右美托咪定在不停跳冠状动脉旁路移植术后低氧血症中的应用

王 飞，黄海涛，沈 亮，仲崇俊，陆晨希

南通大学第二附属医院胸心外科，南通 226001

右美托咪定在不停跳冠状动脉旁路移植术后低氧血症中的应用

王 飞，黄海涛，沈 亮，仲崇俊，陆晨希

南通大学第二附属医院胸心外科，南通 226001

目的 研究右美托咪定在不停跳冠状动脉旁路移植术（CABG）后低氧血症中的临床应用。方法 43例不停跳CABG后出现低氧血症的患者随机分成对照组（22例）和实验组（21例），对照组采用常规治疗，实验组在常规治疗的基础上加上右美托咪定治疗。分别记录治疗前，治疗后30 min、6 h的患者氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）；观察ICU滞留时间及再次气管插管率。采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。结果 治疗前两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后30 min、6 h，实验组的血氧饱和度（SaO2）和PaO2高于对照组，两组的SaO2、HR、PaO2、差异有统计学差异（P＜0.05），实验组再次插管数低于对照组（P＜0.05），ICU滞留时间低于对照组（P＜0.05）。结论 右美托咪定可改善患者术后低氧血症，减少再次插管的概率，并可缩短ICU滞留时间。

右美托咪定；冠脉动脉旁路移植术；低氧血症

低氧血症是不停跳冠状动脉旁路移植术（CABG）后的一个严重并发症，可导致术后恢复延迟、住院时间延长、医疗费用增加，影响手术后患者的存活及预后，是影响患者术后恢复的关键因素之一[1]。CABG术后低氧血症通常采取无创呼吸机辅助，甚至二次气管插管，并予控制肺水肿、改善心功能、扩张支气管、肺部体疗等治疗方案[2]。低氧血症患者常常合并烦躁、不能耐受无创正压通气的不适，甚至人机对抗，导致氧耗增加，加重缺氧。右美托咪定为高选择性α2受体激动剂，具有镇静抑制交感神经兴奋作用，可以缓解患者焦虑烦躁[3]。本研究通过随机对照试验，研究其是否能改善CABG术后低氧血症的氧合，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月—2014年12月在南通大学第二附属医院进行不停跳CABG手术后拔除气管插管后出现低氧血症的患者43例（术前超声心动图排除大面积心肌梗死及室壁瘤者，既往无胸部手术史及肺部慢性疾病史，术前均行胸部CT排除肺部疾病，心功能2级以上），男性29例，女性14例，年龄42～78岁，平均（66.3±5.9）岁。既往有原发性高血压史者31例，有糖尿病病史者18例，吸烟者24例。手术均采用全麻下行不停跳CABG手术；术后1 h内拍摄胸片排除气胸及胸腔积液；术后无心肌梗死，患者术后循环稳定、神志清醒后拔除气管插管；术后给予舒适体位吸氧，扩冠脉及抗血小板聚集，稳定斑块，预防性抗感染，化痰补液支持治疗。

1.2 治疗方法

患者术后6～24 h停镇静后清醒、自主呼吸良好、血流动力学稳定、PaO2/FiO2≥150，无CO2蓄积、PEEP＜4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、潮气量（TV）＞8 mL/kg、无二次开胸指征，可予拔除气管。拔管后出现胸闷憋气、气促、心率加快、烦躁不安等临床表现，伴低氧血症（PaO2/FiO2≤150），一经诊断给予无创呼吸机（bipap）辅助，选择S/T模式，吸氧浓度4～10 L/min，吸气压（IPAP）12～16 cm H2O，呼气压（EPAP）3～6 cm H2O，并予半卧位、化痰、预防性抗感染、扩冠脉、抗血小板聚集、降低心肌代谢、稳定斑块、维持循环控稳定、控制水分等治疗，适当拍背、咳嗽、咳痰。呼吸机辅助过程中允许患者暂停呼吸机进行咳嗽、咳痰、雾化、进食、进水及沟通等。实验组在上述治疗的基础上，予右美托咪定负荷剂量0.5～1.0 μg/kg，10 min后以0.4 μg·kg-1·h-1维持，根治患者根据血气分析结果及末梢血氧饱和度调整吸氧浓度及辅助条件，保证氧分压大于60 mmHg。

1.3 临床与检测指标

观察治疗前、后患者的临床表现，并记录心率、呼吸频率、血压等指标，检测治疗前、后患者血气分析中的氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压，并观察使用过程中患者对呼吸机的耐受性，记录ICU停留时间及再次气管插管人次等其他不良事件。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

对照组和治疗组在一般资料上差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 临床指标

与对照组相比，治疗组接受右美托咪定治疗前，临床指标（HR、RR、SBP、SpO2、PaCO2）差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组接受右美托咪定治疗30 min、6 h时的HR、RR、SpO2、PaO2均显著改善（P＜0.05），但PaCO2无显著变化（表2）。

表1 两组一般资料对比Tab.1 Comparison of general data in two groups

2.3 不良反应

实验组ICU停留时间为（26.7±8.5）h，显著低于对照组的（45.2±9.2）h（P＜0.05）。对照组中3例持续低氧血症伴咳痰无力及精神症状给予再次气管插管，实验组中无再次气管插管（表3）。治疗组中，7例患者在使用右美托咪定负荷量时出现一过性低血压（SBP＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），予纠正低血容量并予多巴胺或去甲肾小剂量升压治疗后，血压上升。1例患者负荷量使用后出现心率明显减慢，较前心率明显下降达20%以上，予减慢右美托咪定的输注速度后，心率有所上升。无其他恶性心律失常或严重低血压等不良反应。

