胆汁细菌药敏和抗菌药物应用调查

齐 明，周陶然

1.同济大学附属同济医院信息处计算机中心，上海 200065 2.同济大学附属同济医院药剂科，上海 200065

胆汁细菌药敏和抗菌药物应用调查

齐 明1，周陶然2

1.同济大学附属同济医院信息处计算机中心，上海 200065 2.同济大学附属同济医院药剂科，上海 200065

目的 调查胆道疾病患者胆汁中的细菌分布、药敏及抗菌药物应用合理性。方法 收集2011年1月—2016年9月间收治的289例患者胆汁标本的细菌培养及药敏试验结果，回顾分析对这些患者应用抗菌药物的合理性。结果 胆汁标本中细菌检出率为44.3%，其中革兰阴性菌占71.9%，革兰阳性菌占28.1%。居前5位的病原菌分别为大肠埃希菌（21.9%）、肺炎克雷伯菌（13.3%）、铜绿假单胞菌（10.1%）、粪肠球菌（9.4%）、阴沟肠杆菌（7.0%）。大肠埃希菌对大部分抗菌药物耐药，耐药率高；粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺、青霉素G耐药率低。用药频数（DDDs）居前5位的抗菌药物依次是是奥硝唑、头孢呋辛、头孢美唑、头孢吡肟、拉氧头孢。结论 抗菌药物应用不完全符合细菌耐药监测结果；临床应重视胆汁微生物检查，参照胆汁培养及药敏试验结果有针对性地选择抗菌药物。

胆汁；细菌耐药；抗菌药物

胆道系统的结石和感染是临床的多发病、常见病，抗菌药物在这些疾病的治疗中起重要作用。近年来由于抗菌药物的大量使用，细菌耐药性不断增加，感染治疗难度加大。为合理使用抗菌药物，选取同济大学附属同济医院普外科2011年1月—2016年9月送检的胆汁标本，对细菌培养、耐药情况及抗菌药物应用进行回顾性分析。

1 对象和方法

1.1 标本

共收集胆汁标本289份，均来自医院普外科手术与经皮肝穿刺胆总管造影（PTC）患者，去除重复的菌株。其中，急性胆道感染123份，占全部标本的42.56%。

1.2 仪器与方法

采用VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定药敏分析仪进行药敏试验，补充抗菌药物纸片扩散法。判断标准参照美国临床实验室标准化委员会标准。质控菌株为大肠杆菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。

2 结果

2.1 细菌分布

从289例胆道感染患者胆汁标本中共分离出病原菌128株，阳性率为44.3%。其中1份培养出3株，11份培养出2株（混合感染）。在这些病原菌中，革兰阴性杆菌92株（71.9%），革兰阳性球菌36株（28.1%）。常见的病原菌主要为大肠埃希菌28株（21.9%），肺炎克雷伯菌17株（13.3%），铜绿假单胞菌13株（10.1%），粪肠球菌12株（9.4%），阴沟肠杆菌9株（7%），见表1。

表1 胆汁培养病原菌分布Tab.1 Pathogenic bacteria in bile

2.2 药敏试验结果

药敏试验显示，大肠埃希菌对氨苄西林、头孢呋辛的耐药超过80%；对头孢唑啉、左氧氟沙星超过70%；对环丙沙星、头孢曲松、复方磺胺甲噁唑、氨曲南、氨苄西林舒巴坦超过或接近60%。粪肠球菌对克林霉素的耐药达到100%，对红霉素耐药也达44.4%，见表2。

表2 主要菌对抗菌药物的耐药情况Tab.2 Drug-resistance of major bacteria

2.3 抗菌药物应用情况

在送检患者应用的34种抗菌药物中，用量用药频数（DDDs）前10位是奥硝唑、头孢呋辛、头孢美唑、头孢吡肟、拉氧头孢、头孢硫脒、甲硝唑、氨曲南、头孢曲松、左氧氟沙星，见表3。

表3 抗菌药物用量（DDDs前20位）Tab.3 Consumption of antibacterials（Top 20 DDDs）

3 讨论

本组患者胆汁细菌培养阳性率为44.3%，与熊慧芳等[1]报道的46.06%和齐弋枢等[2]报道的42.2%相近。本研究中，革兰阴性菌占71.9%，与陆屏[3]的报道相似。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌、屎肠球菌。名列前6位，与赵万春[4]和我国Mohnarin细菌耐药监测网[5]报道的数据相仿。提示，胆道感染的经验性治疗应考虑针对以上细菌。

