EPH联合中医治疗出口梗阻性便秘60例体会

【摘要】 目的：探讨EPH联合中医手段治疗出口梗阻性便秘的临床效果。方法：选取60例出口梗阻性便秘患者（轻度直肠前突、直肠黏膜内脱垂），采用EPH配合中医手段治疗，对术后疗效作回顾性分析。结果：59例出口梗阻性便秘患者全部治愈，1例治疗无效。随访6～12个月，均未见复发和其他后遗症。所选患者中，住院时间为（4.7±2.1）d，恢复正常生活时间为（5.0±1.6）d，治疗费用为（7532.0±231.8）元，既往PPH手术费用基本在10 000元以上，EPH治疗费用要低于PPH。结论：EPH作为治疗出口梗阻性便秘的一种新手术方法，联合中医治疗手段，减轻了患者长期排便困难的痛苦，改变了传统手术的创伤，降低治疗费用，值得临床推广。

【关键词】 出口梗阻性便秘； EPH； 中医治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.058 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）10-0111-03

随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，便秘的发病率呈逐年上升趋势，其中出口梗阻性便秘中的直肠前突、直肠黏膜内脱垂又占大部分。以往治疗出口梗阻性便秘多采用吻合器痔上黏膜环形切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治疗，但PPH治疗术仍存在争议，术后吻合口狭窄、钛钉残留及治疗费用高等的问题备受关注。笔者科室自2015年

1月-2016年1月采用痔上黏膜环形错位套扎吻合术（the eastern rubber band ligation and coincide of dislocation for prolapse and hemorrho，EPH）联合中医治疗出口梗阻性便秘60例，60例出口梗阻性便秘全部治愈。随访6～12个月，均未见复发和其他后遗症。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者60例，男18例，女42例；年龄62～85岁，平均73.5岁；病程15～26年，平均20.5年；其中，轻度直肠前突25例，直肠黏膜脱垂35例。诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准的《中医肛肠科病症诊断疗效标准》。所有患者均有长期的排便困难，经结肠镜、CT等检查排除肠道器质性病变，排除心理疾患，经肠道传输性检查、排粪造影确诊出口原因引发的便秘。

1.2 方法

使用痔康宝（江西庐乐医疗器械集团公司生产的自动痔多环套扎器）。术前常规使用甘油灌肠剂灌肠1次，患者取膀胱截石位，局部神经组织麻醉，麻醉生效后行肛周皮肤及肛管直肠内常规消毒、扩肛。将自动套扎器的橡胶圈分别套在套扎器枪管上以备使用。

直肠黏膜内脱垂患者手术步骤：置入肛门镜，检查黏膜脱垂情况。（1）硬化剂注射术。注射针使用五官科常用的五号细长针头；注射液体选用1∶1芍倍混合液（芍倍注射液、生理盐水与利多卡因混合液按比例配置）。①直肠黏膜下柱状注射术：在1、3、7、11点位齿状线上2 cm进针，沿直肠黏膜下层平推至全部针头进入，注射药液，共约16 ml。②直肠黏膜下点状注射术在1、3、7、11点位之间选择2～3个平面，每个平面选择4～6点，在黏膜下层注入1∶1芍倍混合液，共约10 ml。（2）自动套扎术。置入肛门镜，在齿状线上2 cm选择2、4、8、10点位，在齿状线上4 cm选择3、6、9、12点位准备实行套扎。将自动负压吸引器与自动套扎器连接好，并确认负压按钮处于封闭状态。经肛门镜置入套扎器枪管，对准以上位置，打开负压吸引开关，在负压下吸引粘膜组织进入枪管，当负压达到-0.08～-0.09 mPa时，释放橡皮圈，关闭负压开光，释放被套扎组织，取出枪管。更换枪管，重复以上步骤多次套扎其它部位。（3）注射术。对套扎的组织注射1∶1芍倍混合液2～3 ml，以防止橡皮圈滑脱[1]。

轻度直肠前突患者手术步骤：置入肛门镜，检查直肠前突的高低及范围情况。（1）芍倍注射术。注射针使用五官科常用的五号细长针头；注射液体选用1∶1芍倍混合液（芍倍注射液、生理盐水与利多卡因混合液按比例配置）。直肠黏膜下柱状注射术：在11、1点位齿状线上2 cm进针，沿直肠黏膜下层平推至全部针头进入，注射药液，共约8 ml。（2）自动套扎术。置入肛门镜，在齿状线上1 cm处选择3个平面（之间约1.5 cm），在每个平面的10、12、2处准备实行套扎，具体套扎方法同上。（3）注射术。对套扎组织注射1∶1芍倍混合液2～3 ml，以防止橡皮圈滑脱。

