关节镜下后内侧双入路关节囊单向活瓣切除术治疗儿童腘窝囊肿

韦积华+罗群强+陈戟霞+班华登��

【摘要】目的探讨关节镜下经后内侧双入路治疗儿童腘窝囊肿的方法及临床疗效。

方法2014年6月至2016年2月，采用关节镜下经后内侧双入路治疗儿童腘窝囊肿18例。男15例，女3例；年龄6～11岁，平均8.5岁。腘窝囊肿均为单侧且均不伴关节内损伤的单纯性腘窝囊肿，其中左膝14例，右膝4例，术前均行MRI检查，了解有无关节内损伤及腘窝囊肿是否与膝关节腔相通。术中多数患者仅行膝关节后内侧双入路，单纯切除关节后方关节通向腘窝囊肿的单向活瓣结构，并根据Rauschning和Lindgren评价方法评定手术效果。

结果术中未出现重要血管和神经损伤，术后无伤口感染及下肢深静脉血栓形成等并发症，术后随访未发现隐神经、大隐静脉或假性囊肿形成等并发症。随访时间8～24个月，平均12.5个月， Rauschning和Lindgren评分明显低于术前水平（P=0.015<0.05）。术后未出现复发病例。

结论单纯关节镜下经后内侧双入路关节囊活瓣切除术治疗儿童腘窝囊肿，具有微创、恢复快、复发率低、并发症发生率低等优点。

【关键词】关节镜检查；膝关节；腘窝囊肿

中图分类号：R684文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.015

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the methods and effects of arthroscopic posteromedial approach of double joint capsule oneway flap resection in the treatment of popliteal cyst in children.

Methods18 patients diagnosed with popliteal cyst were treated with arthroscopic posteromedial approach of double joint capsule oneway flap resection from June，2014 to February，2016.There were 15 males and 3 females，aged from 6 to 11 years，with an average age of 8.5 years.All popliteal cysts were unilateral and simple popliteal cysts without intraarticular injury，with 14 cases in left knees and 4 cases in right knees.MR examination was performed before surgery to understand whether there was intraarticular injury and whether popliteal cyst in the joint was connected with the knee joint cavity.Most of the patients only underwent intraoperative double knee posteromedial approach，and simple resection oneway valve structure to the joint posterior articular popliteal cyst was applied.In addition，the effects of operation were evaluated according to Rauschning and Lindgren evaluation methods.

ResultsThere were no significant vascular and nerve injury during operation，no complications such as wound infection and deep venous thrombosis.No complications such as saphenous nerve，saphenous vein or pseudocyst were found during postoperative followup.The followup time ranged from 8 to 24 months（mean，12.5 months），Rauschning and Lindgren scores were significantly lower than those before operation（P=0.015<0.05）.No recurrence occurred after operation.

ConclusionSimple arthroscopic posteromedial approach of double joint capsule oneway flap resection in the treatment of popliteal cyst in children has the advantages of minimal invasion，quick recovery，low recurrence rate and low complication rate.

【Key words】arthroscopy；knee joint；popliteal cyst

腘窩囊肿又叫Baker囊肿，是骨科常见疾病，分为原发性与继发性，成人腘窝囊肿多为继发性，往往伴有半月板损伤、关节退变、骨关节炎等关节内病变。由于成人腘窝囊肿往往需要对关节进行探查并处理关节内病变，所以往往采取前后入路进行腘窝囊肿的治疗。儿童腘窝囊肿的发病原因和成人有所不同，大多数是一种原发性疾病，较少合并有关节内损伤[1]，所以在采用关节镜技术治疗儿童腘窝囊肿时，其手术方式也有所区别。2014年6月至2016年2月，我们采用关节镜下经后内侧双入路治疗儿童腘窝囊肿18例，获得良好的疗效，现汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组病例18例，男15例，女3例；年龄6～11岁，平均8.5岁。其中左膝14例，右膝4例，病程3～25个月。术前均行MRI检查，了解有无关节内损伤及腘窝囊肿是否与膝关节腔相通。纳入标准：不伴关节内损伤的单纯性儿童腘窝囊肿。排除标准：（1）既往有腘窝囊肿开放性手术病史的患者；（2）关节内有可疑滑膜病变的患者。按 Rauschning和Lindgren腘窝囊肿评价方法，0级：无肿胀和疼痛，无活动受限；Ⅰ级：轻度肿胀和（或）在剧烈活动后在腘窝处有紧张感，轻度活动受限；Ⅱ 级：正常活动后肿胀和疼痛，活动受限 <20°；Ⅲ 级：休息时也可出现肿胀和疼痛，活动受限>20°。术前Ⅲ 级为 0 例，Ⅱ级 4 例，Ⅰ级 6 例，0级8例。

