-chang3,HE Meng3
（1.Shanghai XuhuiMental Health Center,Shanghai200232,China;2.Shanghai Key Laboratory of Crime Scene Evidence,Institute of Forensic Science,Shanghai Public Security Bureau,Shanghai 200083,China;3.Department of Forensic Medicine,School of Basic Medical Sciences,Fudan University,Shanghai 200032,China）

ObjectiveTo explore the occurrence and the differences of clinical manifestations of organic personality disorder w ith varying degrees of craniocerebral trauma.MethodsAccording to the International Classification of Diseases-10,396 subjects w ith craniocerebral trauma caused by traffic accidents were diagnosed,and the degrees of craniocerebral traum a were graded.The personality characteristics of all patients were evaluated using the simplified Neuroticism Extraversion Openness Five-Factor Inventory（NEO-FFI）.ResultsThe occurrence rate of organic personality disorder was 34.6%while it was 34.9% and 49.5%in the patients w ith moderate and severe craniocerebral trauma,respectively,which significantly higher than that in the patients（18.7%）of mild craniocerebral trauma（P＜0.05）.Compared w ith the patients w ithout personality disorder,the neuroticism,extraversion and agreeableness scores all showed significantly differences（P＜0.05）in the patients of mild craniocerebral trauma w ith personality disorder;the neuroticism,extraversion,agreeableness and conscientiousness scores showed significantly differences（P＜0.05）in the patients of moderate and severe craniocerebral trauma w ith personality disorder.The agreeableness and conscientiousness scores in the patients of moderate and severe craniocerebral trauma w ith personality disorder were significantly lower than that of m ild craniocerebral trauma,and the patients of severe craniocerebral trauma had a lower score in extraversion than in the patients of mild craniocerebral trauma.ConclusionThe severity of craniocerebral trauma is closely related to the incidence of organic personality disorder,and it also affects the clinical features of the latter,which provides a certain significance and help for forensic psychiatric assessment.

forensic psychiatry;craniocerebral trauma;personality disorders;clinical features;Neuroticism Extraversion Openness Five-Factor Inventory

DF795.3

：A

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.010

1004-5619（2017）02-0158-04

2015-06-08）

（本文编辑：管唯）

李晨虎（1974—），男，硕士，副主任医师，主要从事司法精神病鉴定及精神障碍的康复研究；E-mail：li_chenhu@163.com

贺盟，男，硕士，主要从事司法精神病鉴定及法医病理学鉴定；E-mail：042101055@fudan.edu.cn