药敏结果显示，常用的头孢菌素类中，除头孢吡肟外，大肠埃希菌对头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶的耐药率均在40%以上，且对头孢吡肟的耐药率也接近40%，提示经验性治疗已不适宜首选。对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药率较低的碳青霉烯类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、头霉素类适合于经验性治疗，也符合指南推荐[6-7]。在抗菌药物的用量排名中，以上药物仅头孢美唑（头霉素类）进入前10位，头孢西丁（头霉素类）、头孢米诺（头霉素类）、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南进入前20位；而耐药率较高的头孢呋辛、头孢吡肟、头孢硫脒、头孢曲松、氨曲南进入了前10位。与药敏结果提示的用药选择不相符。

此次调查中未检出厌氧菌。根据一些研究，厌氧菌（主要是脆弱拟杆菌）的检出比例大约在5%～10%[8-9]。经验治疗也应考虑[6-7]。奥硝唑用量排名第一，说明临床医师非常注重抗厌氧菌治疗。但也反映出临床医师不了解头霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类也有良好的抗脆弱拟杆菌作用[10]，在应用这些抗生素时通常不需要联用硝基咪唑类。

经验性治疗总是在获得病原学检查报告前实施，故常存在与检验报告结果不符的情况。同时，从前10位的药物使用情况看，有一部分病情较轻患者的药物选择参考了《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》中有关手术预防感染的建议。胆囊炎手术作为Ⅱ类切口（清洁-污染切口）手术，治疗和预防性用药的界限往往比较模糊，需要根据具体情况作出判断，无法用单一的标准衡量。

[1] 熊慧芳，李国华，周小江，等.102例胆汁培养的细菌谱及耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（15）：3289-3291.

[2] 齐弋枢，王淼.472份胆汁标本需氧菌培养及药敏分析[J].中国实验诊断学，2016，20（6）：993-994.

[3] 陆屏，蔡叶樨，杨丹蓉.128例胆道疾病患者胆汁细菌培养及药敏分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（11）：1442-1443.

[4] 赵万春.胆汁培养的菌种分布及耐药性调查[J].临床血液学杂志，2012，5（8）：500-501.

[5] 周春妹，胡必杰，吕媛.Mohnarin 2009年度报告：胆汁培养病原菌的构成及耐药性监测[J].中国临床药理学杂志，2011，27（7）：490-494.

[6] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）[J].中华消化外科杂志，2011，10（1）：9-13.

[7] Ansaloni L，Pisano M，Coccolini F，et al.2016 WSES guidelines on Acute Calculous Cholecystitis[J].World J Emerg Surg，2016，11（25）：1-25.

[8] Kaya M，Bestas R，Bacalan F，et al.Microbial profile and antibacterials sensitivity pattern in bile cultures from endoscopic retrograde cholangiography patients[J].World J Gastroenterol，2012，18（27）：3585-3589.

[9] Mukaiya M，Hirata K，Katsuramaki T，et al.Isolated bacteria and susceptibilities to antimicrobial agents in biliary infections [J].Hepatogastroenterology，2005，52（63）：686-690.

[10] 桑福德.热病——桑福德抗微生物治疗指南（44版）[M].范洪伟，译.北京：中国协和医科大学出版社，2014：72-75.

Investigation of antibacterial susceptibility of bacteria in bile and usage of antibacterials

QI Ming1，ZHOU Taoran2
1.Department of Information Techonolgy，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China 2.Department of Pharmacology，Tongji Hospital，Tongji University，Shanghai 200065，China

Objective To investigate the distribution and antibacterial susceptibility of bacteria in bile and the rational antibacterial use in patients with biliary tract diseases.Methods Data of biliary bacterial cultivation and drug-sensitivity tests of bile samples were collected from 289 patients in the department of general surgery of Tongi Hospital from January 2011 to September 2016.Their consumption of antibacterials were analyzed retrospectively. Results The positive bacteria rate of the samples was 44.3%.Gram-negative bacteria accounted for 71.9%and gram-positive bacteria accounted for 28.1%.The top five pathogens were Escherichia coli（21.9%），Klebsiella pneumoniae（13.3%），Pseudomonas aeruginosa（10.1%），Enterococcus faecalis（9.4%），and Enterobacter cloacae（7.0%）.Escherichia coli had a high rate of resistance.Enterococcus faecalis had a low rate of resistance to vancomycin，linezolid，and penicillin G.The top five antibacterials sorted by DDDs were ornidazole，cefuroxime，cefmetazole，cefepime，and latamoxef.Conclusion The antibacterial selection is not fully justified by the results of bacterial cultivation and drug-sensitivity tests.Doctors should attach importance to microbiological examination of bile and use antibacterials according to the results of bacterial cultivation and drug-sensitivity tests.

Bile；Antibacterial susceptibility；Antibacterials

R453

A

2095-378X（2017）01-0005-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.002

2017-02-13）

齐 明（1961—），女，高级工程师，从事医院计算机应用工作

周陶然，电子信箱：torran1204@163.com