1.2手术方法

患者取平卧位，采用全身或硬膜外麻醉。手术在止血带下进行。向关节腔注入生理盐水50 ml，建立后内侧关节镜通道，观察囊肿活瓣开口。在腓肠肌内侧头后内侧方向与半膜肌之间通常可以观察到后关节囊反折并下移，大部分的囊肿开口都位于此处（图1A）。在观察入路略后方约1 cm处，用腰穿针穿刺定位刨刀的位置，然后建立切除入路通道。先用探针探查囊肿活瓣的开口，助手通过压迫腘窝囊肿处可见油滴状囊液自活瓣处漂出，确定活瓣的开口后用低速刨刀彻底切除活瓣结构。切除活瓣结构扩大开口后即可见到囊内壁有脂肪颗粒组织黏附在囊壁上（图1B）。进一步探查囊肿内壁，如发现在囊肿内存在纤维分隔形成多房性囊肿，需对囊肿内壁纤维分隔进行切除。记录患者术前、术后末次随访的Rauschning和Lindgren评分。

1.3术后处理

术后腘窝弹力绷带加压包扎，患侧肢体棉花腿加压包扎24小时，术后第1天即可下床活动。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，等级分组资料比较采用成组设计两样本比较的秩和检验（Wilcoxon两样本比较法），检验水准：α=0.05。

2结果

术后复查膝关节MRI与术前对比见活瓣结构已被切除，囊肿消失（见图1C、图1D）。所有患者术后6周、6个月、12个月及此后每年门诊随访1次。随访时间8～24个月，平均12.5个月。随访时采用Rauschning和Lindgren评分对患者腘窝囊肿治疗效果进行评估。术中未出现重要血管和神經损伤，术后无伤口感染及下肢深静脉血栓形成等并发症，术后随访未发现隐神经、大隐静脉或假性囊肿形成等并发症。按Rauschning和Lindgren评分，术前术后评分比较差异有统计学意义（P<0.05），术后评分等级明显优于术前。见表1。

3讨论

3.1单向瓣膜机制

儿童腘窝囊肿的病因及发病机制目前仍然不清楚，笔者在行成人腘窝囊肿关节镜下切除时发现，部分患者并未发现关节内明显病变及关节积液，推测二者之间的发病机制有相似之处。行膝关节MRI检查也显示，关节液在腓肠肌半膜肌滑囊与膝关节囊互通的两个腔隙之间运动，并且只允许关节液单方向流向滑囊，推测在有些互通缺口存在着类瓣膜机制。测量腘窝囊肿内压和关节内压发现，所有患者囊肿内压高于关节内压，液体积聚在囊肿内，尽管内压高，但并不流走，表明存在单向瓣膜机制[2]。发病原因：（1）位于后内侧关节囊的关节腔和滑囊之间的单向液体流动活瓣结构开放。（2）各种原因导致关节液持续过量生成。在屈膝的过程中，后方关节囊是一个逐渐松弛的过程，膝关节腔容积逐渐减小，压力增大，关节液通过后方关节囊的活瓣结构单向流动进入滑囊中而无法流出，导致关节液蓄积于腘窝后方的疏松组织内形成囊肿[3]。

