虐待儿童致胸腺萎缩2 例

曹志鹏，刘鑫，廉泽林，田美慧，张圆，雒心怡，肖莹，薛嘉嘉，张国华，朱宝利

（1.中国医科大学法医学院，辽宁沈阳 110122；2.阜新市公安局，辽宁阜新 123000；3.朝阳市公安局，辽宁朝阳 122000）

虐待儿童致胸腺萎缩2 例

曹志鹏1，刘鑫2，廉泽林3，田美慧1，张圆1，雒心怡1，肖莹1，薛嘉嘉1，张国华1，朱宝利1

（1.中国医科大学法医学院，辽宁沈阳 110122；2.阜新市公安局，辽宁阜新 123000；3.朝阳市公安局，辽宁朝阳 122000）

法医病理学；虐待儿童；胸腺；萎缩

1 案例

1.1 案例1

简要案情：某日中午，唐某（男，4岁）被发现死于某村民家中。据调查，唐某死前曾被其母亲的未婚男友灌酒、殴打，被发现死亡时其头面部浸在脸盆水中。

尸体检验：尸长106cm，发育正常，营养一般。尸斑浅淡，尸僵缓解。尸表可见多处皮下出血、表皮剥脱以及新旧程度不等的软组织损伤。头皮内面观可见与表面青紫色变及表皮剥脱区域相对应处有头皮下及帽状腱膜下出血。打开颅腔，左侧顶、枕部硬脑膜下血肿形成，量约50mL。脑弥漫性肿胀，左侧大脑半球中央前回、中央后回处片状蛛网膜下腔出血（硬脑膜中动脉起始处），大小1.5 cm×1.0 cm。双侧海马及小脑扁桃体压迹明显，脑疝形成。心脏质量100g，表面光滑，左心室前壁散在点状出血，心肌切面略苍白。双肺质量255g，表面可见多发散在紫黑色变，切面含血量较少，局部紫黑色变。肝质量567g，切面含血量较少，小叶结构清晰。脾质量51 g，被膜下可见散在出血点。双肾质量120 g，切面及肾盂、肾盏黏膜略苍白。胸腺质量16g，实质萎缩。余未见异常。

组织病理学检验：大脑局部蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔血管扩张、淤血，脑内大部分血管空虚，神经元胞质嗜伊红染色增强，尼氏体边聚。心脏冠状动脉管腔通畅，心肌间质疏松，局部心肌纤维波浪样变，伴嗜伊红染色增强。肺大部分肺泡空虚，部分肺泡壁毛细血管及间质小静脉空虚，肺内支气管黏膜上皮脱落。肝实质内小叶结构尚清，肝索排列整齐，肝血窦及汇管区小静脉扩张、淤血。脾实质内白髓散在，局部红髓血窦扩张、淤血。肾小球呈分叶状，近曲小管自溶显著，大部分髓质集合管上皮细胞脱落。胰腺间质结缔组织增生，腺细胞结构清晰，局部可见胰岛轮廓。肾上腺皮质球状带变薄，束状带腺上皮细胞缺乏脂质，髓质血窦内缺少红细胞。肠黏膜上皮细胞脱落，固有层和黏膜下层小静脉扩张、淤血。胸腺间质脂肪组织增生，实质内皮髓质界限不清，淋巴细胞稀疏（图1）。

图1 胸腺组织病理学改变HE×200

1.2 案例2

简要案情：某日22时许，某市公安局交警大队接到报案称，当晚19：20在该地区发生一起交通肇事逃逸案，被害人顾某（女，5岁）死亡。警方立即对事故现场进行调查，尸检发现死者系钝器致颅内出血死亡。经查，死者生前与其父亲及继母一起生活。案发当日14：00许，顾某被其生父殴打，19：00许又因琐事被其继母殴打，将其从炕上踢至地上。顾某爬起后离开屋子并长时间未归，19：19顾某被发现躺在自家大门对面的马路边上，呼吸尚存，20：10被送至医院时已经死亡。

尸体检验：尸长108cm，发育正常，营养中等。尸斑浅淡，尸僵缓解。头面部、躯干及四肢可见多处新旧不一的皮下出血、皮肤肿胀等软组织损伤。整个头皮紫红色变，范围35.0 cm×30.0 cm，其中顶结节处局部暗紫红色变，大小4.0 cm×3.0cm。右颞顶部可触及波动感，但未扪及骨擦感。头皮内、头皮下及帽状腱膜下广泛出血，大小28.0 cm×20.0 cm，以右颞、顶、枕部为重，头皮下大范围血肿形成。打开颅腔，见硬脑膜下血肿形成，量约200mL。脑质量956g，右侧大脑顶叶中央前回、中央后回后方2.5cm近中线处蛛网膜下腔出血，大小3.0 cm×1.5 cm。心脏质量73g，外膜光滑，左心室室间隔侧心内膜下可见散在点状出血。双肺质量241 g，浆膜下多发散在点状出血，局部浆膜呈黑色变，双肺下叶切面可见散在紫黑色变。肝质量475 g，切面小叶结构清晰，含血量较少。脾质量34g，切面红白髓界限清，含血量少。胰腺切面颜色较淡。胸腺质量11g，实质萎缩。余未见异常。