表2 两组患者临床指标的对比Tab.2 Comparison of clinical data in two groups

表3 两组患者再次气管插管人次与ICU滞留时间Tab.3 Comparison of incidence of endotracheal re-intubation and duration of ICU stay

3 讨论

不停跳术后低氧血症发生机制目前尚不十分明确，目前主要观点认为与术后肺不张、肺间质水肿以及术后心功能不全密切相关[4]。临床上可出现严重的低氧血症，使心率加快、血压升高、氧耗增加，甚至诱发心律失常，心功能进一步下降，从而形成恶性循环[5]。临床上一旦出现低氧血症，需积极纠正，通过吸氧、控制水分，输白蛋白减轻肺水肿，并加强咳嗽、咳痰等治疗，并使用bipap呼吸机增加氧分压和肺泡内压力，促进不张的肺泡复张，减少肺泡内渗出，减轻肺间质水肿，降低左心负荷[6]，故bipap呼吸机已常规用于CABG术后低氧血症。但是低氧血症患者因缺氧以及不能耐受无创呼吸机的不适感，出现焦虑甚至烦躁的概率明显增高，导致患者代谢增高，氧耗及氧需增加，加重缺氧，若不及时处理易形成恶性循环。故适度的镇静能够有效减少无创呼吸机的不适，消除紧张焦虑，减轻应激反应，改善睡眠，增加患者对无创呼吸机的耐受性。右美托咪定是一种非阿片类、非苯二氮类的新型、高选择性α2-受体激动剂，可以通过作用于脑干蓝斑核内α2A受体发挥镇静和抗焦虑作用，且对呼吸中枢无抑制作用。同时右美托咪定可通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周的α2肾上腺素能受体，降低因围手术导致的交感兴奋而异常增高的心率血压，扩张外周动脉，降低心脏后负荷，改善心功能，减少肺淤血导致的肺水肿，改善肺氧合[7]。通过使用右美托咪定，患者对无创呼吸机耐受性提高，减少躁动，使得患者对bipap呼吸机的依从性提高，无创呼吸机治疗时间延长，治疗效果明显改善。右美托咪定通过激动脊髓后角α2受体，抑制感觉神经递质（如P物质）的释放，并与胆碱能、嘌呤能及五羟色胺疼痛系统相互作用，从而减轻疼痛引起不愉快的感情成分，镇静镇痛效果良好[8]，实验组NRS疼痛评分低于对照组。这减少了术后吗啡、咪达唑仑等常规镇痛镇静药物的使用；减少了这些药物带来的嗜睡、呼吸抑制、谵妄等不良反应，减少患者术后精神症状、肺部感染、术后再次插管的并发症，适合CABG术后低氧血症患者使用[9]。

本研究观察到右美托咪定使用后出现低血压及心动过缓的不良反应，是因为右美托咪定高选择性激动位于中枢神经系统及外周的α2肾上腺素能受体，导致外周血管扩张，部分患者在0.4 μg·kg-1·h-1维持时表现为血压下降，严重者收缩压可低于90 mmHg，类似患者可逐渐减少维持剂量（0.2～0.3 μg·kg-1·h-1），适当增加补液和/或使用小剂量去甲肾上腺素或多巴胺纠正血压的下降，维持合适的血压。对于有窦房结功能不全或严重传导阻滞等的患者，则建议谨慎使用，若出现窦性心动过缓，可予阿托品或异丙肾上腺素及时纠正。

综上所述，右美托咪定在不停跳CABG术后低氧血症中有改善术后氧合的作用，尤其是拔管后出现低氧血症的患者。

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Application of dexmedetomidine in postoperative hypoxemia after off-pump coronary artery bypass graft

WANG Fei，HUANG Haitao，SHEN Liang，ZHONG Chongjun，LU Chenxi
Department of Cardiothoracic Surgery，The Second Affiliated Hospital，Nantong University，Nantong 226001，China

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine in postoperative hypoxemia after off-pump coronary artery bypass graft（CABG）.Methods Forty-three patients with hypoxemia after off-pump CABG surgery were randomly divided into two groups，a control group（n=22）and an experimental group（n=21）.Patients in both groups accepted routine treatment.The experimental group was given dexmedetomidine additionally.Oxygen saturation（SpO2），heart rate（HR），blood pressure（BP），respiratory rate（RR），partial pressure of carbon dioxide（PaCO2），and partial pressure of oxygen（PaO2）were recorded pre-treatment as well as 30 min and 6 h after treatment.Duration of ICU stay and endotracheal re-intubation rate were also observed.The data were analyzed by SPSS 19.0 software.Results There were no significant differences of general data between two groups before operation（P＞0.05）.After treatment for 30 min and 6 h，the values of SaO2and PaO2were improved of the experimental group（P＜0.05），while the HR，SBP and RR decreased compared with each index of control group（P＜0.05）.The incidence of endotracheal re-intubation and the duration of ICU stay of the experimental group were lower than those of the control group（P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine treatment could improve postoperative hypoxemia after off-pump CABG，reduce the incidence of endotracheal re-intubation，and shorten the duration of ICU stay.

Dexmedetomidine；Coronary artery bypass grafting；Hypoxemia

R68

A

2095-378X（2017）01-0033-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.011

2016-09-28）

王 飞（1982—）女，硕士，住院医师，从事胸心外科术后监护

陆晨希，电子信箱：cn_luchenxi@126.com