3.2关节镜下腘窝囊肿切除术

随着关节镜技术的发展，传统的开放性手术已逐渐被摒弃。关节镜下手术的术式有多种，主要有：（1）关节腔外关节镜下囊肿切除术：俯卧位在关节镜监视下用钝性剥离器将囊肿壁从周围软组织剥离后切除。这种完全关节外操作的手术方法，并不处理关节内病变，且不切除关节囊内的单向流通结构， 将导致术后复发率高达50%。（2）关节镜下缝合关节囊与 GSB（GSB：gastrocnemiussemimembranosus bursa，半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊）连接口术：Vittorio C等[4]介绍了一种全关节镜下内缝合治疗有症状的贝克囊肿方法：首先在关节镜下处理关节内病变，然后进入关节后侧室缝合关节囊与GSB连接口。采用这种术式的患者术后2年，有9%患者囊肿持续存在[5]，并且这种术式操作较复杂，技术要求较高，手术时间长。（3）关节镜下切除囊肿的活瓣结构：Sansone和De Ponti在1999年首先报道了采用关节镜手术处理关节内病变的同时切除囊肿活瓣结构。其手术依据是切除腘窝囊肿在后内侧关节囊上开口的活瓣结构，使单向通道（由关节腔流向囊肿）变为能够在囊肿与关节腔之间自由流动的双向通道，并且消除了腘窝囊肿产生和持续增大的病理基础。该术式操作简单、手术时间短，并且安全有效，治愈率83.3%，复发率仅为2.2%[6]。

3.3对儿童腘窝囊肿采用单纯的后内侧双入路的依据

目前对于儿童腘窝囊肿是否需要治疗仍存在争议。VanRhijn[7]对无症状行保守治疗的儿童腘窝囊肿患者进行平均7年（5～10年）的随访，发现大部分可自行消失或萎缩。但随着关节镜技术的发展，有学者主张对于有症状的儿童腘窝囊肿患者进行关节镜下微创手术治疗[8]。我们这一组患者，均有症状，因保持治疗时间长，对患者的运动及患儿家长心理均可能产生影响，故对于有强烈手术愿望的患儿，我们仍主张手术治疗。由于儿童腘窝囊肿大多数是一种原发性疾病，其病因仍然不清楚，与成人继发性腘窝囊肿的不同之处是受累膝关节内并无病变，Rupp等[9]认为后内侧关节囊发育的薄弱可能是致病主要原因。De Maeseneer等[1]对393例儿童进行腘窝囊肿MRI流行病学调查，发现其发病率为6.3%，所有患者均未发现有包括交叉韧带、半月板或软骨损伤等关节内损伤的情况，16%的检查者显示有关节积液，但与腘窝囊肿的发生无显著相关性。这表明对儿童腘窝囊肿的处理和成人的不同，一般不必常规探查及处理关节内的病变，所以仅行后内侧双入路切口即可完成操作，从而减少对关节内结构的骚扰和损伤，利于术后的康复。

3.4采用后内侧双入路的优点

对于成人腘窝囊肿不少学者采用的是前外侧入路和后内侧入路，前外侧入路作为观察入路需要经过狭窄的髁间窝，髁间窝有前后交叉韧带、脂肪及滑膜组织的阻挡，特别是有髁间窝狭窄的患者采用此入路较为困难，并且入口距离目标位置较远，无法观察到囊肿的底部，特别是巨大的囊肿。本组病例系儿童患者，髁间窝较小，故采用该入路作为观察入路，不可避免对髁间窝结构的损伤及骚扰。腘窝囊肿主要位于后内侧，距离操作入口较近，操作简便。胡通洲等[10]也认为采用后内侧入路同时作为观察入路和操作入路可以任意调整镜头方向，视野更为开阔，能够处理到囊肿底部，减少复发概率。后内侧入路远离腘窝后神经血管，降低手术风险；对体位要求低，常规平卧位即可完成操作，操作简便易行；无须从囊肿后方建立关节镜入路，降低神经血管损伤风险，且从内侧更容易辨认囊肿瓣膜开口。