组织病理学检验：大脑局部蛛网膜下腔出血，局部脑皮质浅层结构破坏并出血，脑干局部蛛网膜下腔出血，大脑及脑干神经元肿胀、胞质内尼氏体消失或边聚。心外膜下和心肌间质血管扩张、淤血，心肌纤维嗜伊红染色增强，局部波浪样改变。肺内小血管和肺泡壁毛细血管扩张、含血量少；支气管黏膜上皮细胞脱落，黏膜层及黏膜下层可见以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润；局部肺组织散在灶状出血。肝内小静脉及血窦扩张，含血量较少，肝细胞肿胀。脾内小血管及血窦扩张，含血量较少。肾内小血管及肾小球毛细血管扩张、含血量少，肾小管上皮细胞自溶显著。胰腺上皮细胞自溶。肾上腺各层结构尚清晰，髓质血窦扩张，腺细胞自溶、肿胀。肠黏膜自溶，间质疏松。胸腺皮髓质界限不清，淋巴细胞稀疏。其他器官未见异常。

2 讨论

上述两例案件死亡原因明确，均系头面部及躯干、四肢多次受到钝性外力作用，引起硬脑膜下血肿及多发性软组织损伤而死亡。但值得指出的是，两案例中死者胸腺质量分别为16g和11g，均呈萎缩状态。胸腺的大小及形态随年龄的增长变化很大，体积及质量最大的阶段是从生命开始到15岁左右[1]。据报道[2]，2岁儿童的胸腺平均质量为26.6g。该两例死者年龄为4～5岁，胸腺应处于比较发达的状态，但其胸腺均呈萎缩状态。据研究[2，3]，胸腺对外界的刺激非常敏感，各种刺激通过神经系统或者内分泌系统发挥免疫抑制作用，被长期虐待的儿童由于机械应力或精神压力作用使得内源性糖皮质激素增加，进而导致T淋巴细胞凋亡，胸腺实质退化、质量减小，而且胸腺的退化与被虐待的时间及程度有关。Churin等[4]研究发现，心理应激会导致胸腺T细胞分化增殖能力下降，T细胞的功能降低，机体免疫力受到抑制，外周血中总T细胞（CD3）降低，T辅助细胞（CD4+）降低，而T抑制细胞（CD8+）升高。这说明无论是肢体虐待还是心理虐待，都会造成胸腺的退化、萎缩。临床上，重度感染及恶性肿瘤等免疫功能低下患者的胸腺也会发生萎缩[5]。本文中两例死者未发现感染、肿瘤等其他可使胸腺萎缩的疾病，再结合该两例尸体上多发新旧程度不一的软组织损伤，可推测两例生前存在长期的被虐待史。另外，有研究[6，7]表明，胸腺厚度及平均CT值可反映胸腺萎缩状态，因此可以根据不同年龄儿童胸腺及平均CT值的参考值，对儿童长期虐待的法医学鉴定提供依据。

[1]Standring S.Gray’s Anatomy：The anatom ical basis of clinical practice[M].39th ed.Singapore：Elsevier，2007：1806.

[2]Tanegashima A，Yamamoto H，Yada I，et al.Estimation of stress in child neglect from thym ic involution[J].Forensic Sci Int，1999，101（1）：55-63.

[3]Fukunaga T，M izoi Y，Yamashita A，et al.Thymus of abused/neglected children[J].Forensic Sci Int，1992，53（1）：69-79.

[4]Churin AA，Masnaya NV，Borsuk OS，et al.Reactions of immune system to immobilization stress in inbred mice of different strains[J].Bull Exp Biol Med，2003，136（3）：266-269.

[5]姜世勃.胸腺萎缩及其对免疫系统的影响[J].第一军医大学学报，1983，3（2）：166-171.

[6]薛敏娜，潘纪戍.胸腺病变的CT诊断[J].国外医学临床放射学分册，2005，28（6）：389-396.

[7]李欣，李明林，杨志勇.儿童正常胸腺CT测量[J].临床放射学杂志，1995，14（1）：50-52.

DF795.4

：B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.028

1004-5619（2017）02-0207-02

2015-09-23）

（本文编辑：邹冬华）

国家自然科学基金资助项目（81273343）

曹志鹏（1987—），男，博士，讲师，主要从事法医病理学、法医病理生理学研究；E-mail：zpcao@cmu.edu.cn

朱宝利，男，教授，博士研究生导师，主要从事法医病理学、法医病理生理学教学、研究及鉴定；E-mail：zhu1127@ hotmail.com