交通事故致肘关节恐怖三联征法医学鉴定1 例

2017-05-13杜广玲

法医学杂志 2017年2期

关键词：尺侧尺骨肘关节

杜广玲

（广东龙城司法鉴定所，广东深圳 518172）

交通事故致肘关节恐怖三联征法医学鉴定1 例

杜广玲

（广东龙城司法鉴定所，广东深圳 518172）

法医学；交通事故；肘关节；关节不稳定性；恐怖三联征

1 案例

1.1 简要案情

金某，女，51岁，因“交通事故摔伤致右肘部疼痛、畸形、出血”入院。急诊X线侧位片显示右肘关节脱位，右桡骨小头、右尺骨冠突骨折。临床诊断为右肘关节恐怖三联征，并行右桡骨小头骨折切开复位内固定术，右尺骨冠突骨折行骨片摘除术，以及关节囊修复术及外侧副韧带修复术等治疗，术后予石膏托外固定制动。1个月后，患者再次就诊，诊断为右肘关节创伤性骨关节炎，予抗感染、止痛等治疗，并指导患者右肘，右腕关节及右手指指间关节功能康复锻炼，配合康复师行康复治疗。伤后6个月患者要求行伤残评定。

1.2 法医学检查

患者受伤当日X线片示：右肘关节侧后方脱位，肱桡关节间隙增大，右桡骨小头压缩性骨折，右尺骨冠突骨折，伴碎骨片游离（图1A）。伤后6个月复查右肘关节X线片示：右尺骨冠突骨折碎片摘除术后，部分骨质缺如，右桡骨小头骨折内固定在位（图1B）。现遗留右肘关节僵硬，呈90°屈曲位，活动受限。右上肢丧失功能达10%以上（未达25%），依照GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.10.10i）条之规定，构成道路交通事故十级伤残。

图1 右肘关节X线片

2 讨论

肘关节后脱位同时伴有尺骨冠突骨折和桡骨小头骨折即为肘关节恐怖三联征，这是一种严重、复杂的肘关节骨折脱位复合伤[1]。1996年Hotchkiss首次将该创伤命名为肘关节恐怖三联征[2]，此后，这类损伤报道才逐渐增多。

2.1 成伤机制

肘关节的解剖形态较为特殊，由肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节三个关节共同包裹在关节囊内，并由桡侧副韧带、尺侧副韧带和桡骨环状韧带共同组成。肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴恰好在一条直线上。当肘关节在屈曲位30°至过伸位15°时，受轴向高能量压缩剪切力，轴向力传导至尺骨冠突和桡骨头，撞击肱骨关节面，导致尺骨冠突骨折、桡骨头骨折和肘关节后脱位，可形成肘关节恐怖三联征；同时，伴有侧副韧带和关节囊的损伤[3，4]。因此，在车祸、高坠和摔倒中，容易引起肘关节恐怖三联征，尤其是行人被车辆撞击时，人的本能反应是用手抵挡车辆，或是撞击后在摔倒过程中用手撑持地面，受到高能的轴向暴力，更易形成。本例患者伤后X线侧位片显示右桡骨小头为压缩性骨折，右尺骨冠突骨折，符合轴向暴力从手掌传导至肘关节。另外，前臂处于旋前状态时，高能暴力也可以使肘关节侧方脱位，导致关节囊的破裂和侧副韧带损伤。患者亦自诉在受到暴力撞击时手掌撑住了车前盖，形成的暴力结果与影像学诊断和手术记录结果相吻合。

2.2 致伤结果

肘关节恐怖三联征被冠以“恐怖”，是因为这种创伤可引起肘关节不稳，预后较差。肘关节的不稳主要有四种：后外侧旋转不稳、前脱位、外翻不稳和内翻不稳[5]。（1）后外侧旋转不稳，多见于肘关节后脱位。尺骨冠突是肱尺关节的主要部分，也是肘关节尺侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点，起阻止肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用，防止后脱位。尺骨冠突骨折、尺侧副韧带前束断裂时，容易导致关节不稳而后脱位。（2）前脱位。内外侧副韧带撕裂和尺骨鹰嘴骨折时，肘关节不稳而前脱位。（3）外翻不稳。尺骨冠突内侧缘高度1/2处是尺侧副韧带前束的附着点，冠突骨折时常合并该韧带的损伤，尺侧副韧带前束是肘关节尺侧副韧带的主要结构，对抗肘外翻应力方面起主要作用，如果该部位损伤将导致肘关节外翻不稳定[6]。（4）内翻不稳。作用于肘关节的内翻应力造成桡侧副韧带的撕裂。