3.5采用后内侧双入路的缺点及操作要点

由于观察入路与操作入路均在内侧，二者相距较近，器械相互影响是其最大缺点，但通过准确的定位即可避免。首先，以50 ml生理盐水充盈关节囊，用腰穿针穿刺在关节线平面从股内后髁“滑入”后关节囊，针头的方向朝前，拔除针芯见有液体流出表示确认进入后关节囊后扩大切口建立观察入路；接着寻找到单向活瓣的开口位置后，在监视下以腰穿针定位，再观察入路偏后方，建立刨刀的工作通道，并且确保二者之间有1.0 cm的距离，防止其“打架”。使用低速（2000 r/min）双向刨削器，避免吸入过多软组织，降低损伤腘后血管的风险。术前发现囊肿已形成纤维分隔者，在切除纤维分隔后可在镜下看到脂肪颗粒组织漂浮于囊壁周围，此时可小心地刨除这些漂浮的脂肪颗粒，遇到结构紧密的组织即停止刨削，因为囊肿后方的脂肪组织内包裹了神经管鞘，避免神经血管损伤。

3.6采用后内侧双入路的主要并发症

后内侧入路的主要并发症是隐神经、大隐静脉或腘血管损伤，股骨内髁软骨损伤等。此外手术时间长者可能出现小腿后方软组织水肿、下肢深静脉血栓形成。

综上所述，单纯关节镜下经后内侧双入路关节囊活瓣切除术治疗儿童腘窝囊肿，具有微创、恢复快、复发率低、并发症发生率低等优点。

参考文献

[1]De Maeseneer M，Debaere C，Desprechins B，et al.Popliteal cysts in children：prevalence，appearance and associated findings at MR imaging[J].Pediatr Radiol，1999，29（8）：605609.

[2]Labropoulos N，Shifrin DA，Paxinos O.New insights into the development of popliteal cysts[J].Br J Surg，2004，91（10）：13131318.

[3]Kim SJ，Kim JH.Arthroscopic repair of chronic capsular defect after popliteal cystectomy[J].Knee，2004，11（4）：331334.

[4]Calvisi V，Lupparelli S，Giuliani P.Arthroscopic allinside suture of symptomatic Bakers cysts：a technical option for surgical treatment in adults[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15（12）：14521460.

[5]Calvisi V，Lupparelli S，Giuliani P.Arthroscopic allinside suture of symptomatic Bakers cysts：a technical option for surgical treatment in adults[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15（12）：145260.

[6]何銳，郭林，杨柳，等.膝关节镜下关节囊单向活瓣切除术治疗腘窝囊肿的临床分析[J].中华外科杂志，2013，51（5）：417420.

[7]Van Rhijn LW，Jansen EJ，Pruijs HE.Longterm followup of conservatively treated popliteal cysts in children[J].J Pediatr Orthop B，2000，9（1）：6264.

[8]王敏，周浩，叶湛，等.腘窝囊肿的关节镜下治疗[J].中华骨科杂志，2013，33（7）：731735.

[9]Rupp S，Seil R，Jochum P，et al.Popliteal cysts in adults. Prevalence，associated intraarticular lesions，and results after arthroscopic treatment[J].Am J Sports Med，2002，30（1）：112115.

[10]胡通洲，王徐灿，潘家平，等.关节镜下经双后内侧入路治疗成人腘窝囊肿[J].临床骨科杂志，2016，19（4）：464465.

（收稿日期：2016-10-04修回日期：2016-03-26）

（编辑：梁明佩）

作者简介：韦积华，男，副主任医师，医学硕士，研究方向：骨关节损伤。Email： 1261290953@qq.com