根据套扎术后肛管提拉效果及混合痔分布情况，选择性使用超声刀对混合痔行外剥内扎术。术后放入肛管1～2枚双氯芬酸钠栓，凡士林纱布引流，包扎固定，手术结束[1]。

术后患者平卧8～12 h，流质饮食3 d，禁食辛辣刺激性食物；术后服用中药方剂便秘合剂（蜜黄芪30 g、生白术40 g、莱菔子20 g、槟榔15 g、木香12 g、香附12 g、川芎12 g、苦杏仁20 g、肉苁蓉15 g、当归15 g、甘草6 g），水煎服，2次/d；预防应用抗生素5 d。便后用医院自制剂外洗1号清洗坐浴，再用壳聚糖凝胶（沈阳博大精益生物制药有限公司）换药至创面愈合。套扎橡胶圈7～10 d可自行脱落，最迟15 d，无迟发出血现象。

1.3 疗效判定标准

疗效判定标准参照中华人民共和国中医药行业标准的《中医肛肠科病症诊断疗效标准》，治愈：症状消失，排粪造影正常；好转：症状及排粪造影有改善；未愈：症状及排粪造影无改善。治疗有效率=（治愈例数+好转例数）/总例數×100%。

2 结果

2.1 治疗效果

所选直肠黏膜脱垂35例患者中，治愈19例，好转16例，无效0例，治疗有效率为100%；轻度直肠前突25例患者中，治愈14例，好转10例，无效1例，治疗有效率为96%，说明EPH联合中医治疗手段治疗直肠黏膜脱垂及轻度直肠前突均有效，见表1。

2.2 住院时间、恢复正常时间及治疗费用

所选患者中，住院时间为（4.7±2.1）d，恢复正常生活时间为（5.0±1.6）d，治疗费用为（7532.0±231.8）元，既往PPH手术费用基本在10 000元以上，EPH治疗费用要低于PPH。

3 讨论

出口梗阻性便秘（outlet obstruction constipation，OOC）是由于肛管和直肠的功能异常导致的便秘，占慢性便秘的60%左右。临床上包括：（1）直肠前突；（2）直肠内脱垂；（3）盆底失弛缓综合征；（4）内括约肌失弛缓症；（5）会阴下降综合征；（6）盆底疝；（7）孤立性直肠溃疡综合征，以前两种最为常见。

直肠黏膜内脱垂（internal rectal prolapsed，IRP）又称直肠内套叠，是指在排便过程中近侧直肠黏膜层折入远侧肠腔或肛管，不超出肛门外缘，并在粪块排除后持续存在，同时伴有排便障碍。临床表现为直肠排空困难，排便不尽或阻塞感，用力越大，阻塞感越强；肛门镜下见直肠下段黏膜松弛及黏膜堆积；排粪造影检查可见黏膜堆积于肛管上缘呈漏斗状[2]；结肠传输试验提示出口传导缓慢。本病多见于女性、经产妇、老年人。

直肠前突（rectocele，RC）系指患者排便时，由于直肠阴道隔松弛，直肠腔中高压的作用方向改变，压力不向肛门口，反向引导形成囊袋状，导致粪便陷入其内不能排出而致排便困难[3]。临床表现为排便困难，肛门会阴下坠感，轻者只表现粪便排出不畅，排便不尽，少数严重患者需要在肛周、阴道内加压协助排便。肛门指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区[4]。排粪造影检查为诊断直肠前突的主要方法，可见钡剂通过困难，前突形成囊袋状、鹅头状；结肠传输实验提示出口传导缓慢。本病多见于女性、经产妇、老年人。

直肠黏膜内脱垂和直肠前突经6个月以上正规非手术治疗无效，排除慢传输型便秘及心理疾患，可考虑手术治疗。传统手术，前者多采用直肠黏膜纵行缝叠术，后者多采用经直肠或阴道修补术，创伤较大，恢复慢，且存在复发性。近几年痔上黏膜环切术（PPH）的广泛应用，对于直肠黏膜内脱垂及直肠前突起到较好治疗效果，解决了创面大、恢复慢等传统手术产生的问题，但同时也存在吻合口狭窄、感染，金属钉残留等并发症，且费用较高，不适合患者普遍适用。从而自动套扎术以其独特的优势渐露头角[5]。

自1954年国外学者Blaisdell首次使用胶圈套扎法治疗痔取得良好疗效以来，套扎器械从最初的手术钳套扎发展到自动套扎器套扎，套扎法也经过多年的发展演变，逐渐从自动痔套扎术（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）发展成痔上黏膜环形错位套扎吻合术（the eastern rubber band ligation and coincide of dislocation for prolapse and hemorrho，EPH）。RPH、EPH的原理都是通过套扎器将松弛的粘膜及粘膜下层组织套入的橡胶圈内，利用橡胶圈的紧缩力阻断组织血运，使其缺血、坏死、脱落及愈合，黏膜皱缩后使松弛组织上提，恢复到生理位置，起到“悬吊”的作用；局部无菌炎症反应使粘膜及粘膜下层与肌层粘连，起到“固定”的作用。