本例患者的肘关节恐怖三联征主要伤及尺骨冠突、桡骨小头和尺侧副韧带，因此，可以产生肘关节后脱位和外翻不稳，暴力作用也使关节囊和桡侧副韧带撕裂，同时也造成肘关节的内翻不稳。

2.3 影像学检查

本案例中，通过影像学资料和手术记录，肘关节侧后方脱位、桡骨小头压缩性骨折、尺骨冠突骨折可以确定为肘关节恐怖三联征。在急诊影像学检查中，X线和CT检查是首选，其中X线片较为便捷，在门诊检查时较为常见。首次行X线摄片时，由于受高能轴向暴力致肘关节畸形、疼痛，肘关节伸屈、旋前和旋后功能障碍，无法进行肘关节正位片的拍摄。然而，肘关节正位片能更好地提示桡骨头、尺骨冠突和脱位的情况。另外，CT横轴面扫描克服了X线片重叠的缺陷，能更清楚地显示骨折的程度和脱位的情况，尤其是桡骨头骨折的程度和尺骨冠突骨折部位，直接影响到诊疗方案的选择[1，7]。

2.4 预后

肘关节恐怖三联征导致严重的关节不稳，需要进行手术治疗，以恢复关节的稳定性和相应的关节活动功能。冠突骨折合并肘关节脱位最常见的并发症是关节活动度丧失。手术治疗后，将肘关节置于屈曲位90°、前臂旋后位45°，长臂石膏托外固定，以避免内外翻的应力作用，保护修复的冠突和韧带。若制动时间超过3～4周，缺乏相应的康复锻炼，会导致持续性僵硬、疼痛和肘关节活动功能丧失[8]。其他并发症包括骨性关节炎、异位骨化等。本例中，患者术后桡骨小头内固定长期在位，为了稳定肘关节而不予拆除内固定，势必会影响肘关节的功能活动。另外，患者伤后长期制动，缺乏康复活动，进而导致创伤性关节炎，最终进展为肘关节活动障碍。

2.5 伤残等级评定

关节损伤可以引起创伤性关节炎、关节功能障碍和关节不稳等。从日常的检案中发现，引起关节不稳的情况较多，如肩关节的关节盂损伤可以导致肩关节的习惯性脱位而形成肩关节不稳，踝关节周围韧带的损伤可以导致踝关节不稳。关节不稳在法医临床鉴定中并没有相关的规定，当前，鉴定人员在实践中遇到关节不稳的案件，需综合考虑患者的损伤程度，可以依据附录A进行合理、科学的评定。本例交通事故，依照现行GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，遗留肘关节僵硬固定于功能位，构成一肢体功能活动丧失达10%，评定为十级伤残。

[1]蔡泽银，麦春华，谢浩棠，等.肘关节恐怖三联征的影像学诊断[J].放射学实践，2013，28（7）：793-796.

[2]Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW.Rockwood and Green’s fractures in adults[M].4th ed.Philadelphia：Lippincott-Raven，1996：929-1024.

[3]孙辉，罗从风，仲飙.肘关节“恐怖三联征”基础及分类[J].国际骨科学杂志，2008，29（4）：219-222.

[4]翁蔚宗，苏佳灿.肘关节恐怖三联征治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2014，22（8）：710-714.

[5]曾炳芳.创伤后肘关节不稳[J].国际骨科学杂志，2000，21（3）：166-168.

[6]王友华，刘璠，周振宇，等.尺骨冠突骨折的分型及治疗[J].中华骨科杂志，2006，26（6）：361-365.

[7]张友，刘世清，周宏斌，等.肘关节恐怖三联征改良分型标准及治疗探讨[J].中国修复重建外科杂志，2016，30（3）：353-358.

[8]李志永，吕守正.尺骨冠状突骨折的诊断与治疗进展[J].中国微创外科杂志，2015，15（10）：941-944.

DF795.4

：B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.031

1004-5619（2017）02-0215-02