RPH、EPH的区别在于传统的RPH是倒三角即在痔核上方直肠黏膜呈倒三角的地方套扎直肠黏膜，其悬吊、断流效果比较的力度不够，所以，针对RPH的不足，肛肠科专家们通过积极创新，弥补缺陷，设计痔上黏膜环形错位套扎吻合术（The East Rubber bandligation and coincide of dislocation for Prolapse and Hemorrhoid 简称E-PPH。施行痔上黏膜组织一周多个平面的错位套扎，一周错位套扎后，使套扎的组织坏死脱落，愈合形成环形疤痕，尤如 PPH 环切术后产生的悬吊功能；点状套扎，使疤痕不形成连接，又避免了 PPH 环切术可能发生的直肠狭窄；其次，手术保留了肛垫组织，同时也避免了金属钉残留的副作用。EPH即有PPH的作用，并且可有效避免PPH的副作用，所以又称东方PPH[6]。

硬化剂注射术，芍倍注射液（和力达药业有限责任公司）是中药复方制剂。该药是提取中药乌梅、五倍子和赤芍的有效成分枸橼酸、没食子酸和芍药甙组成的复方制剂，是中药制剂的一大发展和创新。芍倍注射液是根据中医“酸可收敛，涩可固脱”理论，其中中药乌梅、五倍子和赤芍是有效成分。乌梅、五倍子和赤芍，三者均有致炎性，能产生无菌性炎症使组织发生纤维化。套扎前先行芍倍注射液。直肠黏膜下层，产生无菌性炎症，脱垂的的黏膜与相应肌层粘连，起到“悬吊”的作用。 术后同时配合使用外洗1号和壳聚糖凝胶等熏洗、换药，便秘合剂口服。医院自制剂外洗1号由大黄、蛇床子、金银花、红花等组成，共奏清热利湿、活血消肿、燥湿止痒之功，常用于肛肠疾病术后。壳聚糖凝胶由是以壳聚糖为主要成分，配以卡波姆、甘油、纯净水等组成的非抗生素型抗菌凝胶，具有抑菌消炎，止血止痛，保持创面湿润，减少组织渗出的功效。因出口梗阻性便秘多发生在老年人，老年人气血津液不足，肠失温润，推动无力，属于中医“虚秘”的范畴。便秘合剂由蜜黄芪、生白术、莱菔子、槟榔、木香、香附、苦杏仁、肉苁蓉、当归、川芎、甘草等组成。蜜黄芪补气升举阳气，为君药；生白术益气健脾、温运脾阳、升清降浊；莱菔子、木香、槟榔、香附顺气化滞；当归、苦杏仁、肉苁蓉、川芎温阳补血、润肠通便；全方共奏益气温阳，润肠通便之功。阴虚为主，则加生地、麦冬、玄参、女贞子；阳虚可加制附子、山茱萸、巴戟天；气虚可加大黄芪用量，补以党参。

痔上黏膜环形错位套扎吻合术（the eastern rubber band ligation and coincide of dislocation for prolapse and hemorrho，EPH）联合中医治疗手段治疗轻度直肠前突、直肠黏膜内脱垂引起出口梗阻性便秘，减轻了患者长期排便困难的痛苦，改变了传统手术的创伤，降低治疗费用，值得临床推广。

参考文献

[1]朱智宇. RPH联合中医治疗痔病60例疗效观察[J].光明中医，2016，14（3）：198-199.

[2]张永生，郝建.结扎加注射法治疗直肠前突的临床疗效[J].职业卫生与病伤，2014，29（4）：260-261.

[3]解伟华，石健，王建民.痔手术治疗研究进展[J].中医药临床杂志，2011，23（11）：3529-3530.

[4]王琴，何峰，符中柱.出口梗阻型便秘的外科治疗思路[J].世界中医杂志，2012，7（1）：77-80.

[5]梁文龙，张炎.自动痔疮套扎术（RPH）治疗轻中度痔疮疗效观察（附153例报告）[J].结直腸肛门外科，2008，14（6）：397-399.

[6]陈少明.痔上黏膜环形错位套扎术与环切钉合术的200例对照研究[C]//中医肛肠理论与实践-中华中医药学会肛肠分会成立三十周年纪念大会暨二零一零年中医肛肠学术交流大会论文汇编[A].2012：36-40.

（收稿日期：2016-12-10）

①福建中医药大学附属南平人民医院 福建 